ZAŁĄCZNIK 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Języków warto uczyć się w każdym wieku. Nowoczesne szkolenia językowe dla kadr wielkopolskich przedsiębiorstw Część I dane dotyczące przedsiębiorcy (dane przedsiębiorstwa, która otrzymuje wsparcie w ramach projektu) DANE PODSTAWOWE FIRMY NAZWA FIRMY NIP REGON FORMA PRAWNA POLSKA KLASYFIKACJA DZIAŁALNOŚCI (PKD) (POTWIERDZĄJĄCA KWALIFIKOWALNOŚĆ BRANŻY ZGODNEJ Z ZAŁOŻENIEM PROJEKTU) WIELKOŚĆ PRZEDSIĘBIORSTWA (właściwe podkreślić) Samozatrudnienie (oznacza osobę fizyczną, która prowadzi działalność gospodarczą i nie zatrudnia pracowników) Mikro przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro.) Małe przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro.) Średnie przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników, którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro.) Duże przedsiębiorstwo (przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii czyli takie które: zatrudnia co najmniej 250 pracowników, jego roczny obrót przekracza 50 milionów euro, lub całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów euro. LICZBA OSÓB ZATRUDNIONYCH W PRZEDSIĘBIORSTWIE 1 DANE TELEADRESOWE FIRMY 1 Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie jest określana na podstawie rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest liczby pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w obrębie danego przedsiębiorstwa w ciągu roku, w odniesieniu do którego przeprowadzane jest badanie wielkości przedsiębiorstwa. Osoby zatrudniane na część etatu wliczane są do RJR w odpowiedniej proporcji odnoszącej się do ich wymiaru czasu pracy (np. osoba pracująca przez cały badany rok na pół etatu będzie liczona jako 0,5 RJR). Osoby, które nie przepracowały pełnego roku (tj. bądź zostały zatrudnione, bądź zwolnione w trakcie roku lub też były pracownikami sezonowymi) są wliczane proporcjonalnie do długości zatrudnienia i wymiaru etatu (np. osoba, która przepracowała pół roku na pół etatu będzie stanowić 0,25 RJR). Do liczby RJR wliczani są zarówno pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy zlecenie, o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, jak i właściciele i partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe. Do liczby RJR nie wlicza się osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych i bezpłatnych oraz osób, które nie były zatrudnione w przedsiębiorstwie na podstawie umowy o pracę (stażyści, praktykanci) SuperMemo World, sp. z o.o., 61-371 Poznań, tel. 618736273, email: szkolenia-efs@supermemo.pl Strona 1 z 5
ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ OBSZAR (właściwe podkreślić) KOD POCZTOWY (XX-XXX) wiejski 2 miejski 3 WOJEWÓDZTWO POWIAT TELEFON KONTAKTOWY ADRES E-MAIL OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią Regulaminu Uczestnictwa w projekcie Języków warto uczyć się w każdym wieku. Nowoczesne szkolenia językowe dla kadr wielkopolskich przedsiębiorstw i w pełni akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do postępowania według jego zapisów. Będąc świadomy odpowiedzialności prawnej wynikających z przekazania nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności. /podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu/ 2 Zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko-wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu. 3 Obszar położony w granicach administracyjnych miast. SuperMemo World, sp. z o.o., 61-371 Poznań, tel. 618736273, email: szkolenia-efs@supermemo.pl Strona 2 z 5
Część II dane dotyczące uczestnika/czki (pracowników przedsiębiorstwa, którzy otrzymują wsparcie w ramach projektu) PODSTAWOWE DANE UCZESTNIKA/CZKI IMIĘ NAZWISKO PŁEĆ (właściwe podkreślić) kobieta mężczyzna WIEK W CHWILI PRZYSTĘPOWANIA DO PROJEKTU PESEL WYKSZTAŁCENIE (właściwe podkreślić) podstawowe (wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej) pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) DANE KONTAKTOWE UCZESTNIKA/CZKI (adres zamieszkania) ULICA NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ OBSZAR (właściwe podkreślić) KOD POCZTOWY (XX-XXX) wiejski miejski WOJEWÓDZTWO POWIAT TELEFON STACJONARNY TELEFON KOMÓRKOWY ADRES E-MAIL SKĄD DOWIEDZIAŁ SIĘ PAN/PANI O PROJEKCIE NAZWA ZAJMOWANEGO STANOWISKA Prasa, jaka? Portal internetowy, jaki? Strona www projektu (http://www.supermemo.pl/szkolenia_jezykowe_dla_firm) Inna strona internetowa, jaka? E-mailing, od kogo? Znajomi Inne, jakie? Strona 3 z 5
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Deklaruję chęć wzięcia AKTYWNEGO udziału w projekcie Języków warto uczyć się w każdym wieku. Nowoczesne szkolenia językowe dla kadr wielkopolskich przedsiębiorstw oraz potwierdzam, że zostałem/łam poinformowany(-a), iż projekt ten jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności do udziału w projekcie. Akceptuję Regulamin Uczestnictwa w Projekcie Języków warto uczyć się w każdym wieku. Nowoczesne szkolenia językowe dla kadr wielkopolskich przedsiębiorstw. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym uwzględniającym zasadę równych szans, w tym równości płci. /czytelny podpis Uczestnika Projektu/ Strona 4 z 5
/ imię i nazwisko/ /Adres/ /Adres/ OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu Języków warto uczyć się w każdym wieku. Nowoczesne szkolenia językowe dla kadr wielkopolskich przedsiębiorstw oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Języków warto uczyć się w każdym wieku. Nowoczesne szkolenia językowe dla kadr wielkopolskich przedsiębiorstw ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Samorządowi Województwa Wielkopolskiego, beneficjentowi realizującemu projekt - SuperMemo World sp. z o.o., ul. Romana Maya 1, 61-371 Poznań. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podanie jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. /czytelny podpis Uczestnika Projektu/ Strona 5 z 5