PRACE ORYGINALNE Agnieszka Skrzypek 1 Jadwiga Nessler 2 Bezobjawowe upośledzenie funkcji serca o etiologii niedokrwiennej z uwzględnieniem zmian echokardiograficznych i stężenia peptydu natriuretycznego NT-proBNP w obserwacji dwuletniej Asymptomatic ischemic heart dysfunction, echocardiographic changes and NT-proBNP during 2-years observation 1 Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego 2 Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Instytutu Kardiologii CM UJ, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II Kierownik: Prof. dr hab. med. Jadwiga Nessler Dodatkowe słowa kluczowe: bezobjawowe upośledzenie funkcji serca NT-proBNP echokardiografia choroba niedokrwienna serca Additional key words: asymptomatic heart dysfunction NT-proBNP echocardiography coronary artery disease Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Skrzypek Ul. Leśna 5 32-087 Bibice; Tel. 609 731 609 e-mail: agnieszka.skrzypek@gmail.com Wstęp: Bezobjawowe upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory (LK) dotyczy chorych bez obecnych objawów klinicznych niewydolności serca. Cel pracy: 1. Analiza parametrów badania echokardiograficznego u chorych ze stabilną dusznicą bolesną bez objawów niewydolności serca i ich zmiany w obserwacji dwuletniej; 2. Określenie znaczenia stężenia NTproBNP dla wczesnego wykrywania bezobjawowego upośledzenia funkcji serca u chorych ze stabilną dusznicą bolesną oraz jego wpływ na rokowanie dwuletnie; 3. Analiza zależności pomiędzy stopniem dysfunkcji rozkurczowej lewej komory a chorobami współistniejącymi i wybranymi wskaźnikami echokardiograficznymi; 4. Znaczenie rokownicze wybranych parametrów echokardiograficznych (E/Vp, E/E, Ar) u chorych ze stabilną dusznicą bolesną bez objawów niewydolności serca. Grupa badana: Badaniem objęto 57 chorych ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, bez przebytego zawału mięśnia serca: w tym 35 mężczyzn (61,4%), w wieku 35-56 lat (średnia 51,08 +/-4,01 roku), hospitalizowanych w Klinice Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii CM UJ w Krakowie. Analiza po 2 latach dotyczyła 56 chorych (1 chory zmarł po roku obserwacji). Metodyka: Chorych oceniano 2x: wstępnie i po 2 latach (ocena stanu klinicznego :badanie podmiotowe, stopień nasilenia dławicy i badanie przedmiotowe, czynniki ryzyka miażdżycy, EKG, lipidogram, stężenie NT-proBNP). Wyodrębniono 3 grupy chorych: Grupa A -chorzy z prawidłową funkcją LK (32 chorych); Grupa B - z upośledzoną funkcją rozkurczową (22); Grupa C - z upośledzoną funkcją skurczową ( EF 50%, mierzona metodą Simpsona) i rozkurczową LK (3 chorych). Wyniki badań: Podgrupy badanych ABC nie różniły się istotnie pod względem wieku, płci i czynników ryzyka miażdżycy. Stwierdzono istotną zależ- Background: Asymptomatic systolic dysfunction of the left ventricle (LV) refers to patients without current clinical symptoms of heart failure. Aim: 1. Analysis of echocardiographic parameters in patients with stable angina pectoris without symptoms of heart failure and their changes in two years time 2. Determine the importance of NT-proBNP for early detection of asymptomatic heart dysfunction in patients with stable angina pectoris and its influence on the prognosis in two years 3. Analysis of the relationship between the degree of the left ventricular diastolic dysfunction and co-morbidities and selected echocardiographic parameters 4. Significance of prognostic selected echocardiographic parameters (E / Vp, E / E, Ar) in patients with stable angina pectoris without any symptoms of heart failure. Patients: The study included 57 patients with stable ischemic heart disease, no history of myocardial infarction: including 35 men (61.4%) aged 35-56 years (mean 51.08 + / -4.01 years) hospitalized in the Department of Coronary Artery Disease, Institute of Cardiology, Jagiellonian University in Krakow. Analysis after two years involved 56 patients (1 patient died after a year of observation). Methods: Patients were evaluated 2x: before and after 2 years (assessment of clinical status: physical examination, the severity of angina and physical examination, atherosclerotic risk factors, ECG, lipid profile, plasma NT-proBNP). Patients were divided into three groups: Group A, patients with LV normal function (32 patients), Group B - with impaired diastolic function (22), Group C - with impaired systolic and diastolic function (EF 50%, as measured by Simpson; 3 patients). Results: Subgroups of respondents ABC did not differ significantly with respect to age, sex and risk fac- 378 A. Skrzypek i J. Nessler
