Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych badania wstępne

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2013;10(1):11-21 artykuł oryginalny original article Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych badania wstępne Clinical picture of schizophrenia and subjects age preliminary studies Jakub Grabowski, Beata Dutczak, Tomasz Piasecki, Leszek Bidzan Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego, Gdański Uniwersytet Medyczny Słowa kluczowe: schizofrenia, funkcje poznawcze, osoby starsze, obraz kliniczn Key words: schizophrenia, cognitive functions, elderly, clinical picture Streszczenie Wstęp Narastanie procesów neurozwyrodnieniowych mózgu związane ze starzeniem się może mieć wpływ na objawy schizofrenii. Celem podjętych badań było porównanie obrazu psychopatologicznego w różnych grupach wiekowych u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii. Materiał i metody Do badania włączono 30 pacjentów ambulatoryjnych spełniających kryteria rozpoznania schizofrenii według ICD badanych zakwalifikowano do młodszej grupy wiekowej (25 do 45 lat) a 15 do starszej (55 do 75 lat). W obu grupach przeprowadzono ocenę Krótką Skalą Oceny Stanu Umysłowego (MMSE) i Skalą Objawów Pozytywnych i Negatywnych Schizofrenii (PANSS). Wyniki W grupie pacjentów młodszych bardziej zaznaczone były objawy pozytywne, w szczególności wrogość i zachowania halucynacyjne, a także zaburzenia toku myślenia. U osób starszych przeważały deficyty powiązane z funkcjami poznawczymi takie jak mniejsza spontaniczność wypowiedzi, zaburzenia uwagi, oceny i wglądu. Wnioski Uzyskane wyniki zdają się wskazywać, że zmiany związane z procesem starzenia się organizmu wpływają na obraz psychopatologiczny schizofrenii, zwłaszcza w odniesieniu do obszarów związanych z funkcjami poznawczymi. PGP 167 Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Srebrniki Gdańsk, kpsych@gumed.edu.pl Copyright 2013 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 12 Summary Introduction. Escalating of brain s neurodegenerative processes associated with aging can impact schizophrenia s symptoms. The purpose of this study was to compare the psychopathological picture in different age groups in patients with schizophrenia. Materials and methods. 30 out-patient subjects fulfilling the criteria for schizophrenia according to ICD-10 were included. 15 of them were qualified to the younger group (25 to 45 years old) and 15 to the older one (55 to 75 years old). Evaluation by Mini Mental State Examination (MMSE) and Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia has been performed in both groups. Results. Positive symptoms, especially hostility and hallucinatory behaviour, as well as formal thought disorders were more emphasised in the group of younger patients. In the older group the prevailing symptoms were deficits associated with cognitive functions, such as lack of spontaneity, poor attention, lack