Paweł Bernat Uniwersytet Medyczny w Lublinie Ocena wpływu czynników przed i śródoperacyjnych na wydolność przetok dializacyjnych i skuteczność ich leczenia metodami wewnątrznaczyniowymi. Wstęp i cel projektu. W Polsce z powodu schyłkowej niewydolności nerek wymagającej długoterminowej dializoterapii cierpi około 14 tysięcy chorych, z których ponad 13 tysięcy poddawanych jest hemodializoterapii. Zabiegi te są bezwzględnie konieczne dla utrzymania chorych przy życiu tj. zapobiegają wystąpieniu nieodwracalnych zmian biochemicznych i wodno-elektrolitowych w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek. Nierozłączne dla prowadzenia hemodializoterapii jest zapewnienie chorym dostępu naczyniowego by układ krążenia został połączony z układem dializatora na czas zabiegu. W Stanach Zjednoczonych około 300 tysięcy chorych poddanych jest długoterminowej hemodializoterapii co stanowi o obciążeniu systemu opieki zdrowotnej kwotą dwóch miliardów dolarów rocznie. Około 30% tej kwoty pochłaniają koszty związane z postępowaniem lekarskim w celu utrzymania należytej drożności i wydolności dostępu naczyniowego[1]. Brak jest precyzyjnego oszacowania ww. problemu w Polsce. Według zaleceń The National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) przetoki tętniczo-żylne wykazują dłuższą żywnotnosć i mniejszą częstość powikłań infekcyjnych i niedokrwiennych w porównaniu do syntetycznych protez naczyniowych. Na tej podstawie proponuje się aby stanowiły one minimum 50% długoterminowych dostępów naczyniowych do hemodializ, co pozwoli na poprawę jakości życia chorych ze schyłkową niewydolnością nerek [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Przetoki tętnicz-żylne nie są jednak pozbawione wad, mogą wiązać się z ryzykiem wystąpienia powikłań prowadzących do ich niewydolności. Wśród najczęstszych należy wymienić zakrzepicę przetoki, opóźnione dojrzewanie przetoki, zwężenie przetoki, infekcję oraz przetokę hiperkinetyczną. Najczęstszym powikłaniem późnym odpowiedzialnym za niewydolność przetoki dializacyjnej jest zwężenie, którego leczenie z wyboru powinno odbywać się metodami wewnątrznaczyniowymi. Na podstawie obserwacji i doświadczenia zdobytego podczas wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowego leczenia niewydolnych przetok dializacyjnych od ponad 15tu lat przez kierownika ww.projektu, wysunięto hipotezę, iż zwężenia przetok dializacyjnych pojawiają się częściej w obrębie łuku przetoki tj. 5cm odcinka żyły odprowadzającej w okolicy zespolenia tętniczo-żylnego i ich powstawanie może być inicjowane przez turbulentny przepływ krwi w tej okolicy. Taka lokalizacja zwężeń w porównaniu z nieweilką ilością zwężeń na odcnkach prostych naczyń wydaje sie być bardzo istotna. W obecnej praktyce operacjne wytowrzenie przetoki dializacyjnej w obrębie przedramienia wykonywane jest dwoma metodami: zespolenie naczyniowe polega na zeszyciu końca żyły odpromieniowej do boku tętnicy promieniowej bądź zeszyciu końca tętnicy promieniowej z końcem żyły odpromieniowej. Miejsca ww. zespoleń naczyniowych zwykle wytwarzane są w obrębie łuku przetoki i przez to poddane są największemu uderzeniu strumienia krwi przepływającej przez przetokę. W związku z powyższym w naszym projekcie proponujemy zastosowanie modyfikacji zespolenia naczyniowego typu koniec-do-końca według założenia, iż jego miejsce będzie odpowiadać odcinkowi prostemu ramienia odprowadzającego przetoki - tak aby uniknąć czynnika inicjującego turbulencje i potencjalnie zredukować częstość wystepowania zwężeń w obrębie łuku przetoki. Ważnym aspektrem będzie też wielkośc promienia łuku tworzonego przez tetnicę i żyłe, z założeniem, że większy
promień łuku będzie zmniejszał możliwośc powstawania dodatkowych turbulencji krwi. Celem naszego projektu jest określenie wpływu czynników przedoperacyjnych i śródoperacyjnych na wydolność przetok dializacyjnych i skuteczność ich leczenia metodami wewnątrznaczyniowymi. Szczególna uwaga zostanie zwrócona na ocenę wpływu zastosowanego zespolenia naczyniowego na częstość i miejsce występowania zwężeń przetok dializacyjnych. Metodyka badań: Grupę badaną stanowić będzie 50 chorych z przewlekłą niewydolnością nerek poddanych pierwszorazowej operacji wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej w obrębie przedramienia metodą koniec-do-końca na prostym odcinku ramienia odprowadzającego przetoki. Grupę kontrolną stanowić będzie 50 