ność pomiędzy typem zaburzenia funkcji LK a wskaźnikami podwyższonego ciśnienia końcoworozkurczowego: E/Vp (p=0,0002), E/E (p=0,0006), Ar (p=0,034) oraz prędkością propagacji Vp (0=0,001). Stwierdzono istotną zależność upośledzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej LK serca od stopnia przeciążenia hemodynamicznego wyrażonego stężeniem NT-proBNP (p=0,018). Po 2 latach obserwacji u chorych z pogorszeniem funkcji serca z grupy A z stwierdzono istotną zależność wystąpienia zaburzeń rozkurczu od obecności cukrzycy typu drugiego (p=0,01). Wnioski: 1. Podwyższone stężenie NT-proBNP wskazuje na upośledzenia funkcji skurczowej i/lub rozkurczowej LK u chorych bezobjawowych. NT-proBNP ma zatem znaczenie dla wczesnego wykrywania bezobjawowego upośledzenia funkcji serca u chorych ze stabilną dusznicą bolesną. 2. U chorych ze stabilną dusznicą bolesną bez objawów niewydolności serca: wartości stosunku E/Vp 1,5 oraz E/E 8 mogą być markerem bardziej zaawansowanej miażdżycy tętnic wieńcowych, manifestującej się chorobą trójnaczyniową lub zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej. tors of atherosclerosis. There was a significant correlation between the type of LV dysfunction and indicators of elevated end diastolic pressure in LV: E / Vp (p = 0.0002), E / E (p = 0.0006), Ar (p = 0.034) and the propagation velocity Vp (0 = 0.001). There was a significant correlation between systolic and diastolic heart dysfunction and the levels of NT-proBNP (p = 0.018). After 2 years, patients with deterioration of heart function in group A noticed a significant correlation between occurrence of diastolic dysfunction and presence of diabetes mellitus type II (p = 0.01). Conclusions: 1. Elevated levels of NT-proBNP indicates the impairment of systolic and/or diastolic asymptomatic patients. NT-proBNP is therefore important for early detection of asymptomatic cardiac dysfunction in patients with stable angina pectoris. 2. In patients with stable angina pectoris without symptoms of heart failure: the value of E / Vp 1.5 and E / E 8 can be the marker of more advanced coronary atherosclerosis, manifested by three-vessel disease or stenosis of the left main coronary artery. Wstęp Bezobjawowe upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory (LK) dotyczy chorych bez objawów klinicznych, z obniżoną frakcją wyrzutową (EF) LK poniżej 50 % wg wytycznych Towarzystw Echokardiograficznych Europejskiego i Amerykańskiego [1]. U osób dorosłych niedokrwienie może być przyczyną upośledzenia czynności LK w 62% [ 2-3]. Choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną prowadzącą do wystąpienia niewydolności serca i stanowi 2/3 wszystkich przypadków upośledzenia funkcji skurczowej LK. Problem wczesnego uszkodzenia funkcji serca w tej populacji pozostaje wciąż niedostatecznie zbadany [4]. Upośledzenie napełniania rozkurczowego, w zależności od stopnia zaawansowania, może być bezobjawowe klinicznie, jedynie dostrzegalne w postaci dyskretnych objawów w badaniu echokardiograficznym [5]. Wykrycie dysfunkcji serca w stadium bezobjawowym pozwala na wczesne leczenie a w konsekwencji u części chorych zahamowanie progresji choroby [6-8]. O zaburzeniach funkcji serca możemy również pośrednio wnioskować na podstawie podwyższonego stężenia NT-proBNP (N-terminal-pro B-type Natriuretic Peptide) [9-10]. Są doniesienia, iż u niektórych chorych występuje zwiększony poziom NTproBNP zanim pojawią się uchwytne zmiany w echokardiografii przezklatkowej. Zmieniające się w czasie stężenie NT-proBNP u pacjentów asymptomatycznych może zwiastować objawy upośledzenia funkcji