Wyzwania diagnostyczne w chorobach zapalnych tylnego odcinka gałki ocznej - prezentacja przypadków

Transkrypt

1 Klinika Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. Dariusz Kęcik Wyzwania diagnostyczne w chorobach zapalnych tylnego odcinka gałki ocznej - prezentacja przypadków MONIKA TURCZYŃSKA JOANNA BRYDAK GODOWSKA DARIUSZ KĘCIK Warszawa,

2 Zespoły białoplamiste Retinochoroidopatie grupa chorób zapalnych obejmujących choriokapilary naczyniówki, nabłonek barwnikowy i siatkówkę neurosensoryczną pierwszym opisanym zespołem białoplamistym była APMPPE - Donald Gass w 1968r.

3 Zespoły białoplamiste wieloogniskowe zapalenie naczyniówki z zapaleniem całej błony naczyniowej (MCP) retinochoroidopatia typu birdshot zespół licznych znikających białych punktów (MEWDS) choroidopatia punktowata wewnętrzna (PIC) zapalenie naczyniówki ze zwłóknieniem podsiatkówkowym (SFU) ostra tylna wieloogniskowa plackowata epiteliopatia (APMPPE) choroidopatia pełzająca ostre zapalenie nabłonka barwnikowego (ARPE) ostra obrączkowa zewnętrzna retinopatia (AAOR) ostre wielopostaciowe wysiękowe żółtkowate zwyrodnienie plamki (AEPVM) ostrą plamkową neuroretinopatię (AMN) ostra zewnętrzna utajona retinopatia strefowa (AZOOR) rozlane podostre jednostronne zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki (DUSN)

4 Zespoły białoplamiste termin zespół białoplamisty obejmuje powierzchowne podobieństwo zmian na dnie oczu drobne okrągłe lub owalne, plackowate, białe lub żółto-szare ogniska, zlokalizowane w tylnym biegunie lub na średnim i dalekim obwodzie siatkówki różna patogeneza, przebieg i rokowanie

5 PRZYPADEK PIERWSZY wywiad 23-letnia pacjentka zgłosiła się do Kliniki 16 czerwcu 2014 roku na SOR z powodu pogorszenia ostrości wzroku OP od tygodnia (w nosowo-dolnej części pola widzenia) wystąpienie objawów ocznych poprzedziły objawy infekcji górnych dróg oddechowych gorączka, przewlekły kaszel

6 PRZYPADEK PIERWSZY badanie przy przyjęciu Vod = 0.5cc -6.0Dsph Snod = 0.5cc -6.0Dsph (krótkie wyrazy) Vos = 1.0cc -6.0Dsph Snos = 0.5cc -6.0Dsph odcinek przedni prawidłowy

7 PRZYPADEK PIERWSZY dno oka

8 PRZYPADEK PIERWSZY angiografia fluoresceinowa faza początkowa

9 PRZYPADEK PIERWSZY angiografia fluoresceinowa faza późna

10 PRZYPADEK PIERWSZY angiografia z zielenią indocyjaniny

11 PRZYPADEK PIERWSZY angiografia z zielenią indocyjaniny - obwód

12 PRZYPADEK PIERWSZY OCT OP OL OP OL

13 PRZYPADEK PIERWSZY rozpoznanie ostra tylna wieloogniskowa plackowata epiteliopatia (APMPPE) Pacjentkę skierowano do Labolatorium Zakładu Badania Wirusów Grypy przy Państwowym Instytucie Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny

14 PRZYPADEK PIERWSZY badania wirusologiczne w badaniu PCR wymazu z nosa stwierdzono obecność materiału genetycznego wirusa grypy typu A nie stwierdzono materiału genetycznego wirusa grypy typu B w teście OZHA (PB-01-LEI/D) w surowicy stwierdzono obecność przeciwciał przeciwgrypowych -antyhemaglutyninowych z następującymi szczepami wirusa grypy (podtyp A/H1N1, podtyp A/H3N2, typ B)

15 PRZYPADEK PIERWSZY badania wirusologiczne Dlaczego u naszej pacjentki objawy wystąpiły w czerwcu? sezon grypowy 2013/2014 przypadł dopiero w marcu 2014 roku rok wcześniej najwięcej zachorowań było w trzecim tygodniu stycznia 2013 a w sezonie 2009/2010 w grudniu 2009 r.

