Wykonawstwo kliniczne i laboratoryjne ochraniacza indywidualnego u pacjenta użytkującego stały aparat ortodontyczny opis przypadku

Transkrypt

1 PROTET. STOMATOL., 2014, LXIV, 5, Wykonawstwo kliniczne i laboratoryjne ochraniacza indywidualnego u pacjenta użytkującego stały aparat ortodontyczny opis przypadku Clinical and laboratory preparation of a custom mouthguard for a patient with fixed orthodontic appliance. A case report Katarzyna Mańka-Malara 1, Dominika Gawlak 1, Joanna Łuniewska 2, Jolanta Kostrzewa-Janicka 1 1 Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Protetyki Stomatologicznej WUM Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: ochraniacze jamy ustnej, stały aparat ortodontyczny, urazy sportowe KEY WORDS: mouthguards, fixed orthodontic appliance, sports- -related injuries Streszczenie Podczas uprawiania wielu dyscyplin sportowych istnieje wysokie ryzyko wystąpienia obrażeń w obrębie twarzy, a szczególnie jamy ustnej. W celu ochrony tych struktur są obecnie coraz częściej stosowane ochraniacze wewnątrzustne. Dodatkowo, wielu zawodników poddawanych jest leczeniu ortodontycznemu stałymi aparatami ortodontycznymi. Ich obecność w jamie ustnej zwiększa możliwość uszkodzenia miękkich tkanek podczas urazu, zwłaszcza podczas uprawiania kontaktowych i agresywnych dyscyplin sportowych. Celem pracy było przedstawienie etapów wykonawstwa klinicznego i laboratoryjnego wewnątrzustnego ochraniacza indywidualnego z materiału Impak (CMP Industries, Albany, USA) u pacjenta użytkującego stały aparat ortodontyczny, trenującego brazylijskie ju-jitsu. W wykonawstwie uwzględniono konieczność zablokowania na modelu gipsowym zębów szczęki podcieni wynikających z obecności stałego aparatu ortodontycznego. Opracowana metoda wykonania ochraniacza indywidualnego u pacjenta Summary Practicing various sport disciplines poses a high risk for orofacial injures. In such situations mouthguards form the main part of oral cavity protection, therefore, their use is still growing. In addition, many athletes undergo the orthodontic treatment with the application of fixed orthodontic appliances. Their use significantly increases the possibility of traumatic damage to oral cavity soft tissues, especially during trainings of aggressive and contact sports. The aim of this work was to present the stages of clinical and laboratory production of a custom mouthguard made of Impak material (CMP Industries, Albany, USA) for a patient with fixed orthodontic appliance who was training Brazilian ju-jitsu. The custom mouthguard, made on the basis of anatomic impressions with the use of Impak material, was prepared for this patient. During its preparation the place for the orthodontic brackets and wire on the gypsum cast of maxilla was blocked due to the presence of fixed orthodontic appliance. The proposed method makes it possible to prepare 347

2 K. Mańka-Malara i inni leczonego ortodontycznie pozwala na osiągnięcie jego dobrej retencji, komfortu użytkowania oraz nie wymaga skomplikowanych procedur i większego, niż podczas konwencjonalnego wykonywania ochraniaczy, nakładu środków i czasu pracy. Fakt ten powinien w znacznym stopniu wpłynąć na wdrażanie stosowania indywidualnych ochraniaczy wewnątrzustnych u sportowców uprawiających różne dyscypliny sportowe i użytkujących stałe aparaty ortodontyczne, którzy są narażeni na zwiększone ryzyko obrażeń, zwłaszcza w obrębie tkanek miękkich. custom mouthguard for a patient with fixed orthodontic appliance and ensures good retention and comfort. Moreover, this method does not require complicated procedures or higher than usual costs or time of the conventional production. These advantages should contribute to the promoted use of custom mouthguards by patients with fixed orthodontic appliances, who are exposed