serca [11]. W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu przewlekłej niewydolności serca. Dlatego ważna jest identyfikacja pacjentów bezobjawowych, u których może dojść do rozwoju objawowej niewydolności serca. Uzasadnia to podejmowanie badań w celu określenia, czy wczesne zmiany wielkości frakcji wyrzutowej oraz parametrów echokardiograficznych napełniania LK, jak również oznaczenia wartości NT-proBNP mają istotne znaczenie prognostyczne w stabilnej dusznicy bolesnej. Cel pracy 1. Analiza parametrów badania echokardiograficznego u chorych ze stabilną dusznicą bolesną bez objawów niewydolności serca i ich zmiany w obserwacji dwuletniej. 2. Określenie znaczenia stężenia NTproBNP dla wczesnego wykrywania bezobjawowego upośledzenia funkcji serca u chorych ze stabilną dusznicą bolesną oraz jego wpływ na rokowanie dwuletnie. 3. Analiza zależności pomiędzy stopniem dysfunkcji rozkurczowej lewej komory a chorobami współistniejącymi i wybranymi wskaźnikami echokardiograficznymi. 4. Znaczenie rokownicze wybranych parametrów echokardiograficznych (E/Vp, E/E, Ar) u chorych ze stabilną dusznicą bolesną bez objawów niewydolności serca. Materiał i Metodyka Badaniem objęto 57 chorych ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, bez przebytego zawału mięśnia serca, w tym 35 mężczyzn (61,4%), w wieku od 35 do 56 lat (średnia 51,08 +/-4,01 roku), hospitalizowanych w Klinice Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii Collegium Medicum UJ w Krakowie w latach 2005-2006. Chorzy w tym czasie byli leczeni farmakologicznie zgodnie z wytycznymi postępowania dla chorych ze stabilną dławicą: kwasem acetylosalicylowym, inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę lub antagonistą receptora dla angiotensyny II, nitratami, beta-blokerem, blokerem kanału wapniowego III generacji, statyną lub fibratem. Niektórzy pacjenci dodatkowo otrzymywali lek moczopędny, trimetazydynę, preparaty potasu lub magnezu, inhibitor oksydazy ksantynowej z powodu dny moczanowej oraz leki stosowane w cukrzycy. Ostatecznie analiza po 2 latach dotyczyła 56 chorych, ponieważ jeden chory zmarł po roku obserwacji w mechanizmie nagłego zgonu sercowego. U 2 chorych wystąpiła konieczność wykonania operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) przed zakończeniem 2-letniej obserwacji. U pozostałych chorych nie wykonano zabiegu rewaskularyzacji oraz nie wystąpił zawał serca w okresie 2 lat obserwacji. Kryteria włączenia do badania: rozpoznana stabilna choroba wieńcowa, potwierdzona wynikiem koronarografii lub scyntygrafią wysiłkową serca, wydolny układ krążenia, brak objawów klinicznych typowych dla niewydolności serca, wiek pacjenta w przedziale 30 60 lat, wystarczające okno akustyczne umożliwiające dokładną ocenę profilu napełniania LK, ruchu pierścienia zastawki mitralnej i profilu napływu z żył płucnych, zgoda chorego na wykonanie badania Kryteriami wyłączenia były: przebyty zawał mięśnia serca, jawne objawy niewydolności serca, wady zastawkowe i kardiomiopatia, brak normalizacji ciśnienia tętniczego w czasie ostatnich 2 lat, zmiany narządowe w przebiegu cukrzycy, niewydolność nerek, choroby tarczycy, choroba nowotworowa, choroby wątroby znacznie upośledzające jej funkcję oraz ciąża. Na badanie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego (nr KBET/7B/2005). Oceniano dwukrotnie wstępnie 57 chorych oraz po 2 latach od włączenia do badania 56 chorych. Badanie wstępne w dniu włączenia pacjentów do obserwacji obejmowało ocenę stanu klinicznego (badanie podmiotowe, stopień nasilenia dławicy (wg Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, CCS) i badanie przedmiotowe). Analizowano obecność czynników ryzyka miażdżycy: wywiad rodzinny, nałóg palenia tytoniu, obecność nadciśnienia tętniczego, zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej oraz występowanie niedoczynności lub nadczynności tarczycy. Określano dane antropometryczne takie jak wskaźnik masy ciała oraz powierzchnię ciała a także przeanalizowano elektrokardiogram spoczynkowy 12-odprowadzeniowy, wyniki badań biochemicznych: lipidogramu oraz stężenie NT-proBNP w surowicy. W przezklatkowym echokardiogramie spoczynkowym uwzględniono ocenę funkcji skurczowej i rozkurczowej zgodnie ze współczesnymi kryteriami [12]. Na podstawie wyniku badania echokardiograficznego, wyodrębniono 3 grupy chorych: -Grupa A -chorzy z prawidłową funkcją lewej komory serca (EF>50%; 32 chorych, w wieku 50,9 ± 4lat) Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 7 379
