FARMAKOTERAPIA NIEWYDOLNOŚCI SERCA

FARMAKOTERAPIA NIEWYDOLNOŚCI SERCA 2015 Hanna Winiarska NS zespół kliniczny: typowych objawów podmiotowych zmęczenie, duszność, ograniczenie tolerancji wysiłku + typowych objawów przedmiotowych tachykardia, tachypnoe, trzeszczenia, wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych, obrzęki obwodowe, hepatomegalia + obiektywnych dowodów strukturalnych lub czynnościowych zaburzeń pracy serca w spoczynku kardiomegalia, trzeci ton serca, szmery serca, nieprawidłowości w ECHO serca, podwyższony poziom BNP ESC,2012 PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI SERCA Choroby myocardium: - choroba niedokrwienna serca - nadciśnienie tętnicze - kardiomiopatie - zapalenie wsierdzia (reumatyczne, wirusowe) - choroby naciekowe (amyloidoza) Leki beta-blockery, antagoniści wapnia, leki cytostatyczne, antyarytmiczne Toksyny alkohol, kokaina Choroby endokrynologiczne cukrzyca, nadczynność i niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga, niewydolność kory nadnerczy, akromegalia Anemia/hypoxia SKURCZOWA NIEWYDOLNŚĆ SERCA ZABURZENIE KURCZLIWOŚCI: zmniejszenie objętości wyrzutowej (SV), i rzutu serca (CO), zaburzenie opróżniania komory, poszerzenie jam serca często wzrost ciśnienia rozkurczowego komór EF < 40%; w zaawansowanej NS 20% EF = SV/ left end-diastolic volume (LEDV) ROZKURCZOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA podstawowe zaburzenie: zaburzona relaksacja i napełnianie lewej komory co prowadzi do: wzrostu ciśnienia rozkurczowego WZROST KURCZLIOWŚCI SKURCZ ACZYŃ ŻYL YCH ZM IEJSZE IE LICZBY I WRAŻLIWOŚCI RECEPTORÓW BETA-1 RZUTU SERCA AKTYWACJA UW ET1 SKURCZ TĘT IC ADH AFTERLOAD UWOLNIENIE RENINY WZROST STĘŻE IA A GIOTE SY Y II EF norma, SV i CO obniżone Rozkurczowa NS = NS z prawidłową frakcją wyrzutową ZM IEJSZE IE ODPOWIEDZI A AKTYWACJĘ UW RZUTU SERCA PRELOAD UWOL IE IE ALDOSTERO U RETE CJA PŁY ÓW 1

ACC/AHA STOPIEŃ A DUŻE RYZYKO NS, BEZ ZMIAN ANATOMICZNYCH STOPIEŃ B STRUKTURALNE USZKODZENIE SERCA (przerost LK, rozstrzeń, zwłóknienie, po ZS) BEZ OBJAWÓW NS STOPIEŃ C STRUKTURALNE USZKODZENIE SERCA + OBJAWY NS W WYWIADZIE LUB OBECNE STOPIEŃ D NS OPORNA NA FARMAKOTERAPIĘ, CZĘSTE HOSPITALIZACJE, PRZESZCZEP NYHA BRAK TAKIEJ KATEGORII NYHA I STRUKTURALNE USZKODZENIE SERCA (przerost LK, rozstrzeń, zwłóknienie, po ZS) BEZ OBJAWÓW NS W TRAKCIE ZWYKŁEJ AKTYWNOŚCI NYHA II OBJAWY NS W TRAKCIE AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ O ŚREDNIM NASILENIU NYHA III ZNACZNE OGRANICZENIE WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ (IIIB) OBJAWY NS NAWET W SPOCZYNKU NYHA IV (IVB) OBJAWY NS NAWET W SPOCZYNKU, CZĘSTE HOSPITALIZACJE, PRZESZCZEP CELE LECZENIA ZMNIEJSZENIE OBJAWÓW u osób hospitalizowanych diuretyki iv, leki inotropowo dodatnie (dopamina, dobutamina, PDE-I), leki rozszerzające naczynia (NT, nitroprusydek sodowy) u osób leczonych ambulatoryjnie diuretyki doustnie, digoksyna, leki rozszerzające naczynia (ACE-I) ZWOLNIENIE POSTĘPU NS, ZMNIEJSZENIE ŚMIERTELNOŚCI ACE-I i/lub ARB beta-blokery antagoniści aldosteronu LEKI STOSOWANE W TERAPII NS 1. DIURETYKI 2. ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU 3. WAZODILATORY: ACE-I ARB nitraty działające bezpośrednio (hydralazyna) 3. β-blokery 4. DIGOKSYNA 5. DOPAMINA, DOBUTAMINA, PDE-I, LEVOSIMENDAN 6. ANALOG BNP 6. LEKI PRZECIWPŁYTKOWE, PRZECIWZAKRZEPOWE, ANTYARYTMICZNE ZALECENIA OGÓLNE Monitorowanie masy ciała nagły, niespodziewany wzrost m.c. >2kg w ciągu 2 dni retencja płynów Na i płyny ograniczenie Na w diecie chorzy z zaawansowaną NS (2g/dzień) + ograniczenie płynów - 1.5-2.0l/24h Alkohol efekt kardiotoksyczny; znaczne ograniczenie spożycia: 1 piwo, 1-2 kieliszki wina na dzień Aktywność fizyczna TAK!!! poza okresami zaostrzeń regularna aktywność fizyczna zmniejsza objawy i zwiększa jakość życia chorych z NS Otyłość konieczne zmniejszenie masy ciała ZALECENIA OGÓLNE U chorych z NS naleŝy unikać: 1. Leków antyarytmicznych wywierają znaczący efekt kardiodepresyjny i proarytmiczny; lek z wyboru amiodron 2. Blokerów Ca - werapamil, diltiazem zaostrzenie objawów 3. NLPZ retencja Na i skurcz naczyń obwodowych spadek skuteczności ACE-I i diuretyków, wzrost ryzyka niewydolności nerek prz stosowaniu ACE-I lub ARB GLIKOZYDY NASERCOWE GLIKOZYDY ZMNIEJSZAJĄ LICZBĘ HOSPITALIZACJI ZWALNIAJĄ RYTM STOSOWANE ŁĄCZNIE Z ACE-I/ARB, BETA-BLOKERAMI, DIURETYKAMI BEZ WPŁYWU NA ŚMIERTELNOŚĆ 2