to the increased risk of orofacial injuries when practicing different sport disciplines. Wstęp Podczas uprawiania wielu dyscyplin sportowych istnieje wysokie ryzyko wystąpienia obrażeń w obrębie twarzy, a szczególnie jamy ustnej (1-6). Najczęściej występują zranienia tkanek miękkich, zwichnięcia częściowe i całkowite zębów oraz ich złamania w części koronowej lub korzeniowej (4, 5). Użytkowanie stałych aparatów ortodontycznych w znacznym stopniu zwiększa możliwość wystąpienia uszkodzeń w obrębie tkanek miękkich (7, 8). Dodatkowo w przypadku niektórych wad zgryzu, szczególnie tyłozgryzu z protruzją, występuje większe narażenie na uraz górnych przednich zębów (9, 10). Stosowanie ochraniaczy wewnątrzustnych stanowi zasadniczy element ochrony jamy ustnej w takich sytuacjach (1-3, 11, 12). Jednakże wiedza na temat potrzeby ich użytkowania wśród zawodników jest nadal niewystarczająca (2, 3). Ochraniacze na aparaty stałe powinny być stosowane również u pacjentów grających na instrumentach dętych, a także w pierwszym etapie leczenia w przypadku nasilonego drażnienia błony śluzowej warg i policzków przez elementy aparatu, gdy stosowanie wosku ochronnego nie przynosi efektów. Szczególnie często urazy wywołujące skutki w obrębie twarzy występują u zawodników trenujących sztuki walki, zwłaszcza, że w niektórych dyscyplinach korzystanie podczas zawodów z ochraniaczy wewnątrzustnych nie jest obowiązkowe. Przykładem takich dyscyplin są brazylijskie ju-jitsu oraz mieszane sztuki walki, podczas których są praktykowane uderzenia pięściami i kopnięcia w głowę, zwiększające niebezpieczeństwo obrażeń u sportowców (5, 13-15). Podczas ich uprawiania zawodnicy najczęściej nie stosują żadnej ochrony jamy ustnej (2, 5, 13). W piśmiennictwie opisywane są trzy rodzaje ochraniaczy wewnątrzustnych: standardowe, o uniwersalnym rozmiarze (jednoszczękowe lub dwuszczękowe), typu boil and bite, które zawodnik dostosowuje samodzielnie, po uplastycznieniu w gorącej wodzie, oraz indywidualne wykonywane przez lekarza dentystę, zapewniające odpowiednią retencję i komfort użytkowania (3, 6, 11, 12). Celem pracy było przedstawienie etapów wykonawstwa klinicznego i laboratoryjnego wewnątrzustnego ochraniacza indywidualnego z materiału Impak (CMP Industries, Albany, USA) u pacjenta użytkującego stały aparat ortodontyczny, trenującego brazylijskie ju-jitsu (ryc. 1). Opis przypadku Pacjent w wieku 23 lat, uprawiający brazylijskie ju-jitsu oraz od roku użytkujący stały aparat ortodontyczny z powodu nieprawidłowości 348 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 5

3 Ochraniacze jamy ustnej Ryc. 1. Zdjęcie wewnątrzustne aparat ortodontyczny w jamie ustnej. zębowych, zgłosił się w celu wykonania indywidualnego ochraniacza do stosowania podczas uprawiania dyscypliny sportowej, niosącej ryzyko doznania obrażeń wewnątrzustnych. Głównym problemem podawanym przez sportowca były często występujące zranienia tkanek miękkich, kontaktujących się z aparatem ortodontycznym, zwłaszcza w momencie otrzymania uderzenia w dolną część twarzy. Podczas badania podmiotowego, przeprowadzonego ze szczególnym uwzględnieniem zaburzeń układu oddechowego (problemy z drożnością górnych dróg oddechowych) związanych z nieprawidłowościami morfologicznymi lub na tle alergicznym, nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu klinicznym zaobserwowano liczne blizny pourazowe na błonie śluzowej jamy ustnej. Po analizie stanu klinicznego podjęto decyzję o wykonaniu indywidualnego ochraniacza z materiału Impak (CMP Industries, Albany, USA). Wykonano wyciski anatomiczne na łyżkach standardowych masą alginatową, ze szczególnym uwzględnieniem dokładnego odwzorowania przedsionka jamy ustnej. Wykonano woskowy wskaźnik zwarcia w maksymalnym zaguzkowaniu zębów, do jednoznacznego zestawienia