W N I O S E K. ..., dnia... r. ... (wnioskodawca) Rzeszowska Agencja Rozwoju Regionalnego Spółka Akcyjna w R z e s z o w i e

Transkrypt

1 1/12 A..., dnia... r (wnioskodawca) Rzeszowska Agencja Rozwoju Regionalnego Spółka Akcyjna w R z e s z o w i e W N I O S E K O PRZYZNANIE POśYCZKI NA FINANSOWANIE DZIAŁALNOŚCI MP W RAMACH FUNDUSZU POśYCZKOWEGO Prosimy o przyznanie poŝyczki... ( wymienić rodzaj ) w wysokości...zł ( słownie:...zł) na sfinansowanie nakładów związanych z: ( podać cel ) na okres od... do... proponowane terminy uruchomienia poŝyczki: w dniu...do kwoty... w dniu... do kwoty... w dniu... do kwoty...

2 2/12 - proponowane terminy spłaty rat kapitałowych: w dniu... do kwoty... w dniu... do kwoty... w dniu... do kwoty... Proponujemy prawne zabezpieczenie poŝyczki w formie : weksel inblanko zastaw na poręczenie wekslowe przewłaszczenie poręczenie wg prawa cywilnego blokada środków pienięŝnych na rachunku bankowym gwarancja bankowa hipoteka przelew (cesja) wierzytelności inne... Szacunkowa wartość proponowanego zabezpieczenia wynosi... zł Oświadczamy zarazem, Ŝe proponowany przedmiot zabezpieczenia poŝyczki: nie jest obciąŝony prawami osób trzecich jest obciąŝony następującymi prawami osób trzecich:... DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORSTWA Forma prawna przedsiębiorstwa :... Organ rejestrowy:...nr rejestru:... Nazwa:... Adres:... Tel.:...Fax:...Telex:... Nr REGON:... Nr NIP:... Fundusze własne:... zł,- Główni udziałowcy / akcjonariusze (wymienić kto ):...%... %... %... %

3 3/12 - Dane osobowe: a) prezes zarządu ( lub właściciel ) nazwisko... imię... wiek... wykształcenie... nr dowodu osob.... c.d. b) członkowie zarządu lub współwłaściciele, wspólnicy spółek osobowych, podać: nazwisko...imię... wiek... wykształcenie...nr dowodu osob.... nazwisko...imię... wiek... wykształcenie...nr dowodu osob.... nazwisko... imię... wiek... wykształcenie...nr dowodu osob.... Osoba do kontaktowania się:... Funkcja w przedsiębiorstwie:... Tel.:...Fax:...Telex:... Działalność Podstawowa:...EKD:... Dodatkowa:... EKD:... Wyroby / Usługi: Data rozpoczęcia działalności: Liczba stałych pracowników na koniec zeszłego miesiąca... Opis ( dotyczy ostatnich 3 lat ) r r r. Liczba zatrudnionych ogółem SprzedaŜ: Rynek lokalny a) wartość w tys. zł. b) jednostki naturalne (szt. jedn. kg) Rynki zagraniczne (wartość w walucie transakcji)

4 4/12 - Plan inwestycyjny CAŁKOWITE NAKŁADY INWESTYCYJNE ZWIĄZANE Z REALIZOWANYM PROJEKTEM I. Nakłady na środki trwałe 1)grunty i przygotowania terenu Ogółem w zł W tym poŝyczka w zł 2) budynki i prace inŝynieryjno-budowlane 3) podstawowe wyposaŝenie, maszyny i urządzenia (bez mebli) w tym: nowe uŝywane 4) narzędzia i sprzęt 5)urządzenia do załadunku i transportu(bez samoch.osob.) w tym: nowe uŝywane II. Inne nakłady 1)opracowania,studium wykonaln.,badania techn.ekspert. 2) koszt oprogramowania 3) koszty zarządzania przedsięwzięciem podczas budowy 4) koszty marketingu 5) inne koszty (dołączyć wyszczególnienie) III. Środki obrotowe a) zapasy b) poziom gotówki w kasie R A Z E M