MECHANIZM DZIAŁANIA HAMOWANIE ATP-azy Na/K GLIKOZYDY NASERCOWE EFEKT MECHANICZNY wzrost st. Ca w kardiomiocycie wzrost interakcji aktyny i miozyny efekt inotropowo dodatni GLIKOZYDY NASERCOWE Efekt batmotropowy dodatni: a. skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego zwiększenie prądu K + związane ze wzrostem wewnątrzkomórkowego stężenia Ca ++ b. obniżenie spoczynkowego potencjału błonowego efekt zahamowania pompy Na + i obniżenia wewnątrzkomórkowego stężenia K + c. obecność późnych depolaryzacji - przeładowanie jonami Ca ++ oraz oscylacje wewnątrzkomórkowego stężenia Ca ++ GLIKOZYDY NASERCOWE efekt dromotropowy i chronotropowy ujemny kardioselektywne działanie parasympatykomimetyczne szczególnie przedsionki i węzeł przedsionkowo-komorowy GLIKOZYDY NASERCOWE NORMA DIGITALIS TERAPEUT. DIGITALIS TOKS. DIGITALIS TOKS. a. Zmniejszenie napięcia ścian naczyń b. Przewód pokarmowy anorexia, nudności, wymioty, biegunka c. OUN stymulacja strefy chemorecptorowej, pobudzenie układu przywspółczulnego; dezorientacja, halucynacje (szczególnie u starszych osób), zaburzenia widzenia (zaburzenia percepcji koloru), pobudzenie i drgawki d. Ginekomoastia (obwodowe działanie estrogenowe lub stymulacja podwzgórza) 3

GLIKOZYDY NASERCOWE Zalecane stężenie terapeut. 0.5-1.2 ng/ml starsze zalecenia 0.8-2.0ng/ml Dawka startowa i podtrzymująca 0.1 do 0.25 mg Niskie dawki (0.1 mg codziennie lub co 2-gi dzień) > 70 lat, niewydolność nerek, niska beztłuszczowa masa ciała NIE STOSUJE SIĘ DAWEK NASYCAJĄCYCH GLIKOZYDY NASERCOWE Zastosowanie: - niewydolność serca + rytm zatokowy (NYHA klasa II-IV) - niewydolność serca + migotanie przedsionków z szybką czynnością komór (NYHA klasa I-IV) - migotanie przedsionków bez niewydolności serca GLIKOZYDY NASERCOWE Przeciwwskazania: 1. Komorowe zaburzenia rytmu 2. Zaburzenia rytmu związane z zespołem WPW ( prawdopodobieństwa przewodzenia nieprawidłowych impulsów przez alternatywną drogę przewodzenia) 3. Kardiomiopatia przerostowa 4. Blok p-k II i III stopnia 5. Wcześniejsza zła tolerancja digoksyny GLIKOZYDY NASERCOWE Objawy toksycznego działania glikozydów Psychiatriczne delirium, zmęczenie, zaburzenia snu, Widzenia widzenie żółto-zielone Z przewodu pokarmowego Anorexia, nudności, wymioty, bóle brzucha Zaburzenia rytmu przedsionkowe i komorowe Zaburzenia przewodzenia bloki przedsionkowo-komorowe GLIKOZYDY NASERCOWE Interakcje Leki wpływające na wchłanianie leki zobojętniające, przeczyszczające, cholestyramina, neomycyna zmniejszenie biodostępności erytromycyna wzrost biodostępności u osób metabolizujących digoksynę w p.pok. Leki wpływające na dystrybucję i wydalanie chinidyna zmniejszenie nerkowego klirensu wypieranie z połączeń w tkankach amiodaron, blokery kanałów wapniowych Postępowanie w przypadku działania toksycznego glikozydów Odstawienie glikozydów często może być jedyną formą postępowania Korekcja stężenia potasu (40 meq/godz) Leki antyarytmiczne lidokaina (1mg/kg) lub fenytoina (1g w ciągu pierwszych 12-24h, następnie 300-600mg/dzień) leki te nie zaburzają przewodnictwa w węźle zatokowo-przedsionkowym atropina (0,5-1mg iv.; dawka całkowita 4mg) bloki p-k Przeciwciała (digoxin-specific antibody fragments, Fab) wiążą się z i inaktywują digoksynę; iv.w ciągu 15-30 min w dawce równej do obliczonej zawartości digoksyny w organizmie; objawy toksyczny znikają w ciągu 30 minut, działanie przeciwciał jest przedłużone (T1/2 Fab 16-20h) 4