modeli gipsowych szczęk w artykulatorze Stratos 300 (Ivoclar, Vivadent, Niemcy). W celu montażu modelu gipsowego szczęki do artykulatora zastosowano łuk twarzowy UTS 3D (Ivoclar, Vivadent, Niemcy). Modele gipsowe szczęk osadzono w artykulatorze. Woskiem modelowym zablokowano zamki oraz łuk aparatu ortodontycznego na modelu gipsowym szczęki (ryc. 2). Wykonano wzorzec ochraniacza indywidualnego z zachowaniem jego odpowiednich wymiarów: około 4 mm grubości na powierzchni przedsionkowej i 2 mm grubości na powierzchni żującej (ryc. 3), stosując wyciskowy materiał silikonowy typu C (Zetaplus, Zhermack, Badia Polesine, Włochy). Ryc. 2. Modele osadzone w artykulatorze z zablokowanymi woskiem podcieniami. Ryc. 3. Wzorzec ochraniacza wymodelowany z masy silikonowej. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 5 349

4 K. Mańka-Malara i inni Ryc. 4. Zdjęcie wewnątrzustne indywidualny ochraniacz w jamie ustnej. Tradycyjną techniką puszkowania wykonano ochraniacz z polimetakrylanu etylu (Impak, CMP Industries, Albany, USA). Wymodelowany silikonowy wzorzec ochraniacza umieszczono w puszce polimeryzacyjnej wypełnionej gipsem, zaizolowano, a następnie, w uzyskanej formie umieszczono materiał Impak zmieszany w proporcjach 1,3:1 proszku do płynu. Po polimeryzacji przeprowadzonej w czasie 5 godzin w temperaturze 74 o C, ochraniacz uwolniono z puszki, oczyszczono z pozostałości gipsu i wypolerowano. Przed oddaniem do użytkowania ochraniacz został skorygowany w jamie ustnej poprzez odciążenie wędzidełek i dostosowanie w zgryzie powierzchni okluzyjnej przy użyciu frezów i prostnicy, a następnie ponownie wypolerowany. Przeprowadzono instruktaż jego użytkowania, wprowadzania do jamy ustnej oraz wykonywania zabiegów higienicznych (ryc. 4). Podczas wizyt kontrolnych, w razie potrzeby, wykonywano korekty ochraniacza wynikające z przebiegu leczenia ortodontycznego. Dyskusja Pacjenci w czasie leczenia ortodontycznego, u których występuje zwiększona ruchomość zębów oraz większe niebezpieczeństwo uszkodzenia tkanek miękkich kontaktujących z zamkami aparatu, wymagają szczególnej ochrony przed skutkami urazów mogącymi pojawić się podczas uprawiania różnych dyscyplin sportowych (16, 17). Szczególnie predysponującymi do uszkodzeń w obrębie jamy ustnej są wady zgryzu wiążące się ze znacznym, doprzednim usytuowaniem zębów szczęki (tyłozgryz z protruzją) oraz zgryzem głębokim (9, 10, 18, 19). Według przeprowadzonych badań ryzyko to u dzieci z pogłębionym nagryzem poziomym jest trzy razy większe niż u dzieci z prawidłowym zgryzem (18). Nawet lekko pogłębiony nagryz poziomy zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia urazu o ponad 60% (19). Występowanie zgryzu otwartego jest natomiast związane z większym niebezpieczeństwem obrażeń zębów siecznych w przypadku uzębienia mlecznego (10, 18). Poniżej piątego roku życia, u pacjentów ze zdiagnozowanym zgryzem otwartym, urazy zębów są odnotowywane dwa razy częściej niż u ich rówieśników (20). Sportowcy z osadzonymi stałymi aparatami ortodontycznymi mogą użytkować specjalnie zaprojektowane ochraniacze standardowe. Jednakże w miejscach lokalizacji zamków ortodontycznych są one w znacznym stopniu wycienione, co prawdopodobnie negatywnie wpływa na ich funkcję ochronną. Rekomendowanymi powinny być w każdym przypadku ochraniacze indywidualne, cechujące się odpowiednią retencją, komfortem użytkowania i odpowiednią, indywidualnie dopasowaną, grubością (3, 6, 11). Wykonawstwo ochraniacza wewnątrzustnego u pacjenta leczonego ortodontycznie powinno być zmodyfikowane w stosunku do metody tradycyjnej (16). Zalecane jest zablokowanie łuku i zamków aparatu na modelach gipsowych szczęki oraz zapewnienie miejsca dla przemieszczających się zębów (7, 8, 16, 17). W piśmiennictwie opisywano blokowanie części metalowych aparatu w jamie ustnej pacjenta 350 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 5