- Grupa B - chorzy z upośledzoną funkcją rozkurczową (22 chorych, w wieku 51,2 ± 4,3 lat) - Grupa C - chorzy z upośledzoną funkcją skurczową ( EF 50%, mierzona metodą Simpsona) i rozkurczową lewej komory serca (3 chorych, w wieku 52 ± 3 lat). Wśród chorych grupy B z upośledzoną funkcją rozkurczową zależnie od profilu napełniania lewej komory wyodrębniono 2 podgrupy: - Podgrupa B 1 - chorzy z zaburzeniem relaksacji izowolumetrycznej i zaburzoną relaksacją w profilu napływu mitralnego. -Podgrupa B 2 - chorzy z pseudonormalizacją lub restrykcyjnym typem napełniania. W tabeli I przedstawiono wskaźniki echokardiograficzne istotne rokowniczo związane z upośledzeniem rozkurczu LK. Obserwacja 2-letnia: Przedstawione powyżej parametry analizowano po 2 latach obserwacji. Ponadto w oparciu o wyniki badań echokardiograficznych: wyjściowego (E 1 ) oraz po 2 latach (E 2 ) przeanalizowano zmiany początkowego profilu napełniania LK i funkcji skurczowej serca pod kątem trendów zmian profilu napełniania LK i funkcji skurczowej w odstępie czasu pomiędzy badaniami E 1 i E 2. Następnie oceniono zależność trendów zmian profilu napełniania LK od wieku, parametrów biochemicznych, chorób współistniejących i wybranych wskaźników echokardiograficznych w celu określenia czynników rokowniczych pogorszenia funkcji skurczowej i rozkurczowej LK. W przeprowadzonej analizie statystycznej wykorzystano pakiet statystyczny STATISTICA 8 firmy StatSoft, Inc. (2008). Zastosowano test t-studenta, prostą i wieloczynnikową analizę wariancji (one-way i ANOVA), test kolejności par Wilcoxona, test U, ANOVA Kruskala-Wallisa, Fishera, Chi2 i z poprawką Yatesa.Za statystycznie znamienne przyjmowano wyniki testów, dla których poziom istotności był mniejszy lub równy 0,05 (p 0,05). Za granicznie istotnie statystycznie przyjmowano wartości p=0,06 i 0,07. Wyniki Charakterystyka ogólna badanych chorych. Nadciśnienie tętnicze miało 51 chorych (89,4%), zaburzenia gospodarki lipidowej 44 osoby (77,2%) a cukrzycę typu drugiego 11 osób (19,2%). Zespół polimetaboliczny rozpoznano u 7 chorych (12,2%). Nałóg palenia tytoniu stwierdzono u 28 osób (49,1%), a obciążający wywiad rodzinny występował u 41 pacjentów (71,9%). Podgrupy badanych ABC nie różniły się istotnie pod względem wieku, płci, przeanalizowanych parametrów antropometrycznych i wybranych czynników ryzyka (zaburzeń gospodarki lipidowej, wywiadu rodzinnego, obecności zespołu polimetabolicznego). Podobnie nie stwierdzono istotnych różnic w stopniu nasilenia dławicy piersiowej wg CCS między grupami. We wszystkich grupach najczęściej obserwowano CCS II. Parametry echokardiograficzne w badanych grupach A, B, C zostały przedstawione w tabeli II a w podgrupach B1 i B2 w tabeli III. Pozostałe parametry: LA, LA area, Tabela I Wskaźniki echokardiograficzne rokownicze związane z upośledzeniem rozkurczu LK serca. Echocardiographic prognostic parameters associated with LV diastolic heart dysfunction. Upośledzenie relaksacji (dysfunkcja łagodna) Profil napływu mitralnego (stopień dysfunkcji rozkurczowej LK) LVEDV, LVEDD, LVMAS, LVMI nie różniły się istotnie statystycznie u badanych w grupach A, B, C. Analiza porównawcza parametrów echokardiograficznych w grupach A, B, C. Na podstawie analizy parametrów echokardiograficznych stwierdzono istotną zależność pomiędzy typem zaburzenia funkcji LK a parametrami echokardiograficznymi będącymi wskaźnikami podwyższonego ciśnienia końcoworozkurczowego: E/Vp (p=0,0002), E/E (p=0,0006), Ar (p=0,034) oraz od prędkości propagacji Vp (0=0,001) (Tab. II i III). Zwolnienie relaksacji izowolumetrycznej 1-2 Zaburzona relaksacja w fazie wczesnego napełniania, prawidłowe LVEDP Zaburzona relaksacja w fazie wczesnego