Inne leki o działaniu inotropowo dodatnim: dopamina dobutamina inhibitory fosfodiesterazy levosimendan DOśYLNE LEKI O DZIAŁANIU INOTROPOWYM Wskazania kliniczne: ostra NS z obwodową hipoperfuzją z/bez zastoju płucnego i obrzęku płuc zdekompensowana NS RYZYKO STOSOWANIA: wzrost zapotrzebowania na tlen, niedokrwienie, zaburzenia rytmu AGONIŚCI RECEPTORÓW ADRENERGICZNYCH Mechanizm działania: efekt inotropowy stymulacja receptorów beta-1 aktywacja cyklazy adenylowej ATP camp aktywacja kanałów Ca (L) AGONIŚCI RECEPTORÓW ADRENERGICZNYCH DOPAMINA <3ug/kg/min, D1 wazodylacja (nerki, śledziona, naczynia wieńcowe) 3-10ug/kg/min, beta-1 Wzrost CO >10ug/kg/min, alfa-1 Wzrost oporów obwodowych wzrost obciążenia LK AGONIŚCI RECEPTORÓW ADRENERGICZNYCH DOBUTAMINA agonista receptorów beta1, beta2- efekt hemodynamiczny proporcjonalny do dawki (2-20ug/kg/min) W porównaniu do dopaminy podobne lub większe działania inotropowe - PCWP i SVR wraz ze wzrostem dawki - mniejsze działanie chronotropowe w niższych dawkach - preferowana u chorych z CO, prawidłowym lub nieznacznie PCWP i umiarkowaną hipotonią LEKI O DZIAŁANIU INOTROPOWYM O MECHANIZMIE DZIAŁANIA INNYM NIś POBUDZANIE RECEPTORÓW BETA Wskazania kliniczne preferowane u chorych leczonych beta-blokerami lub przy nieadekwatnej odpowiedzi na dobutaminę 5

PDE-I Mechanizm działania - camp PDE-I NIESELEKTYWNE - metyloksantyny (teofilina) - efekt inotropowo dodatni i wazodilatacyjny SELEKTYWNE - Bipirydyny (milrinone, enoximon) selektywnie blokują izoformę III PDE (mięsień sercowy, mięśnie gładkie naczyń): efekt inotropowy dodatni efekt wazodilatacyjny DIURETYKI: zmniejszają objętość płynów pozakomórkoych zmniejszają ciśnienie napełniania komór (preload) skuteczne w zmniejszaniu objawów NS ale nie zmniejszają śmiertelności WYJĄTEK ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU DIURETYKI W NS Diuretyki stosowane w leczeniu NS: diuretyki tiazydowe diuretyki pętlowe diuretyki oszczędzające potas 1. WSKAZANIA: objawy retencji płynów 2. PRZECIWWSKAZANIA: hipotonia ortostatyczna, działania niepożądane typowe dla poszczególnych leków 3. WYBÓR SPOSOBU LECZENIA: a. terapia amb. tiazydy b. ciężka i średnio ciężka NS diuretyki pętlowe lub kombinacja diuretyków pętlowych i tiazydowych + ew. dopamina c. hipokalemia diuretyki oszczędzające potas DIURETKI W NS 4. Stosowane zawsze w kombinacji z ACE-I i betablokerem 5. Monitorowanie terapii: codzienna kontrola masy ciała, ciśnienia tętniczego, okresowa kontrola stężenia elektrolitów we krwi (K, Na, Mg) 6. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: hipokalemia/hiperkalemia, hiponatremia, hiperurykemia, hipomagnezemia, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej NS stężenie aldosteronu 20x wyższe Mechanizm Retencji Na i wody Utrata K i Mg ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU Zmniejszenie wychwytu zwrotnego NE w kardiomiocytach Zmniejszona wrażliwość baroreceptorów Zwłóknienie mięśnia sercowego proliferacja fibroblastów Efekt patofizjologiczny Obrzęki, ciśnienie napełniania LK Ryzyko zaburzeń rytmu Potencjalizacja efektów NE : przebudowa LK i zaburzenia rytmu Zmniejszenie aktywności układu przywspółczulnego i wzrost ryzyka nagłego zgonu Remodeling i dysfunkcja LK 6