16 PRZYPADEK PIERWSZY badanie kontrolne 23 czerwca 2014

17 PRZYPADEK PIERWSZY leczenie po konsultacji internistycznej, wykonaniu badań podstawowych z krwi i RTG płuc ENCORTON 60mg przez 3 tygodnie następnie zmniejszanie dawki o 5 mg co 1 tydzień

18 PRZYPADEK PIERWSZY badanie kontrolne 30 czerwca 2014 Vod = 0.2cc -7.5Dsph -1.0Dcyl ax 180º Snod = 1.0cc -7.5Dsph -1.0Dcyl ax 180º Vos = Dsph -1.75Dcyl ax 180º Snos = Dsph -1.75Dcyl ax 180º odcinek przedni prawidłowy

19 PRZYPADEK PIERWSZY dno oka

20 PRZYPADEK PIERWSZY kolejne badania kontrolne Badanie w dniu 7 lipca 2014 Vod = 0.5cc -7.5Dsph -1.0Dcyl ax 170º Snod = 0.5cc -7.5Dsph -1.0Dcyl ax 170º Badanie w dniu 23 lipca 2014 Vod = Dsph -1.0Dcyl ax 170º Snod = Dsph -1.0Dcyl ax 170º Badanie w dniu 13 sierpnia 2014 Vod = Dsph -1.0Dcyl ax 170º Snod = Dsph -1.0Dcyl ax 170º

21 PRZYPADEK PIERWSZY ostatnie badanie kontrolne Badanie w dniu 6 października 2014 Vod = 1.0cc -7.5Dsph -1.25Dcyl ax 180º Snod = 0.5cc -7.5Dsph -1.25Dcyl ax 180º Vos = Dsph -1.75Dcyl ax 180º Snos = Dsph -1.75Dcyl ax 180º odcinek przedni prawidłowy

22 PRZYPADEK PIERWSZY dno oka

23 PRZYPADEK PIERWSZY angiografia fluoresceinowa faza początkowa

24 PRZYPADEK PIERWSZY angiografia fluoresceinowa faza późna

25 PRZYPADEK PIERWSZY angiografia z zielenią indocyjaniny

26 PRZYPADEK PIERWSZY OCT OP OL OP OL

27 PRZYPADEK DRUGI wywiad 21-letnia pacjentka zgłosiła się w dniu 29 czerwca 2014 roku na SOR z powodu widzenia za mgłą OL od dnia poprzedniego w górnej i skroniowej części pola widzenia w wywiadzie infekcja górnych dróg oddechowych

28 PRZYPADEK DRUGI badanie przy przyjęciu Vod = 0.8cc -4.0Dsph -0.75Dcyl ax 100 Snod = 0.5cc -4.0Dsph -0.75Dcyl ax 100 Vos = 0.5cc -4.0Dsph -0.75Dcyl ax 75 Snos = 0.5cc -4.0Dsph -0.75Dcyl ax 75 odcinek przedni prawidłowy

29 PRZYPADEK DRUGI dno oka

30 PRZYPADEK DRUGI angiografia fluoresceinowa faza wczesna

31 PRZYPADEK DRUGI angiografia fluoresceinowa faza późna

32 PRZYPADEK DRUGI angiografia z zielenią indocyjaniny

33 PRZYPADEK DRUGI angiografia z zielenią indocyjaniny obwód OL

34 PRZYPADEK DRUGI OCT OP OL OP OL

35 PRZYPADEK DRUGI rozpoznanie ostra tylna wieloogniskowa plackowata epiteliopatia (APMPPE) Pacjentkę skierowano do Labolatorium Zakładu Badania Wirusów Grypy przy Państwowym Instytucie Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny

36 PRZYPADEK DRUGI badania wirusologiczne w badaniu PCR wymazu z nosa nie stwierdzono obecność materiału genetycznego wirusa grypy typu A i typu B w teście OZHA (PB-01-LEI/D) w surowicy nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwgrypowych (<10) (podtyp A/H1N1, podtyp A/H3N2, typ B)

37 PRZYPADEK DRUGI leczenie po konsultacji internistycznej, wykonaniu badań podstawowych z krwi i RTG płuc ENCORTON 60mg przez 3 tygodnie następnie zmniejszanie dawki o 5 mg co 1 tydzień