napełniania, podwyższone LVEDP E /A E/Vp E/E E /A - stosunek maksymalnej prędkości fali wczesnorozkurczowej (E ) do późnorozkurczowej (A ) pierścienia mitralnego; E/Vp- stosunek maksymalnej prędkości przepływu we wczesnym okresie napełniania LK (E) do prędkości propagacji fali E (ang. early diastolic flow propagation velocity, Vp); E/E - stosunek fali wczesnej napływu mitralnego do prędkości wczesnorozkurczowej pierścienia mitralnego. Tabela II Parametry echokardiograficzne u badanych chorych (grupa A, grupa B, grupa C). Echocardiographic parameters of the patients (group A, group B, group C). Parametry echokardiograficzne Grupa A x±sd Grupa B x±sd <1,5 Nie stwierdzono istotnej zależności pomiędzy rodzajem i stopniem upośledzenia funkcji serca a występowania takich czynników ryzyka jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nałóg palenia tytoniu, zaburzenia gospodarki lipidowej, zespół metaboliczny, dodatni wywiad rodzinny. Zależność pomiędzy rodzajem i stopniem upośledzenia funkcji LK serca a NT-proBNP. Stwierdzono istotną zależność upośledzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej LK serca od stopnia przeciążenia hemo- <1 <1 Grupa C x±sd EF (%) 62 ± 5,3 60 ± 6,4 40 ± 0 NS DT (ms) 207,9 ± 47 265 ± 52 238 ± 64,5 0,0015 IVRT (ms) 91,3 ± 6,9 111 ± 13 104 ± 5,2 0,0005 E/A 1,18 ± 0,3 0,6 ± 0,3 0,75 ± 0,25 0,017 E/Vp 1,26 ± 0,3 1,6 ± 0,4 1,76 ± 0,6 0,0002 E/E 3,4 ± 0,8 6,9 ± 3,04 8,4 ± 5,2 0,0006 Ar (m/s) 0,3 ± 0,06 0,32 ± 0,08 0,35 ± 0,02 0,034 Vp (cm/s) 65 ± 20 45,3 ± 9 43,4 ± 10 0,001 EF- frakcja wyrzutowa lewej komory (ang. ejection fraction); DT - czas deceleracji fali E napływu mitralnego (ang. deceleration time); IVRT- czas rozkurczu izowolumetrycznego (ang. isovolumetric relaxation time); E/A - stosunek przepływu w fazie E do fazy A; E/Vp- stosunek maksymalnej prędkości przepływu we wczesnym okresie napełniania LK (E) do prędkości propagacji fali E, Vp; E/E - stosunek prędkości E do E ; Ar- maksymalna prędkość przepływu w żyle płucnej górnej prawej w czasie skurczu przedsionka (ang. atrial reversal); Vp- prędkość propagacji fali E (ang. early diastolic flow propagation velocity). Tabela III Parametry echokardiograficzne w podgrupach B1 i B2. Echocardiographic parameters of the patients in the subgroups B1 and B2. Parametry echokardiograficzne Podgrupa B1 Podgrupa B2 p EF (%) 60,6 ± 6,6 53 NS DT (ms) 276 ± 48 201 ± 66,2 0,01 IVRT (ms) 113,8 ± 13.1 96,4 ± 14,2 NS E/A 0,54 ± 0,2 1 ± 0,4 0,01 E/Vp 1,48 ± 0,34 1,89 ± 0,29 0,003 E/E 5,95 ± 2,8 8,9 ± 1,5 0,01 Ar (m/s) 0,33 ± 0,08 0,27 ± 0.08 NS p <8 >8 i <15 380 A. Skrzypek i J. Nessler
dynamicznego wyrażonego stężeniem NTproBNP (p=0,018). Nie wykazano natomiast istotnej statystycznie różnicy w stężeniu NT-proBNP pomiędzy podgrupami B1 i B2. Zmiany funkcji serca oraz profilu napełniania LK serca po 2 latach obserwacji. Zmiany skurczowej i rozkurczowej funkcji serca oraz profilu napełniania LK u badanych chorych po 2 latach obserwacji przedstawiono w tabeli VI i VII oraz na rycinach 1 i 2. Czynniki prognostyczne zmian profilu napełniania LK (pogorszenia lub poprawy) pomiędzy wyjściowym badaniem echokardiograficznym a badaniem po 2 latach obserwacji. Po 2 latach obserwacji u chorych z pogorszeniem funkcji serca z grupy A z stwierdzono istotną zależność wystąpienia zaburzeń rozkurczu od obecności cukrzycy typu drugiego (p=0,01). W podgrupie B 1 wykazano istotną różnicę wartości stosunku E/E pomiędzy chorymi, u których pogłębiła się dysfunkcja rozkurczowa LK a chorymi, u których nie pogorszyła się. Wykazano ponadto, że stopień upośledzenia funkcji rozkurczowej LK dodatnio koreluje ze stężeniem NT-proBNP ale nie identyfikuje chorych, u których funkcja LK może ulec pogorszeniu po 2 latach. Dyskusja W pracy stwierdzono, że pacjenci z chorobą niedokrwienną serca są obciążeni ryzykiem rozwoju niewydolności LK serca skurczowej i rozkurczowej pomimo leczenia farmakologicznego. Obecna koncepcja leczenia niewydolności serca opiera się na oddziaływaniu na mechanizmy biologiczne prowadzące w czasie do poprawy przeżycia i zmniejszenia chorobowości chorych z