Antagoniści receptorów mineralokortykotropowych/aldosteronu (MRA) SPIRONOLAKTON, EPLERENON rekomendowane dla wszystkich chorych z objawową NS (NYHA II IV) i EF 35%, pomimo stosowania ACE-I (lub ARB) i beta-blokera, dla zmniejszenia ryzyka hospitalizacji i przedwczesnego zgonu ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU PRZECIWWSKAZANIA stężenie K we krwi > 5.0mmol/L stężenie kreatyniny we krwi >2.5mg/dL stosowanie diuretyków oszczędzających potas lub suplementacja solami potasu łączne stosowanie ACE-I i ARB ACE-I W NS LEK HYDRALAZYNA NITRATY ACE-I, ARB MIEJSCE DZIAŁANIA TĘTNICE ŻYŁY-- - - TĘTNICE ŻYŁY I TĘTNICE EFEKT ACE-I W TERAPII NS ACE-I: - ZMNIEJSZAJĄ NASILENIE OBJAWÓW NS, - POPRAWIAJĄ STATUS KLINICZNY CHORYCH Z NS, REDUKUJĄ ŚMIERTELNOŚĆ I LICZBĘ HOSPITALIZACJI, HMUJĄ PROGRESJĘ NS ACE-I W NS ROZSZERZENIE śył I TĘTNIC ciśnienia tętniczego - afterload powrotu żylnego preload wzrost CO, częstości pracy serca Wzrost RBF wzrost natriurezy Poprawa tolerancji wysiłku Poprawa geometrii lewej komory Wskazania do ACE-I w NS I-liniowa terapia u chorych z zaburzoną funkcją skurczową LK niezależnie od obecności objawów klinicznych Objawowi chorzy poprawa przeżycia, redukcja objawów Chorzy bez objawów zapobieganie progresji NS redukcja ryzyka zawału serca redukcja ryzyka nagłego zgonu 7

DZIAŁANIA NIEPOśĄDANE ATII *hipotonia *pogorszenie funkcji nerek *hiperkalemia bradykinin ^kaszel ^obrzęk naczynioruchowy ACE-I w NS PRZECIWWSKAZANIA 1. ciąża 2. niedociśnienie 3. obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie 4. obustronne zwężenie tętnic nerkowych, ciężka niewydolność nerek 5. hiperkalemia, K>5,0mmol/l 6. stężenie kreatyniny we krwi >2.5mg/dl (220umol/l) ARB w NS ARB łączą się z receptorem AT 1 i hamują biologiczny efekt działania angiotensyny II ACE-I a ARB ARB zmniejszają aktywację receptorów AT 1 efektywniej od ACE-I (ACE-I nie hamują alternatywnej drogi generacji AT II) ARB, w sposób pośredni aktywują receptory AT 2 ARB nie zwiększają stężenia bradykinin ARB w NS WSKAZANIA DO STOSOWANIA chorzy, którzy nie tolerują ACE-I kaszel, obrzęk naczynioruchowy w kombinacji z ACE-I u objawowych chorych pomimo stosowania standardowego leczenia (ACE-I, beta-blokery), którzy nie tolerują MRA (ECS, 2012) ARB, podobnie jak ACE-I mogą wywołać niedociśnienie, pogorszenie funkcji nerek i hiperkalemię, są również teratogenne Hydralazynayna i azotany ALTERNATYWA DO ACE-I/ARB W PRZYPADKU NIETOLERANCJI LUB PRZECIWWSKAZAŃ DO STOSOWANIA DOŁĄCZANE DO ACE-I/ARB POTENCJALNE DZIAŁANIA NIEPOśĄDANE niedociśnienie bóle mięśni, stawów, zapalenie osierdzia, wysypka, toczeń lekopochodny Beta-Blokery w NS metoprolol, bisoprolol karwedilol nebiwolol - beta-1-sele bisoprolol - beta-1- selektywne; ISA (-) karwedilol - nieselektywny; alfa-1-bloker; ISA (-) selektywny; stymul muluje uje uwalnianie NO przez śródbłonek wazodilacja; ISA (-) 8

Beta-Blokery w NS Beta-Blokery w NS NE RAA Aktywacja UW obwodowy skurcz naczyń i zaburzenie wydalania Na w nerkach wzrost ciśnienia i napełnienia komór przerost mięśnia sercowego zdolności naczyń wieńcowych do odżywiania pogrubiałego mięśnia komór Aktywacja układu współczulnego zaburzenia rytmu wzrost automatyzmu kardiomiocytów skłonność do hipokalemii Beta-Blokery w NS Beta-Blokery w NS Beta-blokery w NS, proponowane działanie 1. Poprawa struktury i funkcji LK 2. Zmniejszenie rozmiarów LK 3. Wzrost frakcji wyrzutowej 4. Zmniejszenie ryzyka groźnych zaburzeń rytmu 5. Zmniejszenie stresu oksydatywnego ZASTOSOWANIE W NS wszyscy chorzy ze stabilną NS ze skurczową dysfunkcją LK ALE przeciwwskazania, nietolerancja chorzy z zachowaną LVEF (rozkurczowa dysfunkcja) w celu zwolnienia częstości pracy serca i wydłużenia czasu napełniania Z REGUŁY, BETA-BLOKERY SĄ STOSOWANE ŁĄCZNIE Z ACE-I Beta-Blokery w NS PRZECIWWSKAZANIA (1) niestabilna klinicznie NS, (2) retencja płynów (3) Astma (4) objawowa bradykardia lub blop p-k (chyba, że stosuje się rozrusznik) DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE 1. OBJAWOWA HIPOTONIA 2. POGORSZENIE SIĘ NS 3. OBJAWOWA BRADYKARDIA Beta-Blokery w NS Terapia beta-blokerami w NS początek bardzo niskie dawki, stopniowe jej zwiększanie (co2-4 tygodnie) pod warunkiem dobrej tolerancji kliniczne monitorowanie pogorszenie NS; objawy typowe dla beta-blokerów początek leczenia, zwiększanie dawek może powodować retencję płynów 9

