Zaburzenia płodności u chorych onkologicznych

Transkrypt

1 Zaburzenia płodności u chorych onkologicznych godz.14:30 14:45 Jan Karol Wolski Specjalista Urolog FEBU 4860 Specjalista Chirurg Dziecięcy Specjalista Urolog Dziecięcy Konsultant ds. Andrologii Przychodnia Novum, Warszawa Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie IV Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne Rzadsze nowotwory układu moczowo-płciowego

2 Wpływ choroby nowotworowej i terapii onkologicznej na funkcję gonady Tumor Direct gonadal involvement Reproductive tract involvement Hypothalamic and pituitary involvement Concern about heritability of cancer susceptibility Surgery Removal of gonad Genital mutilation Failure of emission and retrograde ejaculation Impotence and loss of orgasm Radiotherapy or chemotherapy Germ cell depletion Loss of gonadal hormones Mutagenic changes in germ cells Teratogenic effects on fetus Chemotherapy Seminal transmission of drug Radiotherapy (cranial) Loss of gonadotropic hormones Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 2008 Lippincott Williams & Wilkins

3

4

5 Skala problemu pacjent onkologiczny / prokreacja (USA) Narodowy Instytut Raka (National Cancer Institute, USA) National Cancer Institute National Cancer Act ,5% populacji w USA to cancer survivors tys. Amerykanów chorowało onkologicznie 65 tys. w okresie reprodukcyjnym (20-44 l) prognoza 1/250 mężczyzn będzie obciążony chorobą nowotworową z okresu dzieciństwa Bleyer (1990) CA Cancer J Clin Stahl PE, Steber DS, Hsiao W, Schlegel PN Indications and Strategies for Fertility Preservation in Men Clin Obstet Gynecol (2010)

6 Skala zjawiska > pacjentów (USA) w okresie dziecięcym i reprodukcyjnym poddanych rocznie RTH/CHTH Arnon(2001) Hum Repr Upd Przeżywalność 5 lat: <15 lat - 75% lata 61% Sant(2003) Ann Oncol Sens krioprezerwacji? Child born after 21 year semen storage using Planer controlled rate freezer (St Mary's Hospital and Christie Hospital in Manchester) four cycles of IVF, using sperm frozen before his father, now aged 42, underwent treatment for testicular cancer at the age of seventeen. seventeen (Human Reproduction, 2004) nasienie zamrożone 1992: 1992 w dziecko, potem 2, a w ciąża po 18 latach

7 Skala problemu Polska dane Centrum Onkologii (2008) 2008 Kobiety ogółem zachorowań Mężczyźni ogółem zachorowań 511 (0-19 lat) (20-44 lata) 598 (0-19 lat) (20-44 lata)

8 Teresa K. Woodruff, Ph.D. Northwestern University Feinberg School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology Division of Fertility Preservation 303 East Superior Street Lurie Medical Research Building, Chicago, IL 60611, 60611, USA Oncofertility Consortium platforma łączy lekarzy i biologów rozrodu oraz onkologów wypracowanie i wdrożenie w codziennej praktyce klinicznej programu protekcji płodności dotyczy pacjentów onkologicznych: dzieci, kobiet i mężczyzn 2007

9

10 en.wikipedia.org/wiki/oncofertility_consortium stern.edu org thwestern.edu/newsworth y/past-years/2007/2007dseptember/oncofertility.ht ml /newsrel/health/100721milliontopreservefe rtilityjc-.asp edu/newspub/releases/ fertility.cfm gyn/gynonc_news/fall07/o ncofertility.html

11 . Lee S J et al. JCO 2006;24: by American Society of Clinical Oncology

12

13

14 Protekcja płodności pacjenta onkologicznego Okres pediatryczny Tkanka jądrowa (biopsja) Okres pokwitania, dorośli Nasienie (masturbacja, elektroejakulacja) Tkanka jądrowa (biopsja) Prof. Ernest John Christopher Polge (UK) The Scientific Director of Animal Biotechnology Cambridge Ltd Bunge RG, Keettel WC, Sherman JK. Clinical use of frozen semen; report of four cases. Fertil Steril (1954) Nov-Dec;5(6):520-9

15 Programy protekcji płodności u pacjentów onkologicznych Norwegia: 422 pacjentów zdeponowało nasienie 29 (7%) wykorzystało nasienie do rozrodu 14/29 (48%) uzyskano ciążę w ART

16

17

18 Zachowanie zdolności prokreacyjnych pacjentów onkologicznych Zasady: 1. Informacja dla pacjentki / pacjenta o możliwości protekcji płodności. 2. W przypadku pary informacja dla żony, męża, partnera. 3. Grupa pediatryczna oraz niepełnoletni informacja dla rodziców bądź opiekunów prawnych, a w okresie lat pozyskanie także zgody pacjenta. 4. Protekcja powinna poprzedzać leczenie uzupełniające (chemioterapia, radioterpia, terapia z użyciem izotopu). 5. W przypadku zaczęcia terapii powinno się uprzedzić pacjentów o jej wpływie na jakość nasienia lub tkanki gonadalnej. 6. Zawsze zbyt mało czasu!

19 Bankowanie nasienia i tkanki jąder - niezbędne warunki Bank tkanek, w tym nasienia, musi spełniać standardy unijne Dyrektywa 2004/23/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z 31 marca 2004 w sprawie ustalenia norm jakości i bezpiecznego oddawania, pobierania, testowania, przetwarzania, konserwowania, przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich.

