Maciej Cettler. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera w Toruniu

Transkrypt

1 Maciej Cettler Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera w Toruniu

2 Najbardziej stresującym dla rodzica jest widzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc mu pomóc Eva Cignacco Pedriatic Critical Care Medicine 2007

3 ... prawo do ulgi w cierpieniu jest jednym z podstawowych praw człowieka, konieczne jest zatem uświadomienie społeczeństwu, że ma prawo oczekiwać od personelu medycznego wypełnienia tego prawa...

4

5 Dotychczasowe publikacje wskazują, że poziom natężenia bólu u dzieci jest zaniżany i słabo udokumentowany. Köhler H., Schulz S., Wiebalck A. Pain management in children: assessment and documentation in burn units. Eur. J. Pediatr. Surg. 2001; 11:

6 Brak wiedzy. Brak standardów postępowania. Negatywna postawa personelu. Zła organizacja. Przesądy dotyczące bezpieczeństwa stosowania opioidów u dzieci. McGrath PJ, Rosmus C, Camfield C, Campbell MA, Hennigar A. Behaviours caregivers use to determine pain in non-verbal, cognitively impaired individuals. Dev Med Child Neurol 1998;40:

7 Wzrost wydzielania katecholamin, glukagonu, steroidów. Upośledzenie gojenia ran. Ograniczona mobilność. Trudności z karmieniem drogą doustną. Zaburzenia snu. Drażliwość.

8 Nie leczony ból w latach następnych. Grunau RE, Holsti L, Peters JW (2006) Long-term consequences of pain in human neonates. Semin Fetal Neonatal Med Taddio A, Katz J (2005) The effects of early pain experience in neonates on pain responses in infancy and childhood. Paediatr Drugs Peters JW, Koot HM, de Boer JB et al (2003) Major surgery within the first 3 months of life and subsequent biobehavioral pain responses to immunization at later age: a case comparison study. Pediatrics Zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji w okresie okołooperacyjnym. Sprzyja powikłaniom związanym z zakażeniem, wentylacją zastępczą, kaniulacją naczyń itp.

9 Zakończenia czuciowe nerwów w skórze i błonach śluzowych pojawiają się już ok. 20 tygodnia ciąży!!! Równocześnie w rogach tylnych rdzenia kręgowego ma miejsce proces dojrzewania struktur synaptycznych, który osiąga swoją dojrzałość w 30 tygodniu ciąży. Rozwój półkul mózgowych rozpoczyna się w 8 tygodniu ciąży, a od 20 tygodnia każda z nich posiada komplet komórek nerwowych. Całkowita mielinizacja włókien nerwowych przewodzących ból do mózgu w tygodniu ciąży.

10 Szerokie źrenice Tachykardia Tachypnoe Hypertensja Spadek saturacji hemoglobiny

11 Jak oceniać natężenie bólu u dzieci? Wszystko powinno być tak proste jak tylko możliwe, ale nie prostsze. Albert Einstein Subiektwnie, wg uznanych skal, czy oceniając aktywność układu współczulnego, którego wykładnikiem mogą być: ból, głód, pragnienie, hypowolemia, pełny pęcherz moczowy, zimno, nudności i inne.

12 Jak oceniać natężenie bólu u dzieci? Obniżone, zmarszczone brwi Uwypuklenie pomiędzy brwiami Zaciśnięte powieki Nos poszerzony, wzdęty Usta otwarte, prostokątne

13 Jak oceniać natężenie bólu u dzieci? Większość wytycznych zaleca stosowanie skal oceny natężenia bólu (uwzględnia się parametry fizjologiczne i/lub behawioralne) odpowiednich dla wieku pacjenta i sytuacji klinicznej. ból ostry i pooperacyjny - skale PIPP (Premature Infant Pain Profile), NFCS (Neonatal Facial Coding Scale), CRIES intensywna terapia COMFORT, N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation), własne