of judgement and insight. Conclusion. Results seem to emphasize the fact that changes associated with aging of the organism influence the psychopathological picture of schizophrenia, especially in the area of cognitive functions. Wstęp Przebieg procesu schizofrenicznego może być bardzo zróżnicowany. Charakteryzuje się on, w zależności od pacjenta, ciągłością lub epizodycznością ze stabilnym bądź postępującym deficytem. Najczęściej jednak, niezależnie od typu przebiegu choroby, okres początkowy jest burzliwy ze znaczną zmiennością stanu psychicznego. Po nim następuje pewna stabilizacja procesu, natomiast w późnym okresie życia niektórzy badacze dopatrują się nawet częściowej poprawy, głównie w odniesieniu do objawów pozytywnych choroby [1, 2, 3]. W opinii części klinicystów stan ten może mieć związek z postępującym wraz z wiekiem zanikiem tkanki mózgowej [4], który oprócz pogorszenia funkcji poznawczych, niekiedy może prowadzić do maskowania części objawów schizofrenii. Niezależnie od tego, ważnym zagadnieniem pozostaje wpływ przebiegu schizofrenii na postępujące zaburzenia funkcji poznawczych. Jest to jeden z najbardziej istotnych elementów choroby [5]. Zaburzenia te dotyczą różnych obszarów poznawczych, mogą poprzedzać wystąpienie objawów psychotycznych oraz negatywnych i być obecne już w okresie prodromalnym procesu [6]. Natomiast pozostaje sprawą otwartą związek zaburzeń funkcji poznawczych z nasileniem innych objawów psychopatologicznych. Szczególnie wyraźne jest ich powiązanie z objawami negatywnymi w grupach pacjentów w młodszym wieku [7]. Może to wskazywać na wspólne biologiczne podłoże obydwu obszarów [8, 9, 10]. Wprawdzie stwierdza się u osób z rozpoznaniem schizofrenii deficyt w zakresie funkcjonowania poznawczego, ale jednocześnie niewiele wiadomo o dynamice tych zaburzeń w trakcie starzenia się organizmu. Można oczekiwać, że narastające wraz z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe mózgu będą miały wpływ na objawy schizofrenii szczególnie w zakresie funkcji poznawczych. Wpływ taki jest również bardzo prawdopodobny w odniesieniu do objawów negatywnych. Celem podjętych badań było porównanie obrazu psychopatologicznego w różnych grupach wiekowych u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii. Materiał i metody Kwalifikację do badań przeprowadzono wśród wszystkich pacjentów Poradni Zdrowia Psychicznego w Gdańsku.

3 13 Wstępna procedura włączenia do badania obejmowała uzyskanie zgody na udział w badaniu oraz rozpoznanie schizofrenii zgodnie z kryteriami ICD -10, przy czym kwalifikowano wszystkie postacie zaburzeń schizofrenicznych (od kategorii F 20.0 do F 20.9). Oceniono obecność kryteriów wyłączających z badania, tj. obecność w chwili badania lub w wywiadzie jednej z następujących chorób: zaburzeń otępiennych niezależnie od etiologii, choroby afektywnej, alkoholizmu, uzależnienia od leków lub środków odurzających, padaczki, choroby Parkinsona, upośledzenia umysłowego; obecność w chwili badania zaburzeń świadomości, schorzenia narządu ruchu, wzroku i słuchu mogące mieć istotny wpływ na wynik badania; poważne schorzenia somatyczne, zwłaszcza w fazie dekompensacji. Warunkiem włączenia było uzyskanie w badaniu MMSE wyniku powyżej 24 punktów. Do badania włączono 30 pacjentów ambulatoryjnych spełniających kryteria rozpoznania schizofrenii zgodnych z ICD-10 [11]. 