chorych z przewlekłą niewydolnością nerek poddanych pierwszorazowej operacji wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej w obrębie przedramienia metodą koniec-do końca w obrębie łuku przetoki. W obrębie badanych grup wyodrębnione będą 2 podgrupy chorych: z cukrzyca i chorobami tkanki łącznej. Wszystkie operacje zostaną wykonane w Państwowym Szpitalu Klinicznym nr 4 Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. A. Metodyka badań przedoperacyjnych. Ocena czynników przedoperacyjnych będzie obejmowała badanie ankietowe, badanie metodą ultrasonografii doplerowskiej oraz badanie krwi. 1. Badanie ankietowe. Wszyscy chorzy przed zabiegiem wytworzenia przetoki wypełnią ankietę w celu oceny czynników przedoperacyjnych. Badanie ankietowe zostanie przeprowadzone przez wykonawcę projektu po uprzednim zapoznaniu pacjenta z problemem badawczym i otrzymaniu zgody pacjenta na jego przeprowadzenie. 2. Badanie metodą ultrasonografii dopplerowskiej. Przedoperacyjne badanie dopplerowskie żyły odpromieniowej i tętnicy promieniowej zostanie przeprowadzone przy użyciu aparatu Voluson E8 (GE) będącego wyposarzeniem Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii. Badanie zostanie przeprowadzone na podstawie protokołu badania ultrasonograficznego ( próba uciskowa, średnica naczyń, współczynniki PI i RI oraz TAMAX) i zostanie udokumentowane w postaci schematycznego rysunku naczyń przedramienia oraz w postaci tabeli zawierającej wymiary i parametry przepływu krwi w ww. naczyniach. 3. Badanie krwi. Od pacjentów w dniu poprzedzającym operację lub w dniu operacji zostanie pobrana krew żylna w ilości wymaganej do przeprowadzenia następujących analiz laboratoryjnych: morfologia, układ krzepnięcia, oznaczenie poziomów: sodu, potasu,mocznika, kreatyniny, albumin, białka całkowitego, aminotransferazy asparaginianowej, aminotransferazy alaninowej, fosforanów, wapnia całkowitego i białka CRP. Wyniki badań zostaną dołączone do dokumentacji chorych oraz umieszczone w tabeli Microsoft Excel. Na podstawie badań przedoperacyjnych chorzy zostaną poddani ocenie c/d kryteriów włączenia i wyłączenia z badania. Do kryteriów włączenia zaliczono: - istnienie przewlekłej niewydolności nerek w stadium gdzie GFR < 30 ml / min - zgodę pacjenta na przeprowadzenie badania Do kryteriów wyłączenia zaliczono: - ciężką niewydolność krążenia (NYHA IV) - potwierdzoną ultrasonograficznie zakrzepicę żył głebokich operowanej kończyny górnej
- potwierdzoną ultrasonograficznie niedrożność tętnicy promieniowej lub zyły odpromieniowej - potwierdzoną immunologicznie lub histologicznie zapalną chorobę tętnic / tetniczek typu vasculitis - potwierdzona histologicznie amyloidozę - brak zgody pacjenta na przeprowadzenie badania B. Metodyka badań śródoperacyjnych. Do czynników badanych śródoperacyjnie zaliczono podatność żyły ( ang. distensibility ) użytej do zespolenia naczyniowego oraz typ zespolenia naczyniowego. 1. Dla oceny podatności żylnej przeprowadzona próba jej wypełnienia poprzez wsteczne podanie soli fizjologicznej w warunkach standardowych. 100 ml 0.9% NaCl zostanie podane wstecznie do żyły odpromieniowej w formie wlewu z wysokości 2 metrów poprzez ujednolicony system łączący zakończony kaniulą dożylną 16G. Czas wlewu zostanie zmierzony przy użyciu stopera i odnotowany w tabeli microsoft Excel. 2. Zespolenia naczyniowe ( według opisu j.w ) zostaną wykonane na podstawie randomizacji pacjentów. Obraz śródoperacyjny zespoleń zostanie udokumentowany w postaci schematycznego rysunku oraz w postaci fotograficznej. Śródoperacyjnie zostanie zmierzona średnica zewnętrzna tętnicy promieniowej i żyły odpromieniowej oraz promień łuku przetoki. C. Metodyka badań kontrolnych. Ocena wydolności przetok dializacyjnych zostanie dokonana poprzez pomiar parametrów kinetycznych adekwatności dializoterapii oraz na podstawie parametrów morfologicznych i hemodynamicznych przetok mierzonych metodą ultrasonografii doplerowskiej. 1. Zgodnie z zaleceniami DOQI dla określenia adekwatności dializoterapii zostaną użyte: wskażnik adekwatności dializy Kt/V oraz wskaźnik wydializowania mocznika URR mierzone każdorazowo podczas dializoterapii. Badania kinetyczne będą prowadzone pod nadzorem Kierownika Stacji Dializ Diaverum przy Szpitalu Specjalistycznym im. Kard. Wyszyńskiego w Lublinie, prof. dr hab. med. Wojciecha Załuski. Otrzymane dane umieszczone zostaną w tabelach Microsoft Excel.
