Projekt "BIZNES 50+ im dojrzalszy, tym lepszy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt

1 Projekt "BIZNES 50+ im dojrzalszy, tym lepszy" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu "BIZNES 50+ im dojrzalszy, tym lepszy" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ FORMULARZ Numer formularza rekrutacyjnego (INK): Data złożenia formularza rekrutacyjnego: Czytelny podpis osoby przyjmującej: INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA FORMULARZA Formularz rekrutacyjny należy wypełnić w języku polskim, odręcznie w wersji papierowej lub elektronicznie na niniejszym wzorze (czcionka Arial o wielkości 11 pkt, nie przekraczając wyznaczonej ilości 10 stron). Formularz w wersji papierowej należy wypełnić w sposób czytelny (niemożność odczytania danego zapisu może zostać potraktowana na niekorzyść wypełniającego i prowadzić do obniżenia punktacji w danym obszarze). Formularz przed złożeniem należy podpisać i zaparafować każdą ze stron. Obligatoryjnie należy wypełnić pola dotyczące: danych osobowych, adresu zamieszkania (opcjonalnie adresu do korespondencji) oraz statusu na rynku pracy. W celu usprawnienia procesu rekrutacji w danych kontaktowych należy podać przynajmniej numer telefonu (zaleca się podanie numeru telefonu oraz adresu ). I. INFORMACJE DOTYCZĄCE KANDYDATA/-KI DO PROJEKTU Imię (Imiona) Nazwisko PESEL Stan cywilny Data urodzenia 1. Dane osobowe Realizator projektu: Biuro Funduszy Europejskich Departament Architektury i Rozwoju Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 113, Łódź tel.: , fax:

2 Numer i rodzaj dokumentu tożsamości Ulica 2. Adres zamieszkania Numer domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Telefon 3. Dane kontaktowe Adres 4. Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania, jeżeli adres jest ten sam należy wpisać: nie dotyczy) Ulica Numer domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy 5. Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (proszę wybrać odpowiedź zaznaczając znakiem X właściwe pole w każdym wierszu) Osoba zatrudniona TAK NIE Osoba pozostająca bez zatrudnienia 1 TAK NIE bezrobotna 2 TAK NIE długotrwale bezrobotna 3 TAK NIE osoba nieaktywna zawodowo 4 TAK NIE 1 Osoba pozostająca bez zatrudnienia osoba w wieku powyżej 15 roku życia niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, w tym osoba zarejestrowana we właściwym dla miejsca zamieszkania (stałego lub czasowego) powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotna, o której mowa w art. 2 ust. 2 pkt a-k ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.). Jako osobę pozostającą bez zatrudnienia należy uznać również osobę w wieku powyżej 64 roku życia, o ile adresowane do niej wsparcie jest ściśle powiązane z przygotowaniem do podjęcia zatrudnienia oraz osoba ta zadeklaruje gotowość podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie. 2 Osoba bezrobotna osoba niezatrudniona i niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie albo innej pracy zarobkowej, albo jeżeli jest osobą niepełnosprawną, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia co najmniej w połowie tego wymiaru czasu pracy, nieucząca się w szkole, z wyjątkiem uczącej się w szkole dla dorosłych lub przystępującej do egzaminu eksternistycznego z zakresu tej szkoły lub w szkole wyższej gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych, zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukująca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. 3 Osoba długotrwale bezrobotna osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego dorosłych. 4 Osoba nieaktywna zawodowo osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie jest osobą bezrobotną. 2

3 Kobieta TAK NIE II. CURRICULUM VITAE KANDYDATA/-KI DO PROJEKTU Wykształcenie (nazwa szkoły, uczelni, ośrodka szkoleniowego oraz data ukończenia, uzyskany zawód, stopień, dyplom) Ukończone szkolenia, kursy potwierdzone uzyskanym certyfikatem (dyplomem) oraz data ich ukończenia 3

4 Doświadczenie zawodowe (okres zatrudnienia, nazwa firmy, stanowisko, zakres zadań na wykonywanym stanowisku), w tym wcześniejsze prowadzenie działalności gospodarczej (jeżeli kandydat/-ka prowadził/-a działalność gospodarczą, proszę podać rodzaj działalności, w jakich latach była prowadzona oraz przyczyny zaprzestania jej prowadzenia) III. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Proszę scharakteryzować planowane przedsięwzięcie, w tym między innymi: 1. Przedmiot i forma planowanej działalności gospodarczej, proponowane produkty/usługi 2. Opis potencjalnych klientów, ich oczekiwania oraz potrzeby względem proponowanych produktów/usług 3. Przewidywany popyt i uzasadnienie oszacowanej wartości (czy wielkość popytu będzie ulegać sezonowym zmianom? Jakie będą rozmiary tego zjawiska?) 4. Opis planowanych działań proces produkcji/świadczenie usług 4