14 Jak oceniać natężenie bólu u dzieci? ból ostry i pooperacyjny - skale FLACC (Face Legs Activity Cry and Consolability), CHEOPS (Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), PPPM (Parents Postoperative Pain Measure) intensywna terapia COMFORT, N-PASS, własne ból ostry i pooperacyjny - skale Faces Pain Score Revised, NRS, VAS intensywna terapia COMFORT, własne

15 Rekomendacje ANZCA 2010 (The Australian and New Zealand College of Anaesthetists) z modyfikacjami. ból ostry i pooperacyjny - skale PIPP, NFCS, CRIES intensywna terapia COMFORT ból ostry i pooperacyjny - skale FLACC, CHEOPS, PPPM intensywna terapia COMFORT ból ostry i pooperacyjny - skale Faces Pain Score Revised, NRS, VAS intensywna terapia COMFORT Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition), ANZCA & FPM, Melbourne

16 Rekomendacje APA (The Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland) 2012 noworodki dzieci do 3 r.ż. - COMFORT, FLACC dzieci w wieku 4 lat FPS-R + COMFORT, FLACC dzieci w wieku 5-7 lat FPS-R dzieci powyżej 7 r.ż. - VAS, NRS, FPS-R. Good Practice in Postoperative and Procedural Pain Management 2nd Edition, A Guideline from the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Pediatric Anesthesia, 2012;22(Suppl. 1):1-79.

17 Sposoby oceny natężenia bólu u dzieci Samoocena dziecka. Skale behawioralne. Narzędzia wykorzystujące parametry fizjologiczne. Obserwacje prowadzone przez rodziców.

18 Skale oparte na samoocenie (self-report tools) Narzędzia takie można stosować już u dzieci 4-5 letnich. Mogą się nimi posługiwać także rodzice/opiekunowie lub pielęgniarki. Za pomocą tych skal można ocenić i/lub różnicować odczuwanie bólu w spoczynku, w czasie kaszlu czy poruszania się. Pabis E: Methods of postoperative pain assessment in children; Nursing Topics 2011; 19 (1):

19 Skale oparte na samoocenie (self-report tools)

20 Skale oparte na samoocenie (self-report tools) Ból proceduralny Ból pooperacyjny Ból związany z chorobą Skala FACES (Wong- Baker) przeznaczona od 3 do 18 r.ż. Skala Faces Pain Score Revised od 4 do 12 r.ż. Skala VAS (Visual Analogue Scale) i NRS (Numerical Rating Scale) od 8 r.ż. i wyżej Skala Pieces of Hurt Tool od 3 do 8 r.ż. MSPCT (The Multiple Size Poker Chip Tool) od 4 do 6 r.ż. Skala FACES (Wong- Baker) przeznaczona od 3 do 18 r.ż. Skala Faces Pain Score Revised od 4 do 12 r.ż. Skala VAS (Visual Analogue Scale) i NRS (Numerical Rating Scale) od 8 r.ż. i wyżej Skala Pieces of Hurt Tool od 3 do 8 r.ż. Skala FACES (Wong- Baker) przeznaczona od 3 do 18 r.ż. Skala Faces Pain Score Revised od 4 do 12 r.ż. Skala VAS (Visual Analogue Scale) i NRS (Numerical Rating Scale) od 8 r.ż. i wyżej

21 Skale behawioralne Skale te powstały wskutek obserwacji zachowań dzieci doświadczających bólu. Składają się najczęściej z kilku/kilkunastu parametrów oceniających między innymi wyraz twarzy, aktywność, zachowanie się rąk, nóg, tułowia czy zachowanie podczas snu. Przeznaczone są przede wszystkim dla noworodków i dzieci, które nie potrafią mówić, a także dla dzieci upośledzonych umysłowo. Stosowanie tych metod ma ograniczenia spowodowane tym, że ekspresja bólu odzwierciedla stan fizyczny i emocjonalny, sposób radzenia sobie z bólem czy kulturalne lub rodzinne oczekiwania. Pabis E: Methods of postoperative pain assessment in children; Nursing Topics 2011; 19 (1):