15 badanych znajdowało się w młodszej grupie wiekowej (25 do 45 lat) a 15 w starszej (55 do 75 lat) U wszystkich osób włączonych do badania przeprowadzono ocenę w oparciu o następujące skale kliniczne: oceny funkcji poznawczych dokonano w oparciu o badanie skalą Mini Mental State Examination [12], zakres oceny 0 (nasilone zaburzenia) do 30 (pełna sprawność funkcji poznawczych) punktów; ocenę objawów psychopatologicznych występujących w przebiegu schizofrenii oparto o skalę PANSS [13]. W analizie statystycznej wykorzystano test dla dwóch średnich niezależnych dla zmiennych o uporządkowaniu parametrycznym (wiek oraz wyniki globalne stosowanych skal) i test Mann a Whitney a dla zmiennych porządkowych (wyniki w poszczególnych domenach skal). Przyjęto przedział dwustronny. Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p 0,05. Analizę statystyczną wykonano przy pomocy pakietu Statistica wersja 6.0. Ponadto, dla poszczególnych kategorii skali PANSS, wyniku ogólnego skali MMSE oraz wieku wyznaczono współczynniki korelacji liniowej Pearsona. Wyniki Zaburzenia funkcji poznawczych w sposób typowy spostrzega się już we wczesnych etapach rozwoju procesu schizofrenicznego, w tym, w trakcie pierwszego epizodu [14]. W dalszych etapach rozwoju zaburzenia pozostają często na podobnym poziomie [15, 16]. Zrozumiałe jest, że funkcjonowanie poznawcze ma podstawowy wpływ na szereg aspektów funkcjonowania osób chorych. O ile wpływ funkcji poznawczych na aspekt społeczny osób chorych na schizofrenię jest niekwestionowany, o tyle nie do końca jest wyjaśniony związek pomiędzy funkcjami poznawczymi a objawami psychotycznymi. W myśl dość rozpowszechnionych poglądów nieleczony proces schizofreniczny wpływa niekorzystnie na funkcje poznawcze [17, 18]. Uważa się, że w przebiegu z większą symptomatologią psychotyczną dochodzi równocześnie do głębszych deficytów neuropsychologicznych, niż ma to miejsce u osób z nieznacznie zaznaczonymi objawami psychotycznymi [19]. Wprawdzie wydaje się zrozumiałe, że objawy psychotyczne komplikują właściwą ocenę funkcji poznawczych, ale pozostaje faktem, że ich wzajemny związek pozostaje mało poznany. Jak wspomniano zaburzenia funkcji poznawczych wydają się być obszarem pierwotnie dotkniętym procesem schizofrenicznym, który w istotny sposób implikuje zaburzenia w innych obszarach funkcjonowania pacjenta [20, 21, 22]. Pomimo, że nasilenie zaburzeń typowych dla schorzenia, a zwłaszcza objawów negatywnych, ma oczywisty wpływ na funkcjonowanie pacjenta, to jednak wydaje się, że w tym obszarze o jakości funkcjonowania decydują przede wszystkim funkcje poznawcze [23]. Ciągle otwartym pytaniem jest problem wpływu postępu procesu schizofrenicznego na zmiany zwyrodnieniowe mózgowia, a więc na nasilanie się deficytów poznawczych. Z dotychczasowych badań ocenia-