IWABRADYNA Wskazania W celu zmniejszenia ryzyka hospotalizacji u chorych z rytmem zatokowym i EF 35%, HR 70, i objawami NS (NYHA II IV) pomimo stosowania beta-blokerów, ACE-I/ARB, i ARA/ARB lub u chorych, którzy nie tolerują beta-blokerów NYHA I ACE-I lub ARB + beta-bloker NYHA II - IV Dodaj: MRA Diuretyki u chorych z retencją płynów Nadal objawy Dodaj: Iwabradynę (HR>70/min) Nadal objawy Dodaj: Digoksynę i/lub H-ISDN Drugi diuretyk (zwykle pętlowy) Rozważ: ICD (implantable cardioverter defibrilator) lub CRT-D/CRT-P (cardiac resynchronisation therapy defibrillator/pacemaker) Przeszczep serca *NS wysoka śmiertelność *ACE-I, ARB, beta-blokery, antagoniści aldosteronu zmniejszenie śmiertelności i chorobowości *diuretyki, iwabradyna, digoksyna, nitraty/hydralazyna leczenie objawowe FARMAKOTERAPIA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA DEFINICJE - ESC 2013 Stabilna ChMS - epizody odwracalnej niewspółmierności między dowozem składników odżywczych do mięśnia sercowego a jego zapotrzebowaniem metabolicznym, która wiąże się z niedokrwieniem lub hipoksją. Epizody te są zwykle wywoływane przez wysiłek, emocje lub inny stres, mogą również występować samoistnie. RÓWNIEŻ ustabilizowana, często bezobjawowa faza choroby po przebyciu OZW oraz spoczynkowa dławica wynikająca ze skurczu naczyń wieńcowych DEFINICJE ESC 2012 Niestabilna ChNS 1. dławica spoczynkowa - ból o typowym charakterze i umiejscowieniu, ale występujący w spoczynku i utrzymujący się przez dłuższy czas, trwający do 20 min; 2. dławica de novo - umiarkowana lub nasilona [II lub III klasa czynnościowa wg CCS] o niedawnym początku; 3. dławica o szybko zwiększającym się nasileniu (crescendo), tj. wcześniejsza stabilna ChNS o narastającej ciężkości i intensywności oraz występująca przy mniejszym progu (co najmniej III klasa wg CCS), która uległa nasileniu w ciągu krótkiego okresu, trwającego 4 tygodnie lub krócej. Kardiologia Polska; 2013; 71, supl. X: 243 318 Kardiologia Polska; 2013; 71, supl. X: 243 318 10

CELE LECZENIA MODYFIKACJA STYLU ŻYCIA I KONTROLA CZYNNIKÓW RYZYKA ZMNIEJSZENIE OBJAWÓW KLINICZNYCH POPRAWA ROKOWANIA Rzucenie palenia tytoniu Dieta Aktywność fizyczna Kontrola masy ciała Kontrola ciśnienia tętniczego Leczenia zaburzeń lipidowych Kontrola cukrzycy DLA OPANOWANIA OBJAWÓW I ZNIESIENIA NIEDOKRWIENIA: AZOTANY beta-blokery antagoniści wapnia nikorandil, iwabradyna AZOTANY (nitrogliceryna, dwuazotany i monoazotany) MECHANIZM DZIAŁANIA POPRAWA ROKOWANIA: Leki zmniejszające agregację płytek Statyny Inhibitory ACE-I Beta-blokery Iwabradyna? AZOTANY (nitrogliceryna, dwuazotany i monoazotany) OPORNOŚĆ/TOLERANCJA wyczerpanie grup sulfyhydrylowych wzrost generacji wolnych rodników zmniejszona dostępność CGRP (calcitonin generelated peptide) zmniejszona wrażliwość na cyklazę guanylową upośledzona transformacja azotanów organicznych AZOTANY FARMAKOKINETYKA wątroba wysoka aktywność reduktazy azotowej = szybka inaktywacja nitrogliceryny dobre wchłanianie z jamy ustnej aerozol efekt po 30s, tabletki podjęzykowe po 1-2 minutach podawanie p.o. wymaga stosowania wyższych dawek diazotan isosorbidu wymaga aktywacji w wątrobie do monoazotanu PROBLEM u chorych z niewydolnością wątroby 11