5 5/12 - Plan finansowy śródła FINANSOWANIA Kwota w zł,- 1. Środki własne a) gotówka b) inne ( wyszczególnić ) 2. Kredyty bankowe i poŝyczki a) kredyty długoterminowe b) kredyty krótkoterminowe ( do 12 miesięcy ) c) poŝyczki od rodziny, firm, osób fizycznych itp. ) 3. PoŜyczka z Funduszu PoŜyczkowego RARR 4. Inne ( wyszczególnić ) R A Z E M Główne wyroby lub usługi (ubiegły rok) Jednostka Ilość Kwota w zł Krótka historia przedsiębiorstwa

6 6/12 - Stan zaawansowania organizacyjnego i inwestycyjnego przedsięwzięcia Harmonogram i cele projektu Data rozpoczęcia inwestycji (mies./rok):.../...r. Data ukończenia inwestycji (mies./rok):... /...r. Bank kredytujący:... a) data akceptacji.../.../...r. b) procent kredytu juŝ otrzymany... c) data pierwszej płatności na rzecz kredytobiorcy.../.../...r. Krótki opis celów projektu Teren realizacji projektu:... (podać miejsce, adres i określić własność) Obecna pozycja przedsiębiorstwa na rynku:

7 7/12 - Porównanie pozycji przedsiębiorstwa z konkurencją w danej branŝy: Lepsza niŝ przeciętna [ ] Przeciętna [ ] Gorsza niŝ przeciętna [ ] Główne rynki : Główni klienci : Konkurencja (w branŝy i regionie) : Obecna sytuacja rynkowa i jej perspektywa : Lista podstawowego wyposaŝenia, które zostanie zakupione w związku z projektem : Lp. Lista zakupów związanych z projektem Wartość zakupu w zł,-

8 8/12 - Zatrudnienie przed projektem i prognoza tworzenia miejsc pracy Pozycja 1.Właściciele i ścisłe kierownictwo 2.Pracownicy produkcyjni 3.Inni Zatrudnieni ogółem (1+2+3) Przed projektem Stali pracownicy (na podst.umowy o pracę) Inni pracownicy Projektowane utworzenie nowych miejsc pracy Stali pracownicy Inni (na podst.umowy pracownicy o pracę) Planowana sprzedaŝ przedsiębiorstwa po zrealizowaniu projektu Wyroby lub usługi Jednostka Ilość Kwota w zł Ogółem:

9 9/12 - Rachunek wyników ( pierwsze 3 lata po zakończeniu inwestycji ) - prognoza O p i s R o k 1. Przychody sprzedaŝ inne przychody 2. Koszty operacyjne surowce towary po cenie zakupu paliwa i energia, usługi komunalne płace z narzutami (ZUS i inne) koszty transportu koszty sprzedaŝy i dystrybucji czynsz ubezpieczenie koszty ogólnozakładowe inne koszty operacyjne 3. Zysk operacyjny ( 1-2 ) 4. Amortyzacja 5. Koszty operacji finansowych (w tym odsetki od kredytów ) 6. Zyski i straty nadzwyczajne 7.Zysk brutto ( ) 8. Podatek dochodowy 9. Inne obowiązkowe zmniejszenie zysku 10. Zysk netto ( )

10 10/12 B Oświadczenie Wnioskodawca oświadcza, Ŝe wszystkie informacje zawarte we wniosku i załącznikach są prawdziwe, Ŝe nie został skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych ani nie toczy się w w/w sprawach postępowanie. a nadto zobowiązuje się do: - prowadzenia dobrze zorganizowanej i zgodnej z obowiązującymi przepisami księgowości realizacji projektu przez okres przynajmniej 3 lat od dnia zawarcia umowy o udzieleniu poŝyczki, - wykorzystania przy realizacji projektu środków własnych w wysokości minimum 20 % ogólnych nakładów inwestycyjnych, - zakończenia realizacji projektu w ciągu 24 miesięcy od daty podpisania umowy. Ponadto przedsiębiorca oświadcza, Ŝe znany mu jest regulamin FP i nie mają zastosowania wobec niego zapisy 5 pkt 11. Wnioskodawca wyraŝa zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzania jego danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Rzeszowską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. oraz Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości lub upowaŝnioną przez nią instytucję (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych j. tekst Dz. U. nr 101 poz. 926 z 2002r.) w celach zgodnych z ustawowymi zadaniami Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości..../.../... r. Podpis osoby reprezentującej przedsiębiorstwo: Załączniki: Kopia wpisu do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub wyciąg z Rejestru Handlowego. Zaświadczenia o nadaniu numerów NIP, REGON, Zaśw. o braku zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego, Udokumentowane świadectwo dot.liczby osób zatrudnionych na podstawie umowy o prace (np. deklaracja rozliczeniowa ZUS za ostatni miesiąc ), Techniczne, ekonomiczne i finansowe załoŝenia projektu / biznes plan /, Kosztorys inwestycji, Inne informacje uŝyteczne dla procedury wniosku Bilans spółki i sprawozdanie F-01 na dzień r. PIT-y osobiste za rok i Poświadczenie hipoteczne dot. posiadanej nieruchomości