4 14 Tab. 1 Wartości wieku, wynik skali MMSE oraz wyniki poszczególnych elementów skali PANSS uzyskane w badanej grupie. Tab. 1 Age, MMSE result and PANSS items results in the study group. N badanych średnia Minimum Maksimum Odch.Std. WIEK 30 48,80 22,00 74,00 18,17 MMSE 30 28,13 24,00 30,00 1,66 P1 Urojenia 30 2,10 1,00 3,00 0,71 P2 Formalne zaburzenia myślenia 30 3,20 2,00 4,00 0,61 P3 Zachowania halucynacyjne 30 1,80 1,00 3,00 0,89 P4 Podniecenie 30 2,10 1,00 3,00 0,71 P5 Wielkościowość 30 2,30 1,00 4,00 1,12 P6 Podejrzliwość/urojenia prześladowcze 30 2,30 1,00 4,00 1,02 P7 Wrogość 30 1,37 1,00 3,00 0,67 N1 Stępienie afektywne 30 4,00 3,00 5,00 0,37 N2 Wycofanie emocjonalne 30 3,60 3,00 5,00 0,81 N3 Zubożenie kontaktu 30 4,30 4,00 5,00 0,47 N4 Bierno-apatyczne wycofanie społeczne 30 3,90 3,00 5,00 0,71 N5 Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego 30 4,00 3,00 5,00 0,64 N6 Brak spontaniczności i płynności rozmowy 30 3,50 2,00 5,00 0,82 N7 Myślenie stereotypowe 30 4,20 4,00 5,00 0,41 G1 Troska o zdrowie 30 2,40 1,00 4,00 0,93 G2 Lęk 30 2,30 1,00 4,00 0,79 G3 Poczucie winy 30 2,10 1,00 3,00 0,84 G4 Napięcie 30 2,90 2,00 4,00 0,84 G5 Manieryzmy i pozy 30 3,40 2,00 4,00 0,67 G6 Depresyjność 30 2,00 1,00 4,00 1,02 G7 Spowolnienie ruchowe 30 3,10 2,00 4,00 0,40 G8 Brak współpracy 30 2,50 1,00 4,00 1,04 G9 Niezwykle treści myślenia 30 3,20 2,00 4,00 0,76 G10 Dezorientacja 30 2,20 1,00 4,00 1,19 G11 Zubożenie uwagi 30 3,10 2,00 4,00 0,71 G12 Brak oceny i wglądu 30 3,30 2,00 4,00 0,65 G13 Zaburzenie woli 30 3,40 3,00 4,00 0,50 G14 Osłabienie kontroli impulsów 30 2,90 2,00 5,00 0,88 G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne 30 3,10 2,00 4,00 0,84 G16 Aktywne unikanie kontaktów społecznych 30 3,90 3,00 5,00 0,55 OBJAWÓW POZYTYWNYCH 30 15,17 9,00 21,00 4,25 OBJAWÓW NEGATYWNYCH 30 27,50 24,00 34,00 2,93 OBJAWÓW OGÓLNYCH 30 45,80 33,00 58,00 7,90 WYNIK CAŁKOWITY 30 88,47 68,00 109,00 13,01

5 15 Tab. 2 Porównanie średnich wartości uzyskanych w młodszej i starszej wiekowo grupie badanych Tab. 2 Comparison of average values in younger and older age study group Osoby młodsze Średnia N = 15 Osoby starsze Średnia N = 15 t df P WIEK 32,00 65,60-14,63 28,00 0,00 MMSE 28,73 27,53 2,10 28,00 0,05 P1 Urojenia 2,20 2,00 0,76 28,00 0,45 P2 Formalne zaburzenia myślenia 3,20 3,20 0,00 28,00 1,00 P3 Zachowania halucynacyjne 2,20 1,40 2,73 28,00 0,01 P4 Podniecenie 2,00 2,20-0,76 28,00 0,45 P5 Wielkościowość 2,20 2,40-0,48 28,00 0,63 P6 Podejrzliwość/urojenia prześladowcze 2,00 2,60-1,66 28,00 0,11 P7 Wrogość 1,60 1,13 2,01 28,00 0,05 N1 Stępienie afektywne 4,00 4,00 0,00 28,00 1,00 N2 Wycofanie