AZOTANY EFEKTY FARMAKODYNAMICZNE MIĘŚNIE GŁADKIE relaksacja; żyły >>> tętnice zmniejszenie preload, hipotonia ortostatyczna rozszerzenie tt nasierdziowych rozszerzenie tt mózgowych = bóle głowy EFEKT KOMPEMNSACYJNY = tachykardia, retencja Na i wody redystrybucja krwi do niedokrwionych rejonów serca (ekscentryczne zwężenia) AZOTANY EFEKTY FARMAKODYNAMICZNE MIĘŚNIE GŁADKIE relaksacja; oskrzeli, układu pokarmowego PŁYTKI stymulacja cyklazy guanylowej w płytkach = zmniejszenie agregacji INNE EFEKTY methemoglobinemia w przeszłości efekt wykorzystywany w terapii zatrucia cyjankami AZOTANY A ChNS SPADEK POWROTU ŻYLNEGO ZMNIEJSZENIE OBJĘTOŚCI PÓŹNOROZKURCZOWEJ ZMNIEJSZENIE ZAPOTRZEBOWANIA NA TLEN ROZSZERZENIE NASIERDZIOWYCH TT WIEŃCOWYCH (Z WYJĄTKIEM TYCH OBJĘTYCH KONCENTRYCZNĄ MIAŻDŻYCĄ) DZIAŁANIE PRZECIWPŁYTKOWE KORZYŚCI W OZW? Krótko działające azotany w leczeniu ostrej dławicy wysiłkowej POZYCJA SIEDZĄCA!! sl, (0,3 0,6 mg) co 5 min aż do ustąpienia bólu lub przyjęcia dawki 1,2 mg w ciągu 15 min. zastosowanie w leczeniu bólu lub profilaktyka przed wysiłkiem fizycznym, stresem posiłkiem, ekspozycją na zimno nitrogliceryna, diazotan izosorbidu Diazotan izosorbidu (5 mg sl) - znoszenie napadów dławicy przez ok. 1 h.; wolniejsze działanie z powodu konieczności metabolizmu wątrobowego po podaniu doustnym (40mg) efekt kilka godzin TOLERANCJA!! konieczne 8-10h przerwy w podawaniu Monoazotan izosorbidu nie wymaga konwersji w wątrobie; do leczenia przewlekłego Plastry z nitrogliceryną - nieciągłe stosowanie plastra w odstępach 12 h umożliwia uzyskanie efektu leku w ciągu kilku minut od przyklejenia AZOTANY DZIALANIA NIEPOŻĄDANE układ sercowo-naczyniowy hipotonia ortostatyczna!!! WAŻNE pozycja siedząca w czasie aplikacji leku, pomiar BP przed aplikacją odruchowa tachykardia bóle głowy oko wzrost ciśnienia śródgałkowego TYLKO u chorych z jaskrą wąskiego kata przesączania, przewód pokarmowy zaostrzenie refluksu żolądkowo-przełykowego 12

AZOTANY PRZECIWWSKAZANIA kardiomiopatia z zawężeniem drogi odpływu, hipotonia, jaskra z wąskim kątem przesączania INTERAKCJE inhibitory PDE5 (sildenafil i podobne leki) alfa-adrenolityki antagoniści wapnia MOLSIDOMINA uzupełnienie leczenia azotanami (zapobieganie tolerancji i przy złej tolerancji) podawana doustnie, początek działania po 10-15 min bezpośrednio stymuluje cyklazę guanylową prolek stanowiący źródło egzogennego NO aktywny metabolit linsydomina działania niepożądane jak dla azotanów, ale kazuistycznie posądzana o karcynogenność BETA-BLOKERY A ChNS zmniejszenie częstotliwości rytmu serca, kurczliwości mięśnia sercowego, przewodzenia przedsionkowokomorowego i aktywności ektopowej zwiększenie perfuzji niedokrwionych obszarów poprzez wydłużanie rozkurczu i zwiększanie oporu naczyniowego w obszarach bez niedokrwienia po MI - redukcja ryzyka zgonów z przyczyn sercowonaczyniowych i MI o 30% zmniejszają dławicę wywołaną wysiłkiem, zwiększają tolerancję wysiłku fizycznego oraz ograniczają zarówno objawowe, jak i bezobjawowe epizody niedokrwienia BETA-BLOKERY A ChNS Preferowane preparaty: metoprolol, bisoprolol, karwedilol, nebiwolol BETA-BLOKERY działania niepożądane męczliwość, depresja bradykardia blok przedsionkowo-komorowy skurcz oskrzeli skurcz naczyń obwodowych hipotensja ortostatyczna impotencja hipoglikemia/maskowanie objawów hipoglikemii BETA-BLOKERY przeciwwskazania Wolna czynność serca lub zaburzenia przewodzenia Wstrząs kardiogenny Astma oskrzelowa Ostrożność w POChP: kardioselektywne pod warunkiem leczenia steroidami i długo działającymi agonistami receptorów beta-adrenergicznych Ciężka choroba tętnic obwodowych Zdekompensowana niewydolność serca Dławica naczynioskurczowa 13

