Zapalenia powiek (blepharitides) Jęczmień (hordeolum) Gradówka (chalazion) Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum)

Transkrypt

1 Zapalenia powiek (blepharitides) Jęczmień (hordeolum) Gradówka (chalazion) Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum)

2 Jęczmień Jęczmień (hordeolum): gronkowcowe zapalenie i ropień gruczołów powieki Objawy: jęczmień zewnętrzny (hordeolum externum) gronkowcowe zapalenie gruczołów Zeissa lub gruczołów Molla jęczmień wewnętrzny (hordeolum internum) zapalenie gruczołów tarczkowych (Meiboma) bolesność, zaczerwienienie, obrzęk))

3 Gradówka Gradówka (chalazion): przewlekłe, ziarniniakowe zapalenie gruczołu tarczkowego (gruczołu Meiboma lub Zeisa) Objawy: niebolesny, dobrze odgraniczony guzek, czasem zaczerwienienie.

4 Mięczak zakaźny Etiologia: Morfologia: Poxvirus (grupa ospy) zmiany mnogie grudka z pępkowatym zaciągnięciem histologicznie: ciałka mięczakowe (wtręty cytoplazmatyczne) Po kilku m-cach ustępują samoistnie

5 Powieki zmiany różne Torbiel naskórkowa (cystis epidermalis) Granuloma teleangiectaticum

6 Powieki zmiany różne, c.d. Żółtaki (xanthelasma)

7 Powieki - nowotwory nowotwory powiek są podobne jak w reszcie skóry w większości przypadków nowotwory powiek rokują podobnie jak analogiczne nowotwory w pozostałych częściach skóry

8 Brodawka łojotokowa Brodawka łojotokowa (verruca seborrhoica vel keratosis seborrhoica) najczęstszy łagodny nowotwór skóry u ludzi starszych zmiana o różnicowaniu płaskonabłonkowoprzydatkowym, może zawierać melaninę nagłe pojawienie się licznych brodawek objaw Lesera-Trelata (rewelator złośliwej zmiany nowotworowej w narządach wewnętrznych, zespł. paraneoplastyczny)

9 Znamię barwnikowe

10 Czerniak powiek klasyfikacja i rokowanie jak w skórze (skala Clarka, głębokość naciekania wg Breslowa)

11 Raki powiek Rak płaskonabłonkowy Rak podstawnokomórkowy nowotwór złośliwy miejscowo!

12 Raki powiek, c.d. Rak łojowy (ca sebaceum) 1-2% raków powieki najczęściej z gruczołów Meiboma w powiece górnej makro: bezbolesny guzek lub zgrubienie, rzadko owrzodzenie (różnicowanie z gradówką, ca basocellulare i zmianą zapalną, zwłaszcza blepharoconjunctivitis) nieco gorsze rokowanie niż w innych lokalizacjach skórnych (ok. 22% śmiertelność w ciągu 5 lat)

13 Zapalenia spojówek Zapalenia spojówek (conjunctivitis): Niezakaźne: c. simplex (np. UV, pyły) c. sicca c. alergica c. o podłożu autoimmunologicznym (erythema multiforme, pemphigoidus ocularis)

14 Zapalenia spojówek Zapalenia wirusowe: keratoconjuntivitis epidemica (adenowirusy) conjunctivitis herpetica (HSV1) zap. wywołne przez Varicella zoster Zapalenia chlamydiowe: Ch. trachomatis jaglica Ch. oculogenitalis zapalenie wtrętowe (przebieg łagodniejszy niż w jaglicy, bez bliznowacenia i zajęcia rogówki) noworodki, na basenie itd.