emocjonalne 3,40 3,80-1,37 28,00 0,18 N3 Zubożenie kontaktu 4,40 4,20 1,18 28,00 0,25 N4 Bierno-apatyczne wycofanie społeczne 3,80 4,00-0,76 28,00 0,45 N5 Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego 4,40 3,60 4,32 28,00 0,00 N6 Brak spontaniczności i płynności rozmowy 3,00 4,00-4,18 28,00 0,00 N7 Myślenie stereotypowe 4,20 4,20 0,00 28,00 1,00 G1 Troska o zdrowie 2,00 2,80-2,57 28,00 0,02 G2 Lęk 1,80 2,80-4,41 28,00 0,00 G3 Poczucie winy 2,20 2,00 0,64 28,00 0,53 G4 Napięcie 2,80 3,00-0,64 28,00 0,53 G5 Manieryzmy i pozy 3,60 3,20 1,67 28,00 0,11 G6 Depresyjność 2,00 2,00 0,00 28,00 1,00 G7 Spowolnienie ruchowe 3,00 3,20-1,38 28,00 0,18 G8 Brak współpracy 2,20 2,80-1,62 28,00 0,12 G9 Niezwykle treści myślenia 2,80 3,60-3,35 28,00 0,00 G10 Dezorientacja 2,00 2,40-0,92 28,00 0,36 G11 Zubożenie uwagi 2,60 3,60-5,40 28,00 0,00 G12 Brak oceny i wglądu 3,00 3,60-2,81 28,00 0,01 G13 Zaburzenie woli 3,20 3,60-2,37 28,00 0,03 G14 Osłabienie kontroli impulsów 2,80 3,00-0,61 28,00 0,55 G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne 3,00 3,20-0,64 28,00 0,53 G16 Aktywne unikanie kontaktów społecznych 4,00 3,80 1,00 28,00 0,33 OBJAWÓW POZYTYWNYCH 15,40 14,93 0,30 28,00 0,77 OBJAWÓW NEGATYWNYCH 27,20 27,80-0,55 28,00 0,58 OBJAWÓW OGÓLNYCH 43,00 48,60-2,04 28,00 0,05 WYNIK CAŁKOWITY 85,60 91,33-1,22 28,00 0,23

6 16 Tab. 3 Uzyskane współczynniki korelacji dla poszczególnych elementów skali PANSS (objawy wytwórcze, negatywne oraz objawy ogólne) oraz wyniku skali MMSE i wieku Tab. 3 Acquired corelation factors for particular PANSS items (positive, negative and general symptoms), MMSE results and age POZ NEG GEN TOT WIEK MMSE P1 Urojenia 0,85 0,55 0,31 0,59-0,27 0,02 P2 Formalne zaburzenia myślenia 0,82 0,39 0,37 0,58-0,20-0,03 P3 Zachowania halucynacyjne 0,72 0,40 0,53 0,64-0,50-0,08 P4 Podniecenie 0,78 0,50 0,46 0,65 0,00-0,28 P5 Wielkościowość 0,80 0,17 0,30 0,48-0,11-0,08 P6 Podejrzliwość/urojenia prześladowcze 0,75 0,51 0,52 0,68 0,06 0,00 P7 Wrogość 0,43 0,15 0,49 0,47-0,47 0,27 N1 Stępienie afektywne -0,09 0,19 0,00 0,01-0,02 0,00 N2 Wycofanie emocjonalne 0,41 0,91 0,66 0,74 0,18-0,06 N3 Zubożenie kontaktu 0,41 0,67 0,73 0,73-0,26 0,04 N4 Bierno-apatyczne wycofanie społeczne 0,43 0,85 0,54 0,66 0,18-0,16 N5 Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego 0,55 0,55 0,00 0,30-0,68 0,19 N6 Brak spontaniczności i płynności rozmowy 0,26 0,61 0,36 0,44 0,62-0,41 N7 Myślenie stereotypowe 0,30 0,87 0,69 0,71 0,04-0,09 G1 Troska o zdrowie 0,48 0,28 0,69 0,64 0,44-0,48 G2 Lęk 0,17 0,10 0,60 0,44 0,58-0,37 G3 Poczucie winy 0,72 0,58 0,69 0,79-0,17-0,18 G4 Napięcie 0,44 0,67 0,74 0,74-0,01-0,01 G5 Manieryzmy i pozy 0,37 0,16 0,11 0,23-0,54 0,41 G6 Depresyjność 0,33 0,16 0,67 0,55-0,01-0,20 G7 Spowolnienie ruchowe -0,11 0,39 0,33 0,25 0,29-0,07 G8 Brak współpracy 0,60 0,66 0,79 0,83 0,11-0,12 G9 Niezwykle treści myślenia 0,04 0,39 0,51 0,41 0,52-0,08 G10 Dezorientacja 0,33 