CA-BLOKERY Mechanizm działania - selektywne hamowanie otwarcia kanałów wapniowych typu L w mięśniach gładkich naczyń oraz w mięśniu sercowym ChNS pochodne niedihydropirydynowe (NDHP) hamują czynność węzła zatokowego = zwolnienie czynności serca = właściwości przeciwdławicowe. CA-BLOKERY werapamil, diltiazem leczenie wszystkich rodzajów dławicy - wysiłkowej, naczynioskurczowej, niestabilnej podobna do beta-blokerów efektywność w zmniejszaniu objawów dławicowych Werapamil czy diltiazem? diltiazem mniejsze nasilenie działań niepożądanych NIE ŁĄCZYĆ Z BETA-BLOKERAMI!! CA-BLOKERY Pochodne DHP nifedipina w postaci preparatów długo działających może być stosowana w połączeniu z beta blokerami, zwłaszcza w postaciach naczynioskurczowych Amlodypina jw., zwłaszcza u chorych z ChNS i NT CA-BLOKERY działania niepożądane NDHP bradykardia, zaburzenia przewodzenia, zmniejszenie frakcji wyrzutowej, zaparcia, rozrost dziąseł DHP bóle głowy, obrzęk kostek, męczliwość, zaczerwienienie skóry, odruchowa tachykardia CA-BLOKERY przeciwwskazania NDHP bradykardia, bloki p-k, NS, hipotonia DHP wstrząs kardiogenny, ciężka stenoza mitralna, kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu IWABRADYNA Działanie chronotropowo ujemne spoczynek + wysiłek NIE wywołuje efektu inotropowo ujemnego Alternatywa dla chorych, którzy nie tolerują betablokerów lub z HR > 60/min pomimo stosowania betablokerów IWABRADYNA Działania niepożądane: zaburzenia widzenia, bóle zawroty głowy, bradykardia, migotanie przedsionków Przeciwwskazania: bradykardia, ciężka niewydolność wątroby Zmniejsza częstość hospitalizacji i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zwłaszcza u chorych z HR>70/min 14

Trimetazydyna Mechanizm działania: Wzrost metabolizmu glukozy kosztem przemian kwasów tłuszczowych Ograniczony wpływ na parametry hemodynamiczne W kombinacji z beta-blokerami (w dawce 2x35mg) = korzystny wpływ na wysiłkowe niedokrwienie serca U osób z cukrzycą = korzystny wpływ na HbA1c i glikemię PO RAZ PIERWSZY W ALGORYTMIE STABILNEJ CHOROBY WIEŃCOWEJ LEK II RZUTU Trimetazydyna Działania niepożądane: Nudności, bóle głowy, zaburzenia ruchowe Przeciwwskazania: Choroba Parkinsona, drżenia mięśniowe, ciężka NN DLA OPANOWANIA OBJAWÓW I ZNIESIENIA NIEDOKRWIENIA: AZOTANY beta-blokery antagoniści wapnia nikorandil, iwabradyna POPRAWA ROKOWANIA: Leki zmniejszające agregację płytek Statyny Inhibitory ACE-I Beta-blokery Iwabradyna? STATYNY wszyscy chorzy ze stabilną ChNS wysokie dawki u chorych z licznymi czynnikami ryzyka cel terapeutyczny: LDL < 70 mg/dl lub obniżenie o > 50% od wyjściowego stężenia LEKI PRZECIWPŁYTKOWE ASA - 75-150mg/24h klopidogrel lek II rzutu dla chorych nie tolerujących ASA DAPT ASA + inhibitor GP P2Y12 OZW, stabilna ChNS po PCI RYZYKO PRZEDŁUŻONEGO KRWAWIENIA!!!! ASA odstawić na 7 dni przed poważnymi zabiegami stomatologicznymi Klopidogrel unikać odstawienia przed zabiegami stomatologicznymi ryzyko zatorowości; stosować miejscową terapię hemostatyczną ZASTOSOWANIE KLOPODOGRELU U CHORYCH Z ChNS Stan kliniczny Czas stosowania Okres refundacji NFZ Stabilna ch.n.s. Stent metalowy Stent powlekany 3-4 tygodnie 12 mieś 6 tyg 12 mieś Niestabilna ch.n.s 12 mieś 12 mieś NSTEMI STEMI 12 mieś; niezależnie od rodzaju stentu 4 tyg stent metalowy 6 miesięcy DES 12 mieś 4 tyg 6 miesięcy 15