22 Skale oparte na zachowaniu dziecka lub zachowaniu i parametrach fizjologicznych Wcześniaki i noworodki Dzieci i młodzież bez zaburzeń poznawczych Dzieci i młodzież z zaburzeniami poznawczymi Ból proceduralny Ból pooperacyjny Intensywna terapia Skala PIPP (Premature Infant Pain Profile) Skala CRIES Skala NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) Skala FLACC (Face, Legs, Arms, Cry, and Consolability) od 1 do 18 r.ż. Skala CHEOPS (Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) od 1 do 18 r.ż. Skala NCCPC-R (Non- Communicating Children s Pain Checklist) od 3 do 18 r.ż. Skala PPP (The Pediatric Pain Profile) od 1 do 18 r.ż. Skala PIPP (Premature Infant Pain Profile) Skala CRIES Skala COMFORT Skala FLACC (Face, Legs, Arms, Cry, and Consolability) od 1 do 18 r.ż. Skala PPPM (Parents Postoperative Pain Measure) Skala NCCPC-PV (Non- Communicating Children s Pain Checklist-Postoperative Version) od 3 do 18 r.ż. Skala PPP (The Pediatric Pain Profile) od 1 do 18 r.ż. Skala FLACC- Revised (Face, Legs, Arms, Cry, and Consolability) od 4 do 18 r.ż. Skala COMFORT Skala COMFORT Skala COMFORT

23 Premature Infant Pain Profile (PIPP) Wskaźnik Wiek od poczęcia 36 tygodni i więcej tygodni tygodni mniej niż 28 tygodni Obserwacja dziecka przez 15 s. Zachowanie Aktywne/obudzone oczy otwarte, mimika obecna Ciche/obudzone, oczy otwarte, mimika nieobecna Aktywne/śpiące, oczy zamknięte, mimika obecna Ciche/śpiące, oczy zamknięte, mimika nieobecna Obserwacja częstości akcji serca, saturacji krwi, obserwacja dziecka przez 30 s. Maksymalna częstość akcji serca Minimalna saturacja krwi Wzrost o 0-4 uderzeń/min Wzrost o 5-14 uderzeń/min Wzrost o uderzeń/min Wzrost o 25 lub więcej uderzeń/min Spadek o 0-2,4% Spadek o 2,5-4,9% Spadek o 5-7,4% Spadek o 7,5% lub więce Uniesienie brwi 0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub więcej Zaciskanie oczu 0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub więcej Pogłębienie bruzdy nosowo-wargowej 0-9% czasu 10-39% czasu 40-69% czasu 70% czasu lub więcej

24 Skala COMFORT Czuwanie Śpi głęboko Śpi płytko Śpiący Czuwa Pobudzony Nastrój Spokojny Lekko zaniepokojony Niespokojny Bardzo niespokojny Panika Reakcja na oddech respiratorowy Płacz (dla noworodków i niemowląt oddychających spontanicznie) Poruszanie się Napięcie mięśni Mimika twarzy Nie kaszle, nie wykazuje spontanicznej aktywności oddechowej Oddycha spokojnie, nie płacze Nie porusza się Wiotki, brak napięcia mięśni Mięśnie twarzy zrelaksowane Spontaniczna wentylacja z brakiem lub niewielką reakcją na oddech respiratorowy Okresowo kaszel lub sprzeciwianie się oddechowi respiratorowemu Aktywne oddechy przeciw oddechowi respiratorowemu lub regularny kaszel Walka z oddechem respiratorowym, kaszel lub dławienie się Łka lub sapie Jęczy Płacze Krzyczy Okresowe niewielkie ruchy Obniżone Normalny tonus mięśni twarzy MAP Niższe W normie HR Niższe W normie Częste, niewielkie ruchy Prawidłowe Widoczne napięcie w niektórych mięśniach twarzy Wzrasta o 15% od czasu do czasu (1-3 razy w czasie obserwacji) Wzrasta o 15% od czasu do czasu (1-3 razy w czasie obserwacji) Energiczne ruchy ograniczone do kończyn Wzmożone, zgięcie palców u rąk i stóp Napięcie widoczne we wszystkich mięśniach twarzy Wzrasta często o ponad 15% (> 3 razy w czasie obserwacji) Wzrasta często o ponad 15% (> 3 razy w czasie obserwacji) Energicznie porusza całym ciałem Skrajna sztywność mięśni ze zgięciem palców dłoni i stóp Twarz wykrzywiona w grymasie Stale podwyższone >15% Stale podwyższone >15%