38 PRZYPADEK DRUGI ostatnie badanie - 7 października 2014 Vod = 1.0 cc 4.0Dsph -0.75Dcyl ax 100 Snod = 0.5 cc -4.0Dsph -0.75Dcyl ax 100 Vos = 1.0 cc -4.0Dsph -0.75Dcyl ax 75 Snos = 0.5 cc -4.0Dsph -0.75Dcyl ax 75 odcinek przedni prawidłowy

39 PRZYPADEK DRUGI ostatnie badanie - dno oka

40 PRZYPADEK DRUGI ostatnie badanie - OCT OP OL OP OL

41 PRZYPADEK TRZECI wywiad 35-letni mężczyzna zgłosił się do Kliniki w ramach ostrego dyżuru 3 października 2012 roku z powodu pogorszeniem ostrości wzroku OL od kilku dni dwa tygodnie wcześniej przeszedł szczepienie przeciwgrypowe

42 PRZYPADEK TRZECI badanie przy przyjęciu Vod = 1.0cc -0.5Dsph Snod = 0.5 cc -0.5Dsph Vos = 0.8cc -1.75Dsph -0.75Dcyl ax 150 Snos = 0.5cc -1.75Dsph -0.75Dcyl ax 150 odcinek przedni prawidłowy

43 PRZYPADEK TRZECI dno oka

44 PRZYPADEK TRZECI angiografia fluoresceinowa faza początkowa

45 PRZYPADEK TRZECI angiografia fluoresceinowa faza późna

46 PRZYPADEK TRZECI OCT OP OL OP OL

47 PRZYPADEK TRZECI rozpoznanie ostra tylna wieloogniskowa plackowata epiteliopatia (APMPPE)

48 PRZYPADEK TRZECI badanie ostatnie dno oka

49 PRZYPADEK TRZECI angiografia fluoresceinowa faza początkowa

50 PRZYPADEK TRZECI angiografia fluoresceinowa faza późna

51 PRZYPADEK TRZECI badanie ostatnie - OCT OP OL OP OL

52 PODSUMOWANIE APMPPE najczęściej występuje u osób młodych, kilka miesięcy po przebytej infekcji wirusowej lub szczepieniu dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn, może być zajęte jedno, ale częściej oba oczy podanie leków sterydowych ogólnie może zahamować postęp zmian zapalnych w miejscach objętych procesem zapalnym powstają blizny zanikowe mogące powodować trwałą dysfunkcję widzenia

53 PRZYPADEK CZWARTY wywiad 19-letni pacjent zgłosił się do Kliniki 11 lipca 2014 roku z powodu pogorszenia ostrości wzroku OP pod postacią widzenia za mgłą od około 2 tygodni ogólnie zdrowy - pół roku przed wystąpieniem objawów ocznych przechorował różyczkę

54 PRZYPADEK CZWARTY badanie przy przyjęciu Vod = 0.3cc -0.5Dsph -1.5Dcyl ax 5 Snod = 0.5cc -0.5Dsph -1.5Dcyl ax 5 Vos = 1.0cc -1.25Dsph -1.0Dcyl ax 180 Snos = 0.5cc -1.25Dsph -1.0Dcyl ax 180 pole widzenia: ubytki względne w centrum pola widzenia OP odcinek przedni prawidłowy

55 PRZYPADEK CZWARTY dno oka

56 PRZYPADEK CZWARTY angiografia fluoresceinowa faza początkowa

57 PRZYPADEK CZWARTY angiografia fluoresceinowa faza późna

58 PRZYPADEK CZWARTY angiografia z zielenią indocyjaniny

59 PRZYPADEK CZWARTY OCT OP OL OP OL

60 PRZYPADEK CZWARTY rozpoznanie zespół licznych znikających białych punktów (MEWDS) leczenie nepafenac 0.1 mg 3 x dziennie przez miesiąc

61 PRZYPADEK CZWARTY ostatnie badanie Badanie w dniu 24 września 2014 Vod = 0.9cc -0.5Dsph -1.0Dcyl ax 5º Snod = 0.5cc -0.5Dsph -1.0Dcyl ax 5º Vos = Dsph -0.75Dcyl ax 180º Snos = Dsph -0.75Dcyl ax 180º odcinek przedni prawidłowy