15 Jaglica (trachoma) zakażenie drogą bezpośrednią u dzieci częściej wyleczalna u dorosłych rozrost tkanki łącznej i naczyń włosowatych w rogówce (ciałka wtrętowe w cytoplazmie komórek nabłonka rogówki charakterystyczne) początek głównie górny załamek, naciek limfocytarny i naczynia zajmują górną część rogówki (trachomatous pannus)

16 Jaglica, c.d. ostatecznie: zmiana ułożenia powieki (powieka podwinięta - entropion), uszkodzenie rogówki przez rzęsy bliznowacenie leukoma częste wtórne bakteryjne nakażenia najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie (Afryka, Azja, Środkowy Wschód)

17 Ophtalmia neonatorum Ostre ropne zapalenie spojówek o noworodków wywołane infekcją Neisseria gonorrhoeae Powikłania tj. owrzodzenia i perforacja rogówki, bliznowacenie oraz panophtalmitis mogą prowadzić do ślepoty

18 Zespół suchego oka Przyczyny: niedobory wit. A uszkodzenie nerwu trójdzielnego lub nerwu twarzowego radioterapia leki przeciwhistaminowe leki antycholinergiczne ch. z autoagresji: z. Sjögrena, sarkoidoza zmiany hormonalne u kobiet

19 Niedobory wit. A suchość rogówki i spojówki (xerophthalmia) uszkodzenie rogówki zakażenie bakteryjne panophthalmitis druga po jaglicy przyczyna ślepoty rogówkowej na świecie

20 Tłuszczyk (pinguecula) Żółtawe zgrubienie spojówki od strony nosa (podobne do elastosis actinica w skórze) Nie obejmuje rogówki

21 Skrzydlik (Pterygium) Unaczynione zgrubienie spojówki wnikające w obręb rogówki (od strony nosa)

22 Nowotwory powiek i spojówek (inne) Nowotwory niezłośliwe: brodawczaki naczyniaki

23 Zmiany barwnikowe spojówki znamiona barwnikowe melanoza czerniak

24 Znamię barwnikowe 1-2 d. ż. lokalizacja: rąbek spojówki mięsko łzowe inne lokalizacje zmiany podejrzane (usunięcie) 30% zmian jest bezbarwnikowych

25 Melanoza Płaskie zmiany barwnikowe, mogą być rozlane i mnogie Największą częstość przemiany złośliwej ma melanoza pierwotna nabyta (primary aquired melanosis with atypia): u ludzi starszych, zmiana jednostronna, wieloogniskowa, płaska, brązowa, powiększająca się Histologia: śródnabłonkowy rozrost melanocytów bez lub z atypią ( ryzyko czerniaka 50% do 90%)

26 Czerniak spojówki (Melanoma) Najczęstsza lokalizacja: mięsko łzowe spojówka powiekowa Etiologia: 75% z melanosis primaria aquisita atypica (zwykle do 6 lat od diagnozy) 20% ze znamienia pozostałe de novo przerzutuje najpierw do węzłów chłonnych przyusznych i podżuchwowych śmiertelność ok. 25%

27 Raki spojówki Rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale) najczęściej w postaci egzofitycznej poprzedzony ca in situ (biało-szare ognisko) conjunctival intraepithelial neoplasia przerzuty do węzłów chłonnych 3-4% Rak śluzowonaskórkowy (ca. mucoepidermale)

28 Zapalenia rogówki Bakteryjne: wrzód pełzający wrzód brzeżny Zap. śródmiąższowe cz. nieinfekcyjne (UV) infekcyjne (nacieki zaplane w podścielisku uszkodzenie błony Descemeta uogólnione zapalenie gałki ocznej)

29 Zapalenie rogówki, c.d. Z. wirusowe: HSV (HSV1 jedna z głównych przyczyn ślepoty rogówkowej) bezobjawowy lub subkliniczny przebieg u dziecie, reaktywacja owrzodzenia rogówki adenowirusy Varicella zoster Histologia: owrzodzenie drzewkowate, w komórkach nabłonka rogówki śródjądrowe ciałka wtrętowe (c. Lipschütza)

30 Zapalenie rogówki, c.d. Robaki: Onchocerca volvulus (mikrofilarie) Afryka, Ameryka Łacińska (river blindness)

31 Zaćma (cataracta) Najczęstsza przyczyna ślepoty i upośledzenia widzenia na świecie; obecność zmętnień w soczewce Najczęściej związana z wiekiem Inne: cukrzyca, niedobory żywieniowe, związki toksyczne, leki, czynniki fizyczne (w tym urazy) Może wtórnie prowadzić do jaskry