25 Skala CRIES została stworzona specjalnie w celu badania występowania bólu w okresie pooperacyjnym. Złożona jest z 5 behawioralnych wskaźników bólu. Dla każdej ocenianej kategorii przypisuje się punkty od 0 do 2, następnie sumuje się wszystkie oceny. Maksymalnie odczuwający ból pacjent może uzyskać 10 punktów. Środki przeciwbólowe należy podawać, gdy chory otrzyma 3 i więcej z 10 możliwych punktów. Przydatna w ocenie bólu u noworodka.

26 Kategoria Ocena Płacz Nie płacze wybudzone lub podsypiające Sporadyczne popłakiwanie, uspokajalny Stały krzyk, płacz, nie daje się uspokoić Zapotrzebowanie na tlen FiO 2 Wzrost częstości akcji serca 0,21 < 0,3 > 0,3 Brak Wzrost o 11-20% Wzrost powyżej 20% Wyraz twarzy Brak szczególnych grymasów i uśmiechu Przypadkowy grymas, bez istotnego znaczenia Częste lub stałe grymasy i zaciskanie szczęk, stękanie Bezsenność Brak Częste budzenie Czuwa cały czas

27 Skala FLACC zbudowana jest na ocenie pięciu zachowań odpowiadających odczuwaniu bólu u dzieci. Brany jest pod uwagę wyraz twarzy dziecka, jego ułożenie nóg, aktywność, płacz oraz możliwość ukojenia. Dla każdej ocenianej kategorii przypisuje się punkty od 0 do 2, następnie sumuje się wszystkie oceny. Maksymalnie odczuwający ból pacjent może uzyskać 10 punktów. Środki przeciwbólowe podawane są, gdy pacjent otrzyma więcej niż 3 z 10 możliwych punktów. Przydatna w ocenie bólu u małych dzieci.

28 Kategoria Wyraz twarzy Ocena Brak szczególnych grymasów i uśmiechu Przypadkowy grymas, bez istotnego znaczenia Częste lub stałe grymasy i zaciskanie szczęk Ułożenie nóg Normalne ułożenie, zrelaksowane Napięte, ruchliwe Kopanie, przyciąganie nóg Aktywność Ułożenie swobodne, spokojne Wzmożona aktywność ruchowa i napięcie Napięte, wygięte Płacz Nie płacze wybudzone lub podsypiające Sporadyczne popłakiwanie lub skarga Stały krzyk, płacz, częste skargi Możliwość uspokojenia - utulenia Zadowolone, zrelaksowane Uspokojenie możliwe przez przytulanie i głaskanie Trudne lub niemożliwe do uspokojenia

29 Dzieci upośledzone umysłowo Skuteczne uśmierzanie bólu u dzieci upośledzonych umysłowo jest istotnym zagadnieniem. Mają one nierzadko problemy zdrowotne, które są przyczyną bólu, często także podlegają bolesnym procedurom. Dzieci funkcjonujące na poziomie upośledzenia w stopniu znacznym, obciążone dodatkowymi przewlekłymi chorobami, są szczególnie narażone na sytuacje powodujące cierpienie.

