KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO. MY PLACEMENT Alternatywy są wśród nas!

Transkrypt

1 KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO Kandydata/ki na uczestnika/czkę projektu MY PLACEMENT Alternatywy są wśród nas! Dane identyfikacyjne: Imię i nazwisko kandydata/tki Numer formularza

2 DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI OCENIAJĄCEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W PROJEKCIE MY PLACEMENT Alternatywy są wśród nas! Ja niżej podpisany/podpisana, niniejszym deklaruję, że zgadzam się brać udział w procedurze oceny Formularzy Zgłoszeniowych złożonych w ramach projektu MY PLACEMENT Alternatywy są wśród nas!. Poprzez złożenie niniejszej deklaracji, potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z dostępnymi do dnia dzisiejszego informacjami dotyczącymi oceny i wyboru wniosków. Oświadczam, że: - zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, wnioskiem o dofinansowanie projektu POKL złożonym przez Europejski Dom Spotkań Fundację Nowy Staw w odpowiedzi na konkurs w ramach Działania Wsparcie procesów adaptacyjnych o modernizacyjnych w regionie - nie pozostaję w związku małżeńskim ani w faktycznym pożyciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z żadną z osób ubiegających się o udział w projekcie, - nie pozostaję z Kandydatem w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie mogą zostać ujawnione stronom trzecim, - zobowiązuję się do niepodejmowania jakiejkolwiek pracy zarobkowej związanej z realizacją ocenianego przeze mnie przedsięwzięcia do czasu zakończenia jego realizacji. - Jeżeli okaże się, że w trakcie trwania procesu oceny/wyboru wniosków zaistnieją jakiekolwiek okoliczności mogące budzić wątpliwości, co do bezstronnej oceny wybranych wniosków z mojej strony, bezzwłocznie wstrzymam się z wyrażaniem opinii i dokonaniem oceny tego wniosku. Data i czytelny podpis Oceniającego

3 Ocena formalna dokonywana jest w systemie 0-1, czyli tak nie. Uzyskanie odpowiedzi NIE w jakimkolwiek podpunkcie skutkuje odrzuceniem formularza z przyczyn formalnych. Lp. Kryteria oceny formalnej TAK NIE NIE DOTYCZY 1. Czy formularz został złożony w terminie? 2. Czy formularz został wypełniony na odpowiednim wzorze? 3. Czy wszystkie punkty formularza są wypełnione (łącznie z podpisami)? 4. Czy formularz jest wypełniony w sposób czytelny? 5. Czy kandydat/ka spełnia warunki uczestnictwa w projekcie? a. jest osobą w wieku lata (Mężczyźni) lub lat (Kobiety), b. jest osobą bezrobotną lub nieaktywną zawodowo zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy, będącą bez zatrudnienia nie dłużej niż 6 m-cy, lub jest w okresie wypowiedzenia z przyczyn dotyczących zakładu pracy, w branżach: budownictwo, transport i gospodarka magazynowa, informacja i komunikacja, działalność finansowa i ubezpieczeniowa, przetwórstwo przemysłowe, handel hurtowy i detaliczny, naprawa pojazdów samochodowych, administracja publiczna i obrona narodowa, obowiązkowe zabezpieczenia społeczne (sekcje wg PKD: F, H, J, K oraz C, G, O), c. nie był(a) karany(-a) za przestępstwo skarbowe oraz korzysta w pełni z praw publicznych i posiada pełną zdolność do czynności prawnych, d. jest osobą zamieszkałą na terenie województwa mazowieckiego ( powiat m. Radom, powiat radomski, przysuski, zwoleński, szydłowiecki, lipski, kozienicki, białobrzeski), e. nie jest rolnikiem ani domownikiem rolnika ubezpieczonego w KRUS, f. nie prowadzi działalności gospodarczej, g. wyraził(a) zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w Formularzu Zgłoszeniowym. h. zamierza rozpocząć działalność gospodarczą (w tym założyć spółdzielnię lub spółdzielnię socjalną)

4 i. nie prowadziła zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu, w tym również nie uczestniczyła w charakterze wspólnika lub komplementariusza w spółkach osobowych lub nie była członkiem spółdzielni, utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo pożyczkowych /banków spółdzielczych/ oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, którzy nie osiągają przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni j. nie była karana za przestępstwo skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks Karny Skarbowy. k. nie pozostaje w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Europejskim Domem Spotkań Fundacją Nowy Staw lub wykonawcą w ramach projektu, Mazowiecką Jednostką Programów Unijnych i instytucjami wobec niego nadrzędnymi w ramach projektu l. nie uczestniczy w innym projekcie współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2 lub Poddziałanie ł. nie złożyła do innego podmiotu wniosku o przyznanie środków na rozwój przedsiębiorczości, wniosku o przyznanie bezzwrotnych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy, wniosku o przyznanie środków z innych funduszy publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej 6. Czy formularz zawiera wymagane załączniki? a. Oświadczenie uczestnika o utracie pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy nie wcześniej niż 6 m-cy przed przystąpieniem do projektu lub byciu w okresie wypowiedzenia b. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych c. Oświadczenie o spełnianiu kryteriów kwalifikowalności d. zaświadczenie z powiatowego urzędu pracy dotyczy osób bezrobotnych Rekomenduje przekazanie formularza zgłoszeniowego do oceny merytorycznej Nie rekomenduje przekazania formularza zgłoszeniowego do oceny merytorycznej Data i podpis Data i podpis

5