0,39 0,83 0,70 0,21-0,31 G11 Zubożenie uwagi 0,09 0,31 0,46 0,37 0,68-0,39 G12 Brak oceny i wglądu 0,01 0,39 0,65 0,48 0,44-0,13 G13 Zaburzenie woli 0,28-0,05 0,37 0,31 0,33-0,11 G14 Osłabienie kontroli impulsów 0,52 0,62 0,74 0,76 0,01 0,01 G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne 0,70 0,58 0,78 0,83-0,02-0,06 G16 Aktywne unikanie kontaktów społecznych 0,23 0,40 0,44 0,43-0,28 0,28 OBJAWÓW POZYTYWNYCH 1,00 0,51 0,57 0,79-0,27-0,04 OBJAWÓW NEGATYWNYCH 0,51 1,00 0,63 0,77 0,08-0,13 OBJAWÓW OGÓLNYCH 0,57 0,63 1,00 0,94 0,25-0,22 WYNIK CAŁKOWITY 0,79 0,77 0,94 1,00 0,08-0,18 WIEK -0,27 0,08 0,25 0,08 1,00-0,42 MMSE -0,04-0,13-0,22-0,18-0,42 1,00

7 17 Tab. 4 Współczynniki korelacji dla poszczególnych elementów skali PANSS (objawy wytwórcze, negatywne oraz objawy ogólne) oraz wyniku skali MMSE i wieku w grupie osób młodszych Tab. 4 Acquired corelation factors for particular PANSS items (positive, negative and general symptoms), MMSE results and age in younger patients POZ NEG GEN TOT WIEK MMSE P1 Urojenia 0,83 0,87 0,52 0,72-0,08-0,57 P2 Formalne zaburzenia myślenia 0,83 0,67 0,61 0,74-0,54-0,41 P3 Zachowania halucynacyjne 0,98 0,69 0,80 0,90-0,67-0,44 P4 Podniecenie 0,97 0,84 0,69 0,86-0,44-0,53 P5 Wielkościowość 0,79 0,34 0,36 0,53-0,44-0,57 P6 Podejrzliwość/urojenia prześladowcze 0,82 0,94 0,90 0,94-0,48-0,22 P7 Wrogość 0,51 0,26 0,79 0,66-0,77 0,10 N1 Stępienie afektywne -0,10-0,28-0,08-0,13-0,22 0,33 N2 Wycofanie emocjonalne 0,53 0,86 0,73 0,74-0,25-0,03 N3 Zubożenie kontaktu 0,63 0,57 0,95 0,84-0,73 0,07 N4 Bierno-apatyczne wycofanie społeczne 0,47 0,88 0,38 0,52 0,23-0,30 N5 Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego 0,78 0,83 0,46 0,66-0,14-0,53 N6 Brak spontaniczności i płynności rozmowy 0,65 0,49 0,15 0,39 0,07-0,66 N7 Myślenie stereotypowe 0,53 0,86 0,73 0,74-0,25-0,03 G1 Troska o zdrowie 0,97 0,84 0,69 0,86-0,44-0,53 G2 Lęk 0,60 0,23 0,58 0,57-0,84-0,12 G3 Poczucie winy 0,98 0,69 0,80 0,90-0,67-0,44 G4 Napięcie 0,63 0,57 0,95 0,84-0,73 0,07 G5 Manieryzmy i pozy 0,14 0,06 0,61 0,40-0,76 0,41 G6 Depresyjność 0,62 0,19 0,67 0,62-0,77-0,11 G7 Spowolnienie ruchowe -0,10-0,28-0,08-0,13-0,22 0,33 G8 Brak współpracy 0,76 0,47 0,88 0,83-0,81-0,11 G9 Niezwykle treści myślenia -0,08 0,47 0,26 0,20 0,17 0,25 G10 Dezorientacja 0,88 0,69 0,96 0,96-0,77-0,20 G11 Zubożenie uwagi 0,29 0,33 0,13 0,23-0,16-0,19 G12 Brak oceny i wglądu 0,06 0,45 0,57 0,42-0,21 0,38 G13 Zaburzenie woli 0,53 0,86 0,73 0,74-0,25-0,03 G14 Osłabienie kontroli impulsów 0,63 0,83 0,90 0,86-0,48 0,01 G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne 0,88 0,69 0,96 0,96-0,77-0,20 G16 Aktywne unikanie kontaktów społecznych 0,06 0,45 0,57 0,42-0,21 0,38 OBJAWÓW POZYTYWNYCH 1,00 0,79 0,81 0,93-0,60-0,46 OBJAWÓW NEGATYWNYCH 0,79 1,00 0,74 0,85-0,23-0,30 OBJAWÓW OGÓLNYCH 0,81 0,74 1,00 0,96-0,76-0,07 WYNIK CAŁKOWITY 0,93 0,85 0,96 1,00-0,67-0,25 WIEK -0,60-0,23-0,76-0,67 1,00 0,01 MMSE -0,46-0,30-0,07-0,25 0,01 1,00