5 5. Współpraca z innymi podmiotami na rynku (partnerzy formalni i nieformalni) 6. Czy planowana działalność wymaga uzyskania licencji, koncesji, pozwoleń, innych uprawnień przed jej rozpoczęciem?(wraz z informacją o ich uzyskaniu lub przewidywanym terminem ich uzyskania) 7. Cele krótkoterminowe (pierwsze 12 miesięcy prowadzenia działalności) oraz cele długoterminowe rozwoju planowanej działalności. Założenia z punktu widzenia oceny rentowności planowanego przedsięwzięcia, uwzględniając przychody i koszty przy realizacji celów. 8. Konkurencja na rynku docelowym 9. Charakterystyka przyszłej firmy na tle konkurencji (Na czym polegać będzie przewaga konkurencyjna przyszłej firmy? W jaki sposób zakupione w ramach projektu aktywa trwałe wpłyną na wzrost konkurencyjności?) 10. W jaki sposób będzie wyglądać promocja firmy produktów/usług? 11. Posiadane zasoby techniczne, które będą wykorzystywane przy planowanej działalności gospodarczej (nieruchomości lokalizacja, powierzchnia, forma władania, środki transportu rok produkcji, forma władania, pozostałe np. materiały, maszyny, urządzenia, sprzęt, meble). 5

6 6

7 7

8 Wydatki niezbędne do rozpoczęcia planowanej działalności Szacunkowa wartość (w Nazwa wydatku zaokrągleniu do setek złotych) Źródło finansowania 8

9 Oświadczam, że: mieszkam (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) w Łodzi; w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu nie byłem/am zarejestrowany/a w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ani nie prowadziłem/am działalności na podstawie odrębnych przepisów (w tym m. in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej); nie jestem wspólnikiem spółki osobowej/jednoosobowej spółki kapitałowej /członkiem spółdzielni (nie dotyczy spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni mieszkaniowych, jeżeli członek nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa); nie jestem ani nie byłam/-em osobą zatrudnioną w ciągu ostatnich dwóch lat (przed rozpoczęciem realizacji projektu) u realizatora projektu, jego partnera projektowego, wykonawcy; nie łączy ani nie łączyły mnie w przeszłości z realizatorem projektu i/lub jego pracownikiem, jego partnerem projektowym lub wykonawcą uczestniczącym w procesie rekrutacji lub oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa lub powinowactwa (w linii prostej bez ograniczeń a w linii bocznej do drugiego stopnia) lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; nie korzystam równolegle z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w szczególności ze środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub środków udzielanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki lub innych programów; nie otrzymałem/am wcześniej wsparcia finansowego na uruchomienie lub prowadzenie działalności gospodarczej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (w szczególności w ramach innego projektu realizowanego w Działaniu 6. 2 lub Poddziałaniu 8.1.2); nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków publicznych, o którym mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769); nie został wobec mnie orzeczony zakaz dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 885, z późn. zm.); nie posiadam zaległości w zapłacie podatków, składek ubezpieczenia społecznego, zdrowotnego ani nie jest wobec mnie prowadzona egzekucja; posiadam pełną zdolności do czynności prawnych; spełniam warunki określone w 34 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz z 2010 r. z późn. zm.); planowana przeze mnie działalność spełnia wymogi założone w 32 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. Nr 239, poz z 2010 r. z późn. zm.); rozpoczęta w ramach Projektu przeze mnie działalność gospodarcza będzie zgodna z opisaną w Formularzu rekrutacyjnym i przez okres co najmniej 12 miesięcy nie dokonam zmiany formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej. Jakiekolwiek odstępstwa w tym zakresie mogą spowodować nieudzielenie wsparcia finansowego w ramach Projektu; zostałem/-am poinformowany/-a o konieczności dokonania zabezpieczenia prawidłowego wykonania umowy o udzielenie wsparcia finansowego na uruchomienie działalności gospodarczej i zobowiązuję się pod rygorem dyskwalifikacji z uczestnictwa w Projekcie do dokonania zabezpieczenia. Przyjmuję do wiadomości, iż koszty związane z ustanowieniem i wniesieniem zabezpieczenia ponosi Uczestnik/-czka Projektu; 9

10 zostałem/-am poinformowany/-a iż możliwość ubiegania się o przedłużone finansowe wsparcie pomostowe oraz wsparcie pomostowe szkoleniowo-doradcze jest uzależniona od wprowadzenia kontynuacji przepisów w sprawie wyłączeń blokowych i pomocy de minimis umożliwiających udzielenie wsparcia po 30 czerwca 2014 r.; jestem osobą, która nie jest w stanie rozpocząć prowadzenia działalności gospodarczej bez uzyskania wsparcia ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego; będę prowadzić działalność gospodarczą na terenie województwa łódzkiego; zapoznałem/am się z treścią regulaminu udziału w projekcie; jestem świadomy/-a o współfinansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/-a odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń.. (czytelny podpis)... (data) Równocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu rekrutacyjnym zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do Projektu. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych na etapie prowadzenia rekrutacji jest Urząd Miasta Łodzi, Łódź, ul. Piotrkowska 104, 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu rekrutacji do Projektu, 3) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o przystąpienie do Projektu; 4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.. (czytelny podpis)... (data) 10