30 Dzieci upośledzone umysłowo Ocena natężenia bólu u tych dzieci jest trudna ze względu na ich ograniczone zdolności porozumiewania się, a także z powodu trudności we właściwej interpretacji sygnałów płynących z ich ciała. Część osób upośledzonych umysłowo potrafi zidentyfikować pojawienie się bólu, ale większość, nie potrafi ocenić jego ciężkości. Ekspresja bólu u dzieci funkcjonujących na poziomie znacznego stopnia upośledzenia umysłowego różni się w zależności od ich mobilności, poziomu rozwoju, stanu klinicznego, zdolności wokalizowania oraz wyuczonych zachowań.

31 Dzieci upośledzone umysłowo Przykładami narzędzi stworzonych do oceny natężenia bólu w tej szczególnej grupie pacjentów są: Noncomunicating Children s Pain Checklist - wersja pooperacyjna (NCPC-PV), zmodyfikowana skala Face, Leg, Activity,Cry, Consolability (FLACC), zindywidualizowana skala numeryczna (INRS).

32 Zrewidowana skala FLACC Kategoria Twarz Buzia bez szczególnego wyrazu twarzy lub uśmiechnięta Okresowe grymasy, marszczenie brwi, twarz markotna, niezainteresowana, wygląda na smutną lub zmartwioną Stale grymas lub marszczenie brwi, często lub ciągle zaciśnięte usta, drżąca bródka, wyraża obawę lub panikę Nóżki Swobodne, zrelaksowane, takie jak zwykłe ruchy i napięcie kończyn Niespokojne, napięte, sporadyczne drżenia Kopie, podciąga, zaznaczona większa spastyczność albo nóżki się trzęsą Aktywność Leży cicho w normalnej pozycji, porusza się łatwo, regularny, rytmiczny oddech Wierci się, przesuwa do przodu/do tyłu, napięty, napięte lub ostrożne ruchy, umiarkowanie zdenerwowany, płytki nieprawidłowy oddech, sporadyczne westchnienia Wygina się, sztywnieje, szarpie się, silnie pobudzony, drżenia, poważne zaburzenia oddychania Płacz Nie płacze Popłakuje, jęczy, kwili, od czasu do czasu chrząknięcia lub wybuchy werbalne Płacze cały czas, łka lub krzyczy, powtarzające się wybuchy werbalne, cały czas chrząka Ukojenie Spokojne i zadowolone Daję się uspokoić głaskaniem, przytulaniem, mówieniem do niego, ale niespokojny Trudno utulić, odpycha opiekuna, sprzeciwia się opiece

33

34 Skin Conductance Algesimeter Jest to metoda obiektywnej oceny natężenia bólu (stresu bólowego) metodą pomiaru fluktuacji przewodnictwa skórnego SCA (Skin Conductance Algesimeter) jako miary pobudzenia układu współczulnego spowodowanego bodźcem bólowym. Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain. Curr Opin Anaesthesiol 2008 J. Karpe, A. Misiołek, A. Daszkiewicz, H. Misiołek: Obiektywna ocena stresu bólowego u noworodków wentylowanych mechanicznie, mierzona metodą zmiany przewodnictwa skórnego. Anestezjologia Intensywna Terapia 2013, 45,

35 Skin Conductance Algesimeter

36 Skin Conductance Algesimeter BIAŁY: impuls/sek JASNO ZÓŁTY: 0.14 impuls/sek ŻÓŁTY 0, impuls/sek POMARAŃCZOWY: 0.33 impuls/sek Noworodek spokojny Noworodek spokojny, niewielka aktywność ruchowa Noworodek aktywny, możliwość odczucia dyskomforu Noworodek prawdopodobnie odczuwa ból/dyskomfort, oceń sytuację CZERWONY: impuls/sek Noworodek najpewniej odczuwa ból/dyskomfort

37 Wnioski Należy wybrać takie skale oceny bólu, które będą miały zastosowanie w poszczególnych grupach wiekowych. Muszą być to narzędzia proste w stosowaniu i jak najmniej czasochłonne. Wyniki oceny natężenia bólu należy odnotować w dokumentacji medyczne pacjenta, tak aby można było określić efektywność podejmowanych działań.

38