upośledzeniem funkcji LK serca [13]. W dostępnym piśmiennictwie jest podkreślany fakt, że w naturalnej historii rozwoju niewydolności serca należy uwzględnić wczesną utajoną fazę, co ma znaczenie dla wdrożenia programu badań przesiewowych w grupach ryzyka rozwoju pełnoobjawowej niewydolności serca [14]. W analizowanej populacji stwierdzono, że u 43,8% chorych jest zaburzona funkcja rozkurczowa LK. U 28% badanych występowała upośledzona relaksacja LK, u 8,5% pseudonormalizacja napływu mitralnego. Restrykcyjny profil napełniania LK stwierdzono u niewielkiego odsetka -1,8% badanych a u 5,4% współwystępowało równocześnie upośledzenie funkcji rozkurczowej oraz skurczowej LK. Wykazano, że u osób z wyjściowo prawidłową funkcją serca cukrzyca typu drugiego istotnie wpływała na Tabela IV Wartości NT-proBNP u badanych chorych w grupach: A, B, C. NT-proBNP values of the patients in groups A, B, C. Grupa n pogorszenie się funkcji rozkurczowej LK po 2 latach obserwacji (p=0,01). Wyniki własne jak i dane z piśmiennictwa wskazują, że pacjenci z dusznicą bolesną stabilną oraz NT-proBNP (pg/ml) x SD min max A 32 49,3 35,4 8,9 155,4 B 22 126,9 131,4 12 478,9 C 3 60 54,7 21,2 123,3 NT-proBNP N-końcowy fragment mózgowego pro-peptydu natriuretycznego w pg/ml (ang. N-terminal-pro B-type Natriuretic Peptide); n liczebność grupy (ang. number); SD odchylenie standardowe (ang. standard deviation); Tabela V Wartości NT-proBNP w podgrupach B1 i B2. NT-proBNP values in the subgroups B1 and B2. Podgrupa n NT-proBNP (pg/ml) x SD min max B1 16 142 125,4 12 478,9 B2 6 153 107,7 21,6 332,8 Tabela VI Zmiana funkcji skurczowej i rozkurczowej LK u chorych w grupach A,B,C po 2 latach obserwacji. Change of LV systolic and diastolic function in groups A, B, C after 2 years follow-up. Grupy Zmiana profilu napełniania lewej komory Bez zmian Pogorszenie Poprawa A (n=32) 15 (46,8 %) 17 (53 %) 0 B (n=22) 19 (86,3 %) 1 (4,5 %) + 1 zgon 1 (4,5 %) C (n=3) 3 (100 %) 0 0 Tabela VII Zmiana funkcji skurczowej i rozkurczowej LK w podgrupach B1 i B2 po dwuletniej obserwacji. Change of LV systolic and diastolic function in subgroups B1 and B2 after 2 years follow-up. Podgrupy Zmiana funkcji skurczowej i rozkurczowej LK Bez zmian Pogorszenie Poprawa B1 (n=16) 10 (68,75 %) 5(25 %) 1 (6,25 %) B2 (n=6) 4 (66,6 %) (1 zgon) 1 (16 %) p 0,018 p NS Rycina 1 Zmiany funkcji LK u badanych chorych po 2 latach. Changes in the LV function in examined patients after 2 years. Rycina 2 Zmiany funkcji LK u chorych po 2 latach z uwzględnieniem podgrup. Changes of LV function in patients after two years, including the subgroups. Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 7 381
ze współistniejącą cukrzycą typu drugiego powinni być okresowo poddawani kontrolnym badaniom echokardiograficznym w celu oceny wczesnych zaburzeń funkcji LK serca [15]. W badaniach własnych wykazano, że u chorych z dusznicą bolesną stabilną stężenie NT-proBNP różniło się istotnie pomiędzy grupami A,B,C. Najniższe stężenie NT-proBNP obserwowano u chorych z prawidłową funkcją LK (49,3 pg/ml), najwyższe u chorych z izolowaną dysfunkcją rozkurczową LK (126,9 pg/ml); p=0,018. W badaniach własnych stwierdzono istotnie wyższy poziom NT-proBNP u dwóch chorych u których zaszła konieczność wykonania operacji pomostowania aortalnowieńcowego oraz u jednego pacjenta, u którego wystąpił nagły zgon sercowy (416,23 pg/ml; p=0,004; Tab. VIII) w porównaniu ze średnią wartością NT-proBNP u pozostałych badanych. Obserwacje powyższe być może są odzwierciedleniem wyższego ciśnienia końcoworozkurczowego LK w następstwie nawracającego niedokrwienia mięśnia serca prowadzącego do zaburzeń funkcji rozkurczowej LK. Nieistotnie statystycznie wyższe stężenia NT-proBNP występowały u chorych z bardziej zaawansowaną izolowaną dysfunkcją rozkurczową LK. Podobne zależności stężenia NT-proBNP od stopnia upośledzenia funkcji LK obserwował Wita i wsp. wg których jednorazowy pomiar NTproBNP identyfikował osoby z izolowaną rozkurczową dysfunkcją LK, szczególnie w najbardziej zaawansowanym stadium [16]. W badaniu Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) wykazano, że