32 Jaskra (glaucoma) Wzrost ciśnienia śródgałkowego (u niektórych pacjentów zamiany typowe dla jaskry pomimo normalnego ciśnienia) Jaskra kąta otwartego i zamkniętego pierwotna kąta otwartego (najczęstsza) prawdopodobnie mutacja genu MYOC (myociclin) wtórna kąta otwartego wtórna do gromadzenia się różnych substancji (melanina, tkanki martwicze, erytrocyty po urazie) pierwotna kąta zamkniętego często u pacjentów z nadwzrocznością (dalekowzroczność) wtórna kąta zamkniętego neowaskularyzacja lub guzy

33 Jaskra Powiększenie oka (buphtalmosis) lub rogówki (megalocornea) głównie u dzieci Scieńczenie twardówki (staphyloma) Zanik nerwu wzrokowego

34 Zapalenia błony naczyniowej (uveitis, iridocyclitis) Z. ziarniniakowe: sarkoidoza (50% pacjentów przedni odcinek błony naczyniowej) z. współczulne oka autoimmunologiczne, do kilku tyg.-mies. (4-8 tygodni), po urazie jednego oka ale W OKU NIEUSZKODZONYM (zapalenie toczy się również w oku uszkodzonym). objawy: światłowstręt, utrata ostrości wzroku, precypitaty na śródbłonku rogówki. leczenie: usunięcie oka uszkodzonego (!) z. wywołane antygenem soczewkowym (?) ostatnie badania mówią o antygenie z fotoreceptorów siatkówki arrestin)

35 Zapalenia błony naczyniowej Z. nieziarniniakowe: ok. 25% pacjentów z ZZSK zespół Reitera choroba Stilla CMV u chorych na AIDS zapalenia pasożytnicze: T. gondii, T. canis z. bakteryjne z wysiękiem ropnym w przedniej komorze oka (hypophyon = ropostek)

36 Uveitis, iridocyclitis Objawy: czerwone oko światłowstręt bolesność rozmyte widzenie miosis

37 Przyczyny ślepoty (świat) Zaćma (cataracta) Jaglica (trachoma) Trąd (leprosy) Onchocerciasis Xerophtalmia hipowitaminoza A Inne: jaskra, odwarstwienie siatkówki, retinopatia cukrzycowa, HSV

38 Nadciśnienie Arteriosclerosis zwężenie tętniczek, ucisk przez żyłek w miejscach skrzyżowania. W złośliwym nadciśnieniu wysięki z uszkodzonych tętniczek, zawały siatkówki

39 Cukrzyca Wpływ na soczewkę i tęczówkę Mikroangiopatia cukrzycowa: retinopatia nieproliferacyjna i proliferacyjna nieproliferacyjna: pogrubienie błony postawnej naczyń, mikrotętniaki, obrzęk plamki, wysięki. proliferacyjna: neowaskularyzacja tarczy nerwu wzrokowego oraz siatkówki, może prowadzić do odwarstwienia siatkówki, jaskry

40 Retinopatia wcześniaków (zwłóknienie pozasoczewkowe) Wcześniaki lub noworodki o niskim ciężarze leczone tlenem (o wysokim stężeniu) Naczynia skroniowej części gałki (słabiej unaczynionej) kurczą się, niedokrwienie stymuluje produkcję VEGF i prowadzi do angiogenezy. Błona naczyniowa może pociągać siatkówkę w kierunku skroniowym, przemieszczając plamkę i mogąc powodować odwarstwienie.

41 Zamknięcie (okluzja) tętnicy i żyły środkowej siatkówki Tętnica zatory rozległy zawał siatkówki czerwono-wiśniowa plamka (przeświecająca naczyniówka na tle zmętniałej siatkówki) Żyła stany nadkrzepliwości z lub bez ischemii neowaskularyzacja (powikłanie: jaskra) lub wylewy krwawe, wysięki i obrzęk plamki.