62 PRZYPADEK CZWARTY dno oka

63 PRZYPADEK CZWARTY OCT OP OL OP OL

64 PODSUMOWANIE MEWDS przebiega łagodnie, najczęściej jednostronnie (80%), ustępuje po 2 6 tygodniach, bez pozostawienia trwałych uszkodzeń na dnie oka najczęściej dotyczy kobiet lat ½ pacjentów podaje infekcję wirusową lub przebyte szczepienie najczęściej nie wymaga terapii

65 PRZYPADEK PIĄTY wywiad 30-letnia pacjentka zgłosiła się do Kliniki w ramach ostrego dyżuru w dniu 21 października 2011 roku z powodu pogorszenia ostrości wzroku OL od tygodnia, OP gorzej widziało od marca 2011 roku ogólnie: zespół policystycznych jajników

66 PRZYPADEK PIĄTY badanie przy przyjęciu Vod = 0.1 knp Snod = 2.25 knp Vos = 0.2 knp Snos = 2.0 knp odcinek przedni prawidłowy

67 PRZYPADEK PIĄTY dno oka

68 PRZYPADEK PIĄTY zmiany obwodowe

69 PRZYPADEK PIĄTY angiografia fluoresceinowa faza początkowa

70 PRZYPADEK PIĄTY angiografia fluoresceinowa faza późna

71 PRZYPADEK PIĄTY OCT OP OL OP OL

72 PRZYPADEK PIĄTY pacjentkę skierowano do Instytutu Gruźlicy z podejrzeniem zespół domniemanej histoplazmozy ocznej nie potwierdzono rozpoznania

73 PRZYPADEK PIĄTY badanie w dniu 20 stycznia 2012 roku Vod = 1/50 knp Snod = nie czyta Vos = 0.2cc -1.75Dsph -1.5Dcyl ax 170 Snos = 1.0cc -1.75Dsph -1.5Dcyl ax 170 odcinek przedni prawidłowy

74 PRZYPADEK PIĄTY dno oka

75 PRZYPADEK PIĄTY OCT OP OL OP OL

76 PRZYPADEK PIĄTY badanie 7 maja 2012 Pogorszenie ostrości wzroku OL od 4 dni obraz zamazany i poszerzenie plamy w centrum Vod = 0.5/50 knp Snod = nie czyta Vos = 0.5/50cc -2.25Dsph -2.25Dcyl ax 180º Snos = nie czyta odcinek przedni prawidłowy

77 PRZYPADEK PIĄTY dno oka

78 PRZYPADEK PIĄTY OCT OP OL OP OL

79 PRZYPADEK PIĄTY leczenie ENCORTON 60mg przez 3 tygodnie następnie zmniejszanie dawki o 5 mg co 1 tydzień

80 PRZYPADEK PIĄTY badanie 6 czerwca 2012 Vod = 0.5/50 knp Snod = nie czyta Vos = 2/50 knp Snos = nie czyta odcinek przedni prawidłowy

81 PRZYPADEK PIĄTY dno oka

82 PRZYPADEK PIĄTY badanie w dniu 2 sierpnia 2012 roku Vod = 1/50-3.0Dsph -1.75Dcyl ax 175 Snod = nie czyta Vos = 2/50cc -5.0Dsph -1.75Dcyl ax 175 Snos = 3.0cc -5.0Dsph -1.75Dcyl ax 175 odcinek przedni prawidłowy

83 PRZYPADEK PIĄTY dno oka

84 PRZYPADEK PIĄTY ostatnie badanie w dniu 14 października 2013 roku Vod = 0.5/50cc -3.5Dsph -2.5Dcyl ax 180 Snod = nie czyta Vos = 1.5/50cc -3.75Dsph -2.25Dcyl ax 170 Snos = 2.25cc -3.75Dsph -2.25Dcyl ax 170 Stan okulistyczny stabilny blizny w OPL nie zgłosiła się na kolejną zaleconą kontrolę

85 PRZYPADEK PIĄTY rozpoznanie zapalenie naczyniówki ze zwłóknieniem podsiatkówkowym (SFU)

86 PODSUMOWANIE etiologia nieznana najczęściej młode, krótkowzroczne kobiety najczęściej obuocznie zapalenie naczyniówki ze zwłóknieniem podsiatkówkowym ma najgorsze rokowanie co do ostrości wzroku ze wszystkich przedstawionych przypadków sterydoterapia jest mało skuteczna i nie hamuje postępu zmian konsekwencją jest trwałe pogorszenie widzenia centralnego

87 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