20 Badania przed mrożeniem Badanie ogólne nasienia Posiew nasienia (ważny 1 miesiąc) Badania infekcyjne (ważne 6 miesięcy): - HIV - HCV - HbsAg (jeśli chory był szczepiony p. HBV -oznaczenie anty-hbs) - WR (VDRL) Jeśli chory onkologiczny nie zdąży zrobić badań infekcyjnych i posiewu zamrożona próbka składowana jest w kontenerze infekcyjnym po uzyskaniu wyniku oznacza się próbkę (jałowa / zakażona), lecz nadal jest ona przechowywana w tym samym kontenerze

21 Pozyskanie nasienia Drogą masturbacji (ocena jak w badaniu nasienia wg standardów WHO) - abstynencja > 2 doby max 7 dni 2010 najkorzystniej w ośrodku mrożącym nasienie Elektroejakulacja

22 Karol M. (1988); Ziarnica złośliwa (2007); Leczony MSWiA, CHTH 6 x (2008) Nasienie zamroził w Novum 12 słomek, przed CHTH Data Objętość Liczba mln ejakulatu Ruch % Morf % Osad , /poj/40/20/40 12(14) , /10/20/20/ , /5/35/10/ , /5/45/5/45 5(z 4) 0-1

23 Marcin K. (1976); Ziarnica złośliwa (1997); Leczony Wiedeń, CHTH (1997) Krioprezerwacja nasienia (-) Spermiogram Wiedeń tys. / ml Novum tys. / ml LH FSH PRL E2 TTE DHEAs afp bhcg CEA PSA Kariotyp 46,XY Mutacja gen CFTR (-) Delecja AZF Y (-) Kwalifikacja do IVF-ICSI z użyciem plemników z nasienia

24 Mrożenie tkanki jąder Pobranie tkanki w trakcie zaplanowanej biopsji jąder U dzieci pobranie celowane tkanki jąder / całej gonady Pobranie tkanki w trakcie planowego zabiegu operacyjnego, np. orchidektomii

25 Wolski JK, Demkow T, Marszał H. Leśniewska K, Barańska J, Kluge P, SobczyńskaTomaszewska A, Pawłowska B, Kozioł K, Lewandowski P Krioprotekcja tkanki jądrowej u pacjenta z obustronnym guzem jąder opis przypadku Urologia Polska 2007 Pacjent K.R. ur Operacja guza jądra prawego (21 r.ż.) Carcinoma embryonale + chorioncarcinoma - pt1 Krioprotekcja nasienia (-) Przebieg pooperacyjny - elewacja poziomów afp i bhcg. Chemioterapia: 3 kursy BEP 1996 RPLND dx Aspermia! prawidłowy poziom libido, bez ED, aktywna obserwacja, samokontrola 2006 guz JL

26 Wolski JK, Demkow T, Marszał H. Leśniewska K, Barańska J, Kluge P, SobczyńskaTomaszewska A, Pawłowska B, Kozioł K, Lewandowski P Krioprotekcja tkanki jądrowej u pacjenta z obustronnym guzem jąder opis przypadku Urologia Polska 2007 Marzec 2006 stwierdzenie zmiany konsystencji górnego bieguna jądra lewego USG - ognisko hypoechogeniczne w górnym biegunie gonady BMN: afp-2.6 ; bhcg-7.25 RTG klatki piersiowej bez zmian Badania lab prawidłowe Rozp. Tu testis sin

27 Wolski JK, Demkow T, Marszał H. Leśniewska K, Barańska J, Kluge P, SobczyńskaTomaszewska A, Pawłowska B, Kozioł K, Lewandowski P Krioprotekcja tkanki jądrowej u pacjenta z obustronnym guzem jąder opis przypadku Urologia Polska 2007 Pacjent w związku partnerskim ( 24 l.); planowana prokreacja Brak możliwości sprawdzenia nasienia ( aspermia) Brak akceptacji nasienia dawcy! propozycja pozyskania komórek generatywnych z tkanki gonady na poczet przyszłego IVF-ICSI/TESE podczas orchidektomii radykalnej z badaniem doraźnym zmianu widocznej w USG zmiany i oceną marginesów Doraźny hist.pat. - SEMINOMA

28 Centrum Onkologii Standardowa orchidektomia radykalna Bez wszczepiania protez (decyzja Pacjenta) Dolny biegun jądra lewego widoczne miejsce pozyskania tkanki gonadalnej Przychodnia Novum transport tkanki w Medium (+36.6 ºC) Opracowanie tkanki jądra; ocena doraźna preparatu (plemniki); mrożenie (-195,8ºC) PLANER KRYO

29 Wyniki - histopatologia Preparat usunięty Centrum Onkologii-Instytut (005830) Seminoma Testis pt1 Preparat zamrożony IP-Centrum Zdrowia Dziecka (hist.pat. No 3803) Jądro prawidłowe, spermato- i spermiogeneza obecna, bez cech ITGCN (CIS)

30 Podsumowanie 1. Każdy pacjent onkologiczny musi otrzymać informacje o możliwości protekcji swojej płodności na przyszłość. 2. Istnieje możliwość wieloletniego przechowywania nasienia lub tkanki jądrowej w temperaturze ciekłego azotu do ew. przyszłych starań prokreacyjnych. 3. Warunki przechowywania (bankowania) nasienia i tkanki jądrowej powinny być zgodne z Dyrektywą UE oraz wytycznymi WHO.