początkowe stężenie BNP było niezależnym wskaźnikiem predykcyjnym umieralności i chorobowości podczas obserwacji chorych z niewydolnością serca [17], co potwierdziły obserwacje własne (Tab. VIII). W przedstawionej pracy stwierdzono, że profil napełniania LK po dwuletniej obserwacji badanych chorych zależał od wyjściowego profilu napełniania LK (p=0,0007). Wykazano, że maksymalna prędkość przepływu w żyle płucnej górnej prawej w czasie skurczu przedsionka (Ar) była istotnie wyższa u osób z zaburzeniami funkcji rozkurczowej i skurczowej LK (p=0,034; Tab. II). Parametr ten wg Klein i wsp. może u chorych z dusznicą stabilną wskazywać na podwyższone ciśnienie w lewym przedsionku oraz zwiększoną sztywność LK [18]. W rozpoznawaniu profilu pseudonormalnego LK wg Kitabatake i wsp. istotne znaczenie ma prędkość propagacji [19]. Nowym parametrem o dużej wartości prognostycznej jest E /Vp [20]. W badaniach własnych wykazano, że pacjenci z zaburzoną relaksacją różnią się od chorych z profilem pseudonormalizacji stosunkiem E/ Vp (1,48 vs 1,89; p=0,003; tabela nr 3), co wskazuje pośrednio na wyższe ciśnienie w lewym przedsionku (LP). Wartość E/Vp 1,5 cechowała chorych z bardziej zaawansowaną dysfunkcją rozkurczową LK serca (Tab. III). Istnieją doniesienia, że E/E jest bardziej dokładny od parametrów związanych z falą propagacji w identyfikacji pacjentów z ciśnieniem w LP ponad 15 mmhg [24]. W niniejszej pracy wykazano istotnie wyższe Tabela VIII Wybrane parametry u chorych z CABG i SCD. Selected parameters in patients with CABG and SCD. Parametry echokardiograficzne wartości E/E związane z zaawansowaniem zaburzeń funkcji rozkurczowej serca (p=0,01; Tab. III). Stwierdzono, że chorzy ze stabilną dusznicą bolesną i wartościami stosunku E/ Vp=1,77 (p=0,07) oraz E/E =8,98 (p=0,03; tab.8) mieli bardziej zaawansowaną miażdżycę manifestującą się chorobą trójnaczyniowa lub zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, co wymagało operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Wyższe wartości E/Vp oraz E/E w badaniu wyjściowym stwierdzono również u pacjenta, u którego wystąpił nagły zgon sercowy. Powyższe obserwacje sugerują, że zaawansowana miażdżyca tętnic wieńcowych i towarzyszące jej niedokrwienie prowadzi do istotnych zaburzeń zarówno funkcji skurczowej jak i rozkurczowej LK. Należy więc podkreślić znaczenie częstego kontrolnego monitorowania echokardiograficznego pacjentów, u których wartość stosunku E/Vp wynosi powyżej 1,5 oraz E/E przekracza 8. Spośród chorych na stabilną dusznicę bolesną większe ryzyko pogłębiania się istniejącej już dysfunkcji rozkurczowej LK mięśnia serca występowało u osób, które miały podwyższone wyjściowo stężenia NT-proBNP oraz wysokie wartości parametrów echokardiograficznych: E/E, E/Vp i Ar, wskazujących na podwyższone ciśnienie końcoworozkurczowe w LK. Uzyskane wyniki wskazują również na istotną rolę oznaczanego NT-proBNP dla wyodrębnienia chorych ze stabilną dusznicą bolesną oraz bezobjawowym upośledzeniem funkcji lewej komory. W świetle prowadzonych badań stabilna dusznica bolesna jest istotnie związana z ryzykiem rozwoju zaburzeń funkcji lewej komory serca skurczowej a także rozkurczowej. W wykryciu tego ryzyka mogą mieć znaczenie okresowo wykonywane kontrolne badania echokardiograficzne pomimo braku jawnych objawów niewydolności serca u chorych ze stabilną dusznicą bolesną. CABG i SCD E/E 8,98 ± 0,5 0,033 E/Vp 1,77 ± 0,13 0,07 LA area 24,2 ± 2,3 0,005 LVEDD 57 ± 3,6 0,04 NT-proBNP pg/ml 416,2±75,2 0,04 Wnioski Przeciążenie hemodynamiczne LK wyrażone podwyższonym stężeniem NTproBNP wskazuje na upośledzenia funkcji skurczowej i/lub rozkurczowej LK u chorych bezobjawowych. NT-proBNP ma zatem znaczenie dla wczesnego wykrywania bezobjawowego upośledzenia funkcji serca u chorych ze stabilną dusznicą bolesną. Rozwój lub nasilenie zaburzeń funkcji rozkurczowej istotnie związane były z wyższym wyjściowo stężeniem NT-proBNP oraz obecnością cukrzycy typu 2. Wysokie wartości parametrów echokardiograficznych: E/E, E/Vp i Ar, wskazujące na podwyższone ciśnienie końcoworozkurczowe