2. Badanie metodą ultrasonografii dopplerowskiej zostanie wykonane u wszystkich pacjentów co 3 miesiące po wytworzeniu przetoki dializacyjnej lub częściej w przypadku podejrzenia jej niewydolności. O niewydolności przetoki będą decydować obraz kliniczny pacjenta lub brak adekwatności dializoterapii. W przypadkach niewydolności przetoki dializacyjnej wymagającej wdrożenia postępowania wewnątrznaczyniowego chorym zostanie zaproponowany zabieg przezskórnej angioplastyki balonowej przetoki dializacyjnej +/- implantacja stentu ( PTA +/- stenting). Wszystkie badania ultrasonograficzne oraz zabiegi wewnątrznaczyniowe zostaną wykonane w Zakładzie Radiologii Zabiegowej. Wyniki badań ultrasonograficznych zostaną udokumentowane w postaci schematycznego rysunku naczyń przedramienia oraz w postaci tabeli zawierającej wymiary i parametry przepływu krwi w ww. naczyniach. Wyniki zabiegów wewnątrznaczyniowych zostaną udokumentowane w postaci płyt CD zawierajacych obrazy angiograficzne przed i po wykonaniu zabiegu PTA, które posłużą do wykonania pomiarów szerokosci naczyń poddanych zabiegowi. Dane zostaną umieszczone w tabelach Microsoft Excel. Przezskórna angioplastyka balonowa / protezowanie wewnątrznaczyniowe. Przezskórna angioplastyka balonowa jest radiologiczną metodą leczenia zwężeń w naczyniach. Zabieg polega na wprowadzeniu drogą przezskórną, przeznaczyniową cewnika z balonem w miejsce zwężenia. Napełniany pod ciśnieniem balon powoduje poszerzenie zwężonego naczynia. W układzie tętniczym angioplastyka balonowa jest metodą dobrze znaną i szeroko stosowaną. W odróżnieniu od tętnic w żyłach tworzących przetokę stosowany jest dłuższy czas wypełniania balonu - 1-2 minut ( nawet do 10 minut), wyższe ciśnienie jego wypełniania - do 25 atm. oraz większy o 10-20% od średnicy naczynia rozmiar balonu. Zadawalające wyniki (pozostałe zwężenie < 30%) uzyskiwane są w 90-98% zabiegów. Po 6 miesiącach prawidłowa drożność jest zachowana w 38-63% przetok, a po 12 miesiącach w 10-40%. Zabiegi angioplastyki balonowej wykonywane w nawracających zmianach pozwalają utrzymywać prawidłową drożność nawet w 82% przetok po roku, w 79% po 2 latach i w 71% po 3 latach (10). Zwężenia w żyłach tworzących przetoki są wyjątkowo mocne, dlatego w przypadku niepodatności na wysokociśnieniowe balony stosowane są balony przecinające (cutting balloon), o ostrych brzegach, które w trakcie wypełniania balonu przecinają zwłókniałe zwężenia (11). Protezowanie wewnątrznaczyniowe jest metodą leczenia zwężeń, która polega na umieszczaniu wewnątrz naczynia, w miejscu zwężenia protezy zbudowanej z metalowej siatki, która zapobiega zwężaniu naczynia. Proteza o anglojęzycznej nazwie stent jest w formie złożonej wprowadzana do naczyń, gdzie ulega samorozprężeniu lub jest rozprężana przez cewnik balonowy. Charakterystyka oczekiwanych wyników. Wydolność przetok dializacyjnych zostanie oceniona na podstawie badań kontrolnych. Po przeprowadzeniu analizy statystycznej oczekuje się określenia korelacji pomiędzy czynnikami przed i śródoperacyjnymi a wydolnością przetok dializacyjnych i skutecznością ich leczenia metodami wewnątrznaczyniowymi. Spodziewane jest, iż w grupie badanej zostanie odnotowana poprawa wydolności przetok dializacyjnych w oparciu o odległe wyniki parametrów kinetycznych dializoterapii oraz o parametry morfologiczne i hemodynamiczne potwierdzone ultrasonograficznie. W szczególności autorzy projektu przewidują zmniejszenie częstości wystepownia i zmianę umiejscowienia zwężeń przetok u chorych z grupy badanej tj. ich umiejscowienie statystcznie częściej na odcinkach prostych ramion odprowadzających przetok co pozwoli na bardziej skuteczne ich leczenie metodami wewnątrznaczyniowymi. C/d innych korelacji autorzy
przewidują wykazanie korzystnego wpływu na wydolność przetok dializacyjnych wysokiej podatności żylnej odnotowanej śródoperacyjnie oraz leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego. Spodziewany jest ponadto niekorzystny wpływ na wydolność przetok dializacyjnych czynników: współistnienie choroby naczyniowej obwodowej (PVD) i choroby niedokrwiennej serca (IHD), cukrzycy (DM), palenie tytoniu oraz obecność poprzedzających wkłuć żylnych operowanej kończyny. Wpływ pozostałych czynników badanych w ww. projekcie według autorów pozostaje niemożliwy do określenia na obecnym etapie.