INHIBITORY UKŁADU RAA ACE-I zwłaszcza przy współistniejącej NS cukrzycy, NT, NN ARB alternatywa do ACE-I ARA po MI u chorych bez dysfunkcji nerek i hipokalemii Krótkodziałające nitraty + ASA (ew. klopidogrel) + NATYCHMIASTOWE DZIAŁ. OBJAWOWE Statyna POPRAWA ROKOWANIA + rozważyćace-i/arb + Beta-bloker lub Ca-bloker (NDHP) nietolerancja lub p.wskazania A/B Ca-bloker (DHP) lub d.dz.azotan lub nikorandil lub iwabradyna OBJAWY NIE USTĘPUJĄ + DHP +/- nitrat długodziałający +/- iwabradyna +/- trimetazydyna OBJAWY NIE USTĘPUJĄ poziom wiarygodności rokowanie objawy - IB I A/B I A I A IA IA REDUKCJA OBJAWÓW rewaskularyzacja Ostre zespoły wieńcowe OZW; ESC, 2012 OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE zawał serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (STEMI) zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI) niestabilna dławica piersiowa (UA) Cel optymalnego leczenia u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi najszybsze opanowanie niedokrwienia zapobieganie poważnym powikłaniom, a więc zgonom, dorzutowi zawału lub kolejnym zawałom oraz groźnym dla życia zaburzeniom rytmu STEMI postępowanie w miejscu zachorowania 1. U chorego w bólu zawałowym, w zawale niepowikłanym bez objawów hipotonii - podać tabletkę NT pod język 2. Leczenie przeciwbólowe Postępowanie w miejscu zachorowania morfina dożylnie: 4-8 mg w ciągu 2 min., a następnie 2 mg co 5 min. - do ustąpienia bólu bądź wystąpienia objawów niepożądanych. przy uporczywym, nawracającym bólu zawałowym można podawać wlew kroplowy roztworu 50 mg morfiny w 500 ml 5% glukozy od 5 do 20 kropli na minutę dawka dobowa do 1-2 mg/kg mc Przeciwwskazania dla morfiny: zaburzenia ośrodka oddechowego, dychawica oskrzelowa, uczulenie na lek. Zalecana ostrożność: hipotonia i wstrząs, ostre i przewlekłe choroby płuc, niewydolność wątroby, niedoczynność tarczycy, nasilona miażdżyca tętnic mózgowych. 16

Postępowanie w miejscu zachorowania Zwalczanie działań niepożądanych leków HIPOTONIA przeciwbólowych. uniesienie nóg, dożylne podanie płynów, wlew dopaminy BRADYKARDIA atropina 0,5-1 mg i.v. (można powtarzać co 5 min. do dawki łącznej 2 mg), opcja - stymulacja zewnętrzna lub wprowadzenie elektrody i stymulacja wewnątrzsercowa ZABURZENIA ODDECHU nalokson 0,4 mg i.v. dawkę można powtarzać co kilka minut w razie konieczności do 2-10 mg. Postępowanie w miejscu zachorowania U chorych bez przeciwwskazań ASA po (150-325mg); tabletki niepowlekane, rozgryzać Tlenoterapia - 2-4l/min Unieruchomienie chorego w pozycji leżącej. W obrzęku płuc unieruchomienie i transport w pozycji siedzącej Leczenie STEMI Faza szpitalna tlen leczenie bólu leczenie fibrynolityczne (reperfuzyjne) leczenie przeciwpłytkowe leczenie przeciwzakrzepowe beta-blokery ACEI antagoniści wapnia azotany leki antyarytmiczne KIG i MIG FIBRYNOLIZA Cel reperfuzja zamkniętej przez zakrzep tętnicy wieńcowej Leczenie fibrynolityczne przy braku przeciwwskazań i gdy pierwotna PCI nie może być wykonana w zalecanym czasie jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych jednoczesne leczenie przeciwzakrzepowe FIBRYNOLIZA 12 godzin od wystąpienia bólu zawałowego, z uniesieniem ST w co najmniej 2 odprowadzeniach EKG LUB świeży blok odnogi pęczka Hisa Wskazania względne. indywidualnie bilans możliwych korzyści i strat u chorych: >75 r. ż. (wyraźna tendencja zmniejszenia śmiertelności, przy nasileniu udarów mózgowych); przyjętych po upływie 12 godz. od wystąpienia zawału (wzrost liczby pęknięć serca); SBP > 175 mmhg lub DBP > 110 mmhg (wzrost ryzyka udaru); z wywiadami udaru mózgu po upływie 6 miesięcy, bez objawów neurologicznych 17

FIBRYNOLIZA -przeciwwskazania FIBRYNOLIZA leki przeciwdziałające niedokrwieniu leki przeciwzakrzepowe leki przeciwpłytkowe rewaskularyzacja tętnic wieńcowych NSTEMI Sposób prowadzenia terapii zależy od tego, czy planuje się wyłącznie leczenie farmakologiczne, czy też będzie ono uzupełnione wykonaniem koronarografii i rewaskularyzacji. NIESTABILNA CHOROBA WIEŃCOWA Chorzy grup wysokiego ryzyka powinni być leczeni w ośrodku intensywnej opieki kardiologicznej ból wieńcowy NT s.l. a następnie we wlewie dożylnym narkotyczny lek przeciwbólowy (morfina, NLA II) DO LEKÓW PODSTAWOWYCH NALEŻĄ: ASA (300 mg/150 mg), klopidogrel (300-600mg; 75mg) heparyna (50 mg i.v., a następnie wlew dożylny ok. 10 mg/godz. pod kontrolą APTT); azotany (nitrogliceryna lub izosorbid) podawane dożylnie; blokery receptorów beta-adrenergicznych; blokery kanału wapniowego (werapamil lub diltiazem) NIESTABILNA CHOROBA WIEŃCOWA 4. UWAGA : HIPOTONIA, BRADYKARDIA jako efekt leczenia 5 podwyższone BP - obniżyć do wartości prawidłowych przyspieszając wlew dożylny NT lub izosorbidu, a w przypadkach z tachykardią kojarząc go z blokerami receptorów beta. 6. Leczenie fibrynolityczne NIE JEST zalecane w niestabilnej chorobie wieńcowej. 18