42 Zależne od wieku zwyrodnienie plamki żółtej age-related macular degeneration ryzyko u osób powyżej 75 rż ok. 8%. ok. 71% ma prawdopodobnie podłoże rodzinne suche (dry or atrophic): depozyty (druzy białwo-żółtawe), zanik geograficzny siatkówki wilgotne (wet or exudative): neowaskularyzacja

43 Nowotwory wewnątrzgałkowe Czerniak złośliwy (melanoma malignum) najczęstszy pierwotny nowotwór wewnątrzgałkowy w ogólności, a zwłaszcza u dorosłych Siatkówczak płodowy (retinoblastoma) najczęstszy pierwotny nowotwór wewnątrzgałkowy u dzieci Przerzuty nowotworowe do gałki ocznej

44 Czerniak złośliwy Najczęstsze lokalizacje czerniaka: Naczyniówka (głównie tylna część) Ciało rzęskowe Tęczówka 5% przypadków rozpoznawane ok lat wcześniej niż pozostałe czerniaki prawie wszystkie wrzecionowatokomórkowe

45 Czerniak złośliwy, c.d. Powikłania/objawy: Krwotoki Odwarstwienie siatkówki Jaskra Zaćma Zapalenia wewnątrzgałkowe

46 Czerniak złośliwy, c.d. Kliniczna diagnostyka różnicowa: Przerzuty raka Naczyniaki Krwotoki Rozrost nabłonka barwnikowego siatkówki Znamiona barwnikowe naczyniówki grubości ponad 2 mm z plamkami lipofuscyny na powierzchni bliżej niż 3 mm od nerwu wzrokowego

47 Czerniak złośliwy, c.d. Klasyfikacja histologiczna (Callender): typ wrzecinowatokomórkowy A (5%) dobre rokowanie: śmiertelność 8% typ wrzecionowatokomórkowy B (40%) śmiertelność 15% typ nabłonkowatokomórkowy (3%) śmiertelność 70% typ mieszany (45%) i typ martwiczy (7%) śmiertelność 60%

48 Czerniak złośliwy, c.d. Klasyfikacja histologiczna (WHO): typ wrzecionowatokomórkowy typ nabłonkowatokomórkowy typ mieszany

49 Czynniki rokownicze Umiejscowienie tęczówka lepsze rokowanie naczyniówka i ciało rzęskowe - gorsze Typ histologiczny Rozmiary guza Indeks mitotyczny (mitozy/ekspresja Ki-67) Nacieczenie twardówki i ciała rzęskowego Nacieczenie nerwu wzrokowego (?) Kryterium wyleczenia okres 15 lat

50 Czerniak złośliwy, c.d. Przerzuty: wątroba (95%) płuca Leczenie: niszczenie miejscowe (fotokoagulacja laserem) płytki radioaktywne (brachyterapia) wycięcie gałki ocznej

51 Czerniak złośliwy, c.d. Śmiertelność ok. 50% Średnie przeżycie ok. 6,5 lat

52 Retinoblastoma Najczęstszy nowotwór pierwotny gałki ocznej u dzieci Powstaje z komórek prekursorowych siatkówki, w których doszło do mutacji w obu allelach genu Rb1 1: żywych urodzeń, przeważająco przed 3 rż.

53 Retinoblastoma, c.d. Makroskopowo: guz endo- lub egzofityczny jedno- lub wieloogniskowy Mikroskopowo: nowotwór drobnookrągłokomórkowy rozetki Flexnera- Wintersteinera, fleurettes ogniska martwic zwapnienia dystroficzne (RTG!)

54 Retinoblastoma, c.d. Siatkówczaki dziedziczne są: rozpoznawane w młodszym wieku częściej obustronne i wieloogniskowe mogą pojawiać się dodatkowe guzy w szyszynce lub w ok. siodełka tureckiego (tzw. siatkówczak trójstronny) obarczone zwiększonym ryzykiem innych nowotworów złośliwych, zwłaszcza osteosarcoma (ok. 400 wzrost)

55 Retinoblastoma, c.d. Objawy: leukocoria ( biała źrenica ), odblask kociego oka, strabismus (zez), zaburzenia widzenia, czerwone oko.