5 Ochraniacze jamy ustnej za pomocą wałka z wosku (7) lub masy silikonowej (21). Sposoby te są jednak związane z koniecznością następowego, czasochłonnego oczyszczenia zamków aparatu ortodontycznego (22). Autorzy João Ponces i wsp. oraz Maeda i wsp. (8, 22) polecają blokowanie łuku aparatu ortodontycznego dopiero na gipsowych modelach, przy użyciu silikonowej rurki, wosku, gipsu lub masy silikonowej. Jednak, należy zachować szczególną ostrożność podczas pobierania wycisku bez uprzedniego zablokowania zamków woskiem, gdyż istnieje możliwość jego uszkodzenia elementami aparatu ortodontycznego. W obecnie proponowanej metodzie wykonawstwa ochraniacza, zamki i łuki ortodontyczne oraz przestrzeń na migrację zębów także zostały zablokowane na gipsowym modelu przy użyciu wosku modelowego. Nie zaobserwowano problemów podczas wykonywania wycisku anatomicznego. Zastosowanie silikonowego wzorca ochraniacza umożliwiło uniknięcie puszkowania modelu gipsowego z woskiem blokującym podcienie, który mógłby ulec roztopieniu pod wpływem wysokiej temperatury w czasie polimeryzacji. W wykonawstwie ochraniaczy wewnątrzustnych wykorzystuje się sprężyste i lepkosprężyste tworzywa polimerowe, w szczególności termoplastyczne i elastomerowe (1). W literaturze opisywane są: metoda formowania próżniowego, wtrysku termicznego i puszkowania (23). Wielu autorów stosuje metodę formowania próżniowego ochraniacza przy użyciu elastycznego polimeru, materiału EVA etyleno- -octan-winylu (Erkosoft, Erkodent, Niemcy), za pomocą urządzenia Erkopress (Erkodent, Niemcy), (7, 22). Formowanie próżniowe nie daje jednak możliwości właściwej kontroli wymiarów ochraniacza. Wydaje się, że wykonanie ochraniacza indywidualnego techniką puszkowania, z materiału Impak (CMP Industries, Albany, USA) po uprzednim wymodelowaniu silikonowego wzorca, pozwala na korzystniejszą kontrolę wymiarów gotowej szyny. Materiał Impak charakteryzuje się także korzystnymi właściwościami tłumiącymi energię uderzenia (1). Dobre wyniki można osiągnąć również przy formowaniu ochraniacza z materiału Corflex Orthodontic (Pressing Dental, Włochy) metodą wtrysku pod zwiększonym ciśnieniem (11). W przypadku pacjentów leczonych ortodontycznie i stosujących ochronę wewnątrzustną podczas uprawiania sportu, regularne wizyty kontrolne są szczególnie istotne ze względu na konieczność przeprowadzania niezbędnych korekt ochraniacza (7, 8, 16, 24). Stosowany ochraniacz nie powinien bowiem wywierać wpływu na leczenie ortodontyczne, uniemożliwiając przemieszczenia zębów (17). Kluczową rolę odgrywa blokowanie przestrzeni pozwalającej na ruch zębów (7, 8, 22, 24). Proponowany najczęściej okres użytkowania ochraniacza z zablokowanymi przestrzeniami wynosi 6-18 miesięcy z regularnymi wizytami kontrolnymi (24). Dodatkowym problemem u pacjentów leczonych ortodontycznie i stosujących ochraniacze może być ich zwiększona podatność na kontaminację bakteryjną (25). Zadaniem lekarzy dentystów jest odpowiednie instruowanie pacjentów do przeprowadzania zabiegów higienicznych (26.) Zawodnicy leczeni ortodontycznie wymagają szczególnej ochrony przed urazami podczas uprawiania różnych dyscyplin sportowych (16). Rozwiązaniem z wyboru w celu ochrony przed obrażeniami powinno być zastosowanie ochraniaczy wewnątrzustnych (1-3, 6, 12). Proponowana metoda umożliwia wykonanie indywidualnego ochraniacza o odpowiednich wymiarach oraz wysokiej retencji i komforcie użytkowania. Piśmiennictwo 1. Gawlak D., Waśniewski B., Ryszkowska J.: Ochraniacze jamy ustnej ocena właściwości PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 5 351

