Karta oceny formalnej Formularza Rekrutacyjnego. Data wpływu formularza... Numer identyfikacyjny formularza...

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 Karta oceny formalnej Formularza Rekrutacyjnego Data wpływu formularza... Numer identyfikacyjny formularza... Imię i nazwisko Kandydata/tki... Osoba oceniająca... Deklaracja bezstronności i poufności Oświadczam, że nie pozostaję z osobą, której aplikację oceniam w stosunku faktycznym lub prawnym mogącym budzić wątpliwości, co do mojej bezstronności, w szczególności oświadczam, że z osobą, której aplikację oceniam nie łączy mnie związek z tytułu: małżeństwa, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej albo w linii bocznej do drugiego stopnia, przysposobienia, opieki lub kurateli. W razie powzięcia przeze mnie informacji o istnieniu okoliczności opisanej wyżej zobowiązuję się do wyłączenia się od oceny aplikacji. Zobowiązuję się nie ujawniać informacji związanych z oceną aplikacji oraz do tego, że dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje dotyczące ocenianej przeze mnie aplikacji nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym. Data i podpis:.. Kryteria miękkie oceny formalnej Lp. Kryterium TAK NIE 1. Formularz Rekrutacyjny jest kompletny (w tym zawiera wszystkie wymagane oświadczenia) i ma ponumerowane 1

2 strony. 2. Formularz jest parafowany na każdej stronie oraz czytelnie podpisany przez Kandydata (obowiązkowo imię i nazwisko) wraz z datą we wskazanym miejscu na ostatniej stronie 3. Formularz jest złożony w oryginale rozumie się przez to zachowanie wszystkich zawartych we wzorze punktów i tabel, pozostawienie wszystkich zamieszczonych we wzorze logotypów. Ponadto Formularz Rekrutacyjny jest własnoręcznie, oryginalnie podpisany przez Kandydata. 4. Formularz jest wypełniony komputerowo lub pisemnie drukowanymi literami w języku polskim. Kryteria twarde oceny formalnej Lp. Kryterium TAK NIE Kandydat/ka oświadcza, że jest mieszkańcem, w rozumieniu art. 25 Kodeksu cywilnego, miasta Łodzi. Kandydat/ka oświadcza, że jest osobą pozostającą bez zatrudnienia (w tym osobą bezrobotną). Kandydat/ka oświadcza, że nie jest osobą uczącą się / studiującą w trybie dziennym. Kandydat/ka oświadcza, że nie jest rolnikiem lub domownikiem rolnika na podstawie ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników Kandydat/ka oświadcza, że w okresie 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu (podpisania deklaracji uczestnictwa w Projekcie) nie był/a zarejestrowany/a w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ani nie prowadził/a działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. tj. działalności komorniczej, adwokackiej lub oświatowej). Kandydat/ka oświadcza, że nie jestem wspólnikiem spółki cywilnej, spółek osobowych, ani kapitałowych, nie jestem członkiem spółdzielni (nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni mieszkaniowych, jeżeli członek nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa). 7. Kandydat/ka oświadcza, że posiada pełną zdolność do czynności prawnych. 2

3 Kandydat/ka oświadcza, że planowana przeze niego/nią działalność nie podlega wykluczeniu z udzielenia pomocy de minimis na podstawie 32 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 roku w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz z późn. zm). Kandydat/ka oświadcza, że nie posiada zaległości w zapłacie podatków lub składek ubezpieczenia społecznego lub zdrowotnego ani nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja. Kandydat/ka oświadcza, że nie jest osobą zatrudnioną w ciągu ostatnich dwóch lat przed rozpoczęciem realizacji Projektu u Realizatora, partnera, lub wykonawcy, ani nie jest osobą, którą łączy lub łączył z Realizatorem i/lub pracownikiem Realizatora, partnera lub wykonawcy uczestniczącym w procesie rekrutacji lub oceny biznesplanów związek: małżeński, stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej bez ograniczeń i linii bocznej do drugiego stopnia lub związek z tytułu przysposobienia, kurateli lub opieki. Kandydat/ka oświadcza, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym. Kandydat/ka oświadcza, że w przypadku zakwalifikowania do udziału w Projekcie Kreatywna przedsiębiorczość będzie uczestniczył/a we wszystkich badaniach ankietowych związanych z jego realizacją, zarówno w trakcie trwania projektu, jak i po jego zakończeniu. Kandydat/ka oświadcza, że planuje prowadzić działalność gospodarczą na terenie województwa łódzkiego, a w szczególności na terenie miasta Łodzi. Kandydat/ka oświadcza, że zapoznała/a się z Regulaminem rekrutacji do projektu Kreatywna przedsiębiorczość, określającym procedurę i kryteria rekrutacji Uczestników Projektu oraz, że akceptuje jego treść i zobowiązuje się przestrzegać zawartych w nim postanowień. Kandydat/ka oświadcza, że nie korzysta równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w szczególności ze środków Funduszu Pracy, PFRON lub środków udzielanych w ramach POKL (Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki) lub innych programów. Kandydat/ka oświadcza, że nie otrzymał/a wcześniej wsparcia finansowego na uruchomienie lub prowadzenie działalności gospodarczej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (w szczególności w ramach innego projektu realizowanego w ramach Działania 6.2 lub Poddziałania 8.1.2). Kandydat/ka oświadcza, że nie został wobec niego/niej orzeczony zakaz dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z 3

4 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769), Kandydat/ka oświadcza, że nie był/-a karany/-a zakazem dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.4). Kandydat/ka oświadcza, że Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu Projektu Kreatywna przedsiębiorczość ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu Państwa. Kandydat/ka oświadcza, że nie ma możliwości założenia działalności gospodarczej bez otrzymania wsparcia z Europejskiego Funduszu Społecznego. Kandydat/ka oświadcza, że podane przeze niego w Formularzu Rekrutacyjnym informacje i złożone oświadczenia są prawdziwe. Kandydat/ka, w przypadku zakwalifikowania do udziału w Projekcie, do dnia przystępowania do Projektu (dnia podpisania Deklaracji uczestnictwa) nie ukończył-a / nie ukończy 30 roku życia. TAK NIE Czy Kandydat/ka (po ewentualnym uzupełnieniu/poprawieniu Formularza wynikającemu z uchybień dot. kryteriów miękkich) spełnia kryteria formalne udziału w Projekcie Kreatywna przedsiębiorczość? Uzasadnienie, jeżeli Kandydat/ka nie spełnia kryteriów formalnych: 4

5 Po dokonaniu oceny formalnej, przekazuję Formularz Rekrutacyjnego do oceny merytorycznej. Po dokonaniu oceny formalnej, nie przekazuję Formularza Rekrutacyjnego do oceny merytorycznej... Data i podpis.. Data i podpis 5