56 Retinoblastoma Powikłania: Rokowanie: meta przez naczynia błony naczyniowej (mózg, kości szpik kostny), rzadko płuca naciek nerwu wzrokowego (najważniejszy rokowniczo) naciek twardówki zajęcie oczodołu wyleczalność ok. 90%

57 Inne guzy Rhabdomyosarcoma embryonale Hemangioma Leiomyoma w ciele rzęskowym

58 Przerzuty do gałki ocznej częstsze niż pierwotny czerniak gałki ocznej Lokalizacja: tylna część gałki ocznej (50% do naczyniówki) często wieloogniskowe, obustronne, płaskie Objawy: ból, obniżenie ostrości wzroku

59 Przerzuty do gałki ocznej, c.d. Ogniska pierwotne: chłoniaki / białaczki rak sutka rak płuca rak nerki raki przewodu pokarmowego

60 Przerzuty do gałki ocznej, c.d. Przerzut może być 1-szym objawem choroby nowotworowej ale to rzadkość Przerzuty do gałki ocznej zwiastują terminalny okres choroby nowotworowej średni czas przeżycia po wykryciu przerzutu to ok. 7 miesięcy

61 Gruczoł łzowy - zapalenia Z. ostre (dacryoadenitis acuta) jednostronne klasyczne objawy ostrego zapalenia w górnobocznej części oczodołu Z. przewlekłe (dacryoadenitis chronica) jedno- lub obustronny guz oczodołu bezbolesne trwa przynajmniej miesiąc częstsze niż ostre

62 Nowotwory gruczołu łzowego niezłośliwe: złośliwe: adenoma pleomorphe (tumor mixtus) najczęstszy carcinoma adenoides cysticum tumor mixtus malignus (= carcinoma ex adenoma pleomorphe)

63 Tkanki oczodołu Wytrzeszcz (exophtalmus obustronny, proptosis - jednostronny) oftalmopatia tarczycowa (ch. Graves Basedowa) powikłania: jaskra owrzodzenie rogówki ucisk nerwu wzrokowego ślepota

64 Tkanki oczodołu, c.d. Wytrzeszcz inne przyczyny: naczyniaki chłoniaki zapalenia tkanek oczodołu (orbital cellulitis) rzekomonowotworowy guz zapalny zapalenia zatok obocznych nosa

65 Rzekomonowotworowy guz zapalny Etiologia nieznana Wzrost rozlany, najczęściej jednostronny Objawy: ból przy ruchach gałki ocznej przekrwienie spojówek wytrzeszcz gałki ocznej

66 Rzekomonowotworowy guz zapalny Może współistnieć: fibrosis retroperitonealis / mediastinalis thyreoiditis Riedel cholangitis sclerosans Mikroskopowo: przewlekły naciek zapalny włóknienie szkliwienie

67 Rozrosty limfocytarne w oczodole Chłoniaki pierwotnie rozwijające się w oczodole najczęstszy nowotwór złośliwy oczodołu! najczęściej chł. z komórek B wzrost powolny (bezbolesny wytrzeszcz) zwykle po 50 r.ż leczenie radioterapia Reaktywne rozrosty limfocytarne nacieki z limfocytów / plazmocytów

68 Interpretacja rozrostów limfocytarnych w oczodole wszystkie rozrosty limfocytarne w oczodole mają charakter patologiczny w części nie można określić jednoznacznie klonalności - wstęp do rozwoju chłoniaka? uogólnienie chłoniaka pierwotnego oczodołu w 35% przyp. 67% przy chł. zlokalizowanym w powiece

69 Pierwotne zmiany nowotworowe tkanek oczodołu Dzieci: haemangioma capillare teratoma / cystis dermoidalis rhabdomyosarcoma Dorośli: hemangioma cavernosum meningioma nerwu wzrokowego schwannoma nerwu wzrokowego glejaki nerwu wzrokowego