w LK wiążą się u chorych na stabilną dusznicę bolesną z większym ryzykiem pogłębiania się istniejącej już dysfunkcji rozkurczowej LK. U chorych ze stabilną dusznicą bolesną bez objawów niewydolności serca: wartości stosunku E/Vp 1,5 oraz E/E 8 mogą być markerem bardziej zaawansowanej miażdżycy tętnic wieńcowych, manifestującej się chorobą trójnaczyniową lub zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej, wiążącej się z koniecznością operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Piśmiennictwo 1. Handoko ML, Paulus WJ: Nowe stanowisko European Siciety of Cardiology dotyczące rozpoznawania rozkurczowej niewydolności serca jakie są główne przesłania? Tłum. Lek. Łukasz Strzeszyński; Pol Arch Med Wewn. 2007; 118: 100-101. 2. Gackowski A, Isnard R, Piwowarska W, Komajda M: Peptyd natriuretyczny typu B (BNP) nowa metoda diagnostyczna w kardiologii? Kardiol Pol. 2002; 56: 644-649. 3. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H. et al: Symptomatic and asymptomatic left-ventricular dysfunction in urban population. Lancet 1997 Sep 20; 350: 829-833. 4. Banasiak W, Ponikowski P, Reczuch K, Trusz Gluza M, Bochenek A, Gołdyn R: Postępy w kariologii w 2005 roku- cz. I www.mp.pl/artykuły/ 5. Nessler J, Skrzypek A, Piwowarska W: Rozkurczowa niewydolność serca jako czynnik ryzyka u pacjentów z niewydolnością krążenia. Przegl Lek. 2005; 61: 962-967. 6. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic Heart Failure. Eur Heart J. 1998; 135: 310-319. 7. Cleland JGF: Screening for left ventricular dysfunction and chronic heart failure. Should it be done and, if so, how? In: Stanek B (ed). Optimising Heart Failure Management. Adis International, Auckland, 2000: 1-17. 8. Frigerio M, Oliva F, Turazza FM, Bonow RO: Prevention and management of chronic heart failure in management of asymptomatic patients. Am J Cardiol. 2003; 91: 4F-9F. 9. Omland T, Hall C: N-terminal pro-b-type natriuretic peptide; in Wu AHB (ed): Cardiac Markers, ed 2. Totowa NJ, Humana Press, 2003; 411-424. 10. Stanek B: BNP Testing in Heart Failure One Fits All? J Clin Basic Cardiol 2003; 6: 15. 11. Hobbs F, Davis R, Roalfe A: Reliability of N-terminal pro-brain natriuretic peptide assay in diagnosis of heart failure: cohort study in representative and high risk community populations. BMJ 2002; 324: 1. 12. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P. et al: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). European Heart Journal. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn309. 13. Swedberg K: Importance of neuroendocrine activa- P 382 A. Skrzypek i J. Nessler
tion in chronic heart failure. Impact of treatment strategies [review]. Eur J Heart Fail. 2000; 2: 229-233. 14. Hummel S, Piercy J, Wright R, Davie A, Bagust A. et al: An economic analysis of the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) Study: application to the United Kingdom. Pharmacoeconomics 1997; 12: 182-192. 15. Zile M, Baicu C, Gaasch W: Diastolic Heart Failure Abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Eng J Med. 2004; 350: 1953-1959. 16. Wita K, Filipecki A, Wróbel W, Krauze J, Drzewiecka- Gerber A. i wsp: Wartość diagnostyczna pomiaru NT-proBNP w rozpoznawaniu izolowanej dysfunkcji rozkurczowej lewej komory wśród pacjentów z udokumentowaną chorobą wieńcową. Folia Kardiol. 2006; 13: 620 625. 17. Anand IS, Fisher LD, Chiang YT, Latini R, Masson S. et al: Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Circulation 2003; 107: 1278-1283. 18. Klein AL, Tajik AJ: Doppler assessment of pulmonary venous flow in healthy subjects and patients with heart disease. J Am Soc Echocardiogr. 1991; 4: 379 392. 19. Kitabatake A, Mikami T, Nishihara K, Onozuka H: Clinical significance of noninvasive assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography. J Cardiol. 2001; 37: 109 113. 20. Dorosz JL, Lehmann KG, Stratton JR: Comparison of tissue Doppler and propagation velocity to invasive measures for measuring left ventricular filling pressures. Am J Cardiol. 2005; 95: 1017 1020. Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 7 383