11 11/12 A Wyszczególnienie Bilans przedsiębiorcy prowadzącego podatkową ksiąŝkę przychodów i rozchodów/opodatkowanego ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych Rok ubiegły Okres Prognoza Prognoza Prognoza... bieŝący AKTYWA A. MAJĄTEK TRWAŁY (I + II) I. Środki trwałe oraz wartości niematerialne i prawne w tym: 1. Grunty własne 2. Budynki i budowle 3.Urządzenia techniczne i maszyny 4. Środki transportu II. Pozostały majątek trwały B. MAJĄTEK OBROTOWY (I + II + III) I. Zapasy 1. Materiały 2. Produkcja nie zakończona 3. Produkty gotowe 4. Towary II. NaleŜności 1. NaleŜności z tytułu dostaw i usług 2. Pozostałe naleŝności III. Środki pienięŝne, w tym: 1. Pieniądze w kasie 2. Pieniądze w banku AKTYWA RAZEM (A + B) C. KAPITAŁ DŁUGOTERMINOWY (I + II) I. Kapitał własny 1. Kapitał podstawowy 2. Wynik finansowy netto roku obrotowego II. Kapitał obcy w tym kapitał obcy przeterminowany Kredyty i poŝyczki długoterminowe 2. Pozostałe zobowiązania długoterminowe D. ZOBOWIĄZANIA KRÓTKOTERMINOWE w tym zobowiązania przeterminowane 1. Zobowiązania z tytułu dostaw 2. Zobowiązania z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń 3. Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe E. KREDYTY I POśYCZKI KRÓTKOTERMINOWE w tym kredyty i poŝyczki przeterminowane 1. Kredyty krótkoterminowe 2.PoŜyczki krótkoterminowe 3. Rata spłaty zadłuŝenia długoterminowego PASYWA RAZEM (C + D + E ) PASYWA... Pieczątka i podpisy osób upowaŝnionych do reprezentowania przedsiębiorstwa

12 12/12 A Oświadczenie o przychodach i kosztach przedsiębiorcy prowadzącego podatkową księgę przychodów i rozchodów. Wyszczególnienie Rok ubiegły... Okres bieŝący Prognoza Prognoza Prognoza I. PRZYCHODY ( 1 + 2) 1.Przychody ze sprzedaŝy towarów i usług W tym: ze sprzedaŝy towarów 2. Pozostałe przychody II. KOSZTY ( ) 1. Zakup towarów i materiałów wg cen zakupu W tym: zakup towarów 2.Koszty uboczne zakupu 3.Koszty reprezentacji i reklamy objęte limitem 4. Wynagrodzenia brutto 5. Pozostałe koszty W tym amortyzacja Odsetki od kredytów i poŝyczek Czynsz za lokal Koszty remontów Stan zapasów na początek okresu 7. Stan zapasów na koniec okresu III. DOCHÓD (I - II) 8. Składki na ubezpieczenie społeczne właścicieli 9. Pozostałe koszty nie ujęte w poz. II IV. WYNIK FINANSOWY BRUTTO (III - 8-9) 10. Podatek dochodowy (łącznie ze składką na ubezpieczenia) V. WYNIK FINANSOWY NETTO ( IV 10)... Pieczątka i podpisy osób upowaŝnionych do reprezentowania przedsiębiorstwa