70 Przerzuty do oczodołu Pod względem częstości: Breast carcinoma Cutaneous melanoma Neuroblastoma Lung carcinoma Carcinoid tumor Seminoma Pancreatic carcinoma Lymphoma / Leukemia

71 Ucho zewnętrzne: zapalenia Chondrodermatitis helicis (nodularis) Dna moczanowa Perichondritis Relapsing polychondritis Tuberculosis Skrobiawica (amyloidosis)

72 Chondrodermatitis helicis (nodularis), choroba Winklera Najczęściej mężczyźni >40 r.ż. Etiologia: idiopatyczne UV? Makroskopowo: nienowotworowe owrzodzenie bolesny guzek Leczenie: wycięcie, może nawracać

73 Ucho zewnętrzne: nowotwory Nowotwory skóry: rak płaskonabłonkowy rak podstawnokomórkowy znamiona barwnikowe czerniak nowotwory przydatków skórnych: ceruminoma adenocarcinoma ceruminosum Nowotwory chrząstki i kości - rzadko

74 Ostre wirusowe ( surowicze ) Ucho środkowe: zapalenia Przewlekłe bakteryjne (ropne) nekrotyzujące surowicze (zamknięcie trąbki Eustachiusza) ziarniniak cholesterolowy ropne przewlekłe perlak (cholesteatoma)

75 Cholesteatoma (perlak, keratoma) Torbielowata / lita zmiana w uchu środkowym lub wyrostku sutkowatym 3-4 dekada, M>K histologicznie obraz jak w cystis epidermalis Epidemiologia: może wystąpić w każdym wieku wznowy po leczeniu w ok. 20% przyp.

76 Cholesteatoma, c.d. Etiologia zapalenie ostre ucha środkowego z perforacją: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae uraz / operacja część powstaje de novo lub wrodzone ogniska nabłonka wielowarstowego płaskiego metaplastycznego

77 Cholesteatoma, c.d. Zmian jest progresywna: Powikłania: niszczenie przez ucisk / enzymy kk. nacieku zapalnego tkanek miękkich i kości czaszki zniszczenie kosteczek słuchowych i utrata słuchu porażenie nerwu twarzowego uszkodzenie zatok żylnych zapalenie opon mózgowych i ropień mozgu

78 Ucho środkowe, nowotwory Papilloma invertum Carcinoma planoepitheliale Adenocarcinoma Aggressive Papillary Middle Ear Tumor Paraganglioma tympanicum miejscowo złośliwy Rhabdomyosarcoma Melanoma

79 Ucho wewnętrzne: nowotwory Endolymphatic Sac Tumor Aggressive Papillary Tumor of the Temporal Bone and Ear vel Low-Grade Adenocarcinoma vel? Aggressive Papillary Middle Ear Tumor Acoustic neuroma (Schwannoma) Meningioma neurofibromatosis 2

80 Zapalenia Rhinitis / sinusitis Polipy zapalne nosa / zatok przynosowych Zapalenia ziarniniakowe: gruźlica sarkoidoza trąd rhinoscleroma Infekcje grzybicze

81 Zmiany różne Mucocoele Respiratory epithelial adenomatoid hamartoma (REAH) polipowata zmiana: przemieszane gruczoły błony śluzowej i podścielisko łącznotkankowe Granulomatosis Wegeneri

82 Nowotwory Nabłonkowe: schneiderian papillomas papilloma papilloma invertum papilloma oncocyticum nowotwory śliniankowopodobne gruczolakoraki neuroendokrynne (rakowiak)

83 Nowotwory, c.d. Neuroektodermalne paraganglioma melanoma malignum oesthesioneuroblastoma (olfactory neuroblastoma) głównie 3-4 dekada (11-90 rż) anosmia, obstrukcja nosa różnicowanie z innymi neuroendokrynnymi nowotworami

84 Nowotwory, c.d. Nienabłonkowe naczyniowe angiofibroma (iuvenile) glomangiopericytoma angiosarcoma sarcoma Kaposi tk. włóknistej fibroma, myxoma, fibrohistiocytoma mięśniowe rhabdomyosarcoma - dzieci!