6 K. Mańka-Malara i inni mechanicznej na podstawie dynamicznej analizy mechanicznej. Protet. Stomatol., 2010, 6, Gawlak D.: Ocena potrzeb profilaktycznych w zakresie ochrony jamy ustnej u młodzieży uprawiającej różne dyscypliny sportowe na podstawie badań ankietowych. Protet. Stomatol., 2008, 58, 1, Gawlak D.: Ocena użytkowania wewnątrzustnych ochraniaczy u młodzieży uprawiającej różne dyscypliny sportowe wstępne badania kliniczne. Czas. Stomatol., 2009, 62, 2, Mazur M., Mazur-Psonka L., Drugacz J., Krajewski-Siuda K.: Epidemiologia obrażeń części twarzowej czaski u sportowców. Wiad. Lek., 2006, 3-4, Wesołowski P., Tokarska P., Mańka-Malara K., Wojtowicz A.: Analiza rodzaju urazów doznawanych w obrębie twarzoczaszki w różnych dyscyplinach walki sportowej. Nowa Stomatol., 2012, 3, Patrick D.G., Noory R., Found M.S.: Scale of protection and the various types of sports mouthguards. Br. J. Sports Med., 2005, 39, Croll T.P., Castaldi C.R.: Custom Sports Mouthguard Modified for Orthodontic Patients and Children in the Transitional Dentition. Ped. Dent., 2004, 26, João Ponces M., Castro S., Pollmann M.C.: Mouthguard for orthodontic patient trumpet player. IRF, 2013, 4045, Nguyen Q.V., Bezemer P.D., Habets L., Prahl- Andersen B.: A systematic review of the relations between overjet size and traumatic dental injuries. Eu. J. Orth., 1999, 21, Glendor U.: Etiology and risk factors related to traumatic dental injuries a review of the literature. Dent. Traumatol., 2009, 25, Mańka-Malara K., Gawlak D.: Porównanie ochraniaczy wewnątrzustnych stosowanych w sportach walki. Dent. Med. Probl., 2013, 50, 2, Jegier A., Nazar K., Dziak A.: Medycyna sportowa. PZWL, 2013, 1, Wesołowski P., Mańka-Malara K., Tokarska P., Wojtowicz A.: Ocena częstości stosowania ochraniaczy jamy ustnej w różnych stylach walki sportowej. Nowa Stomatol., 2012, 4, Bledsoe G.H., Hsu E.B., Grabowski J.G., Brill J., Li G.: Incidence of injury in professional mixed martial arts competitions. J. Sports Sci. Med., 2006, 5, Buse G.J.: No holds barred sport fighting: a 10 year review of mixed martial arts competition. Br. J. Sports Med., 2006, 40, Maeda Y., Kumamoto D., Kazutomo Y., Kazunori I.: Effectiveness and fabrication of mouthguards. Dent. Traumatol., 2009, 25, Newsome P.R., Tran D.C., Cooke M.S.: The role of the mouthguard in the prevention of sports-related dental injuries: a review. Int. J. Paediatr. Dent., 2001, 11, Norton E., O Connell A.: Traumatic dental injuries and their association with malocclusion in the primary dentition of Irish children. Dent. Traumatol., 2012, 28, Feldens C.A., Kramer P.F., Ferreira S.H.: Exploring factors associated with traumatic dental injuries in preschool children. Dent. Traumatol., 2012, 26, Oliviera L.B., Marcenes W., Ardenghi T.M.: Traumatic dental injuries and associated factors among Brazilian preschool children. Dent. Traumatol., 2007, 23, Yamada T., Sawaki Y., Ueda M.: Mouthguard for athletes during orthodontic treatment. Endod. Dent. Traumatol., 1997, 13, Maeda Y., Matsuda S., Tsugawa T., Maeda S.: A modified method of mouthguard fabrication for orthodontic patients. Dent. Traumatol., 2008, 24, Gawlak D.: Materiały i metody stosowane w wykonawstwie ochraniaczy jamy ustnej 352 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 5

7 Ochraniacze jamy ustnej użytkowanych podczas uprawiania różnych dyscyplin sportowych. Stom. Wspólcz., 2010, 1, Salam M., Caldwell S.: Mouthguards and orthodontic patients. J. Ortodont., 2008, 35, Jabłońska-Zrobek J., Śmiech-Słomkowska G.: Ryzyko próchnicy podczas leczenia ortodontycznego aparatem stałym. Czas. Stomatol., 2005, 7, Namba E.L., Strapasson A., Jarzynski J., Pusgley Baratto S., Tomazinho P.: Sanitization of sports mouthguards, RSBO, 2013, 10, Zaakceptowano do druku: r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Zarząd Główny PTS PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2014, LXIV, 5 353