8 18 Tab. 5 Współczynniki korelacji dla poszczególnych elementów skali PANSS (objawy wytwórcze, negatywne oraz objawy ogólne) oraz wyniku skali MMSE i wieku w grupie osób starszych. Tab. 5 Acquired corelation factors for particular PANSS items (positive, negative and general symptoms), MMSE results and age in older patients POZ NEG GEN TOT WIEK MMSE P1 Urojenia 0,99 0,30 0,17 0,52-0,78 0,35 P2 Formalne zaburzenia myślenia 0,79 0,03-0,24 0,10-0,77 0,40 P3 Zachowania halucynacyjne -0,03 0,31 0,95 0,72 0,56-0,24 P4 Podniecenie 0,01 0,03-0,42-0,25-0,37 0,04 P5 Wielkościowość 0,95 0,00 0,16 0,39-0,71 0,32 P6 Podejrzliwość/urojenia prześladowcze 0,80 0,05-0,44-0,03-0,96 0,42 P7 Wrogość 0,09 0,15 0,45 0,38 0,25 0,32 N1 Stępienie afektywne -0,07 0,58 0,13 0,28 0,09-0,20 N2 Wycofanie emocjonalne 0,31 0,98 0,50 0,77-0,09 0,08 N3 Zubożenie kontaktu -0,12 0,89 0,79 0,80 0,49-0,15 N4 Bierno-apatyczne wycofanie społeczne 0,41 0,84 0,82 0,96 0,02 0,00 N5 Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego 0,56 0,78 0,11 0,53-0,53 0,24 N6 Brak spontaniczności i płynności rozmowy -0,12 0,88 0,27 0,46 0,19 0,00 N7 Myślenie stereotypowe -0,12 0,89 0,79 0,80 0,49-0,15 G1 Troska o zdrowie -0,39-0,30 0,55 0,13 0,71-0,31 G2 Lęk 0,03-0,05 0,59 0,38 0,27-0,22 G3 Poczucie winy -0,08 0,54 0,76 0,67 0,54-0,12 G4 Napięcie -0,12 0,88 0,27 0,46 0,19 0,00 G5 Manieryzmy i pozy 0,84 0,27-0,08 0,30-0,86 0,31 G6 Depresyjność -0,38 0,14 0,81 0,46 0,82-0,33 G7 Spowolnienie ruchowe -0,12 0,89 0,79 0,80 0,49-0,15 G8 Brak współpracy 0,31 0,98 0,50 0,77-0,09 0,08 G9 Niezwykle treści myślenia 0,61 0,34 0,75 0,80-0,07 0,09 G10 Dezorientacja -0,26 0,21 0,88 0,57 0,74-0,30 G11 Zubożenie uwagi -0,02 0,34 0,61 0,51 0,25-0,21 G12 Brak oceny i wglądu -0,02 0,34 0,61 0,51 0,25-0,21 G13 Zaburzenie woli 0,08-0,75-0,31-0,45-0,10 0,09 G14 Osłabienie kontroli impulsów -0,07 0,47 0,20 0,28 0,15 0,20 G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne 0,35 0,47 0,52 0,62 0,05 0,12 G16 Aktywne unikanie kontaktów społecznych 0,77 0,45 0,51 0,72-0,46 0,15 OBJAWÓW POZYTYWNYCH 1,00 0,18 0,11 0,44-0,81 0,41 OBJAWÓW NEGATYWNYCH 0,18 1,00 0,57 0,79 0,07-0,00 OBJAWÓW OGÓLNYCH 0,11 0,57 1,00 0,89 0,45-0,15 WYNIK CAŁKOWITY 0,44 0,79 0,89 1,00 0,07 0,02 WIEK -0,81 0,07 0,45 0,07 1,00-0,37 MMSE 0,41-0,00-0,15 0,02-0,37 1,00

9 19 jących obecność cech morfologicznych, funkcjonalnych lub histopatologicznych zwyrodnienia mózgu wyłania się obraz ich zależności od czasu trwania psychozy, a tym samym od wieku osób chorych. Doprowadziło to do powrotu do hipotezy neurotoksyczności psychozy, czy częściej ostatnio omawianej, teorii plastyczności synaptycznej [3,24]. Co interesujące, u osób chorych na schizofrenię przewlekle przebywających w placówkach opiekuńczych notowano wyraźny wzrost charakterystycznych dla choroby Alzheimera elementów histopatologicznych [25]. Nie zostało to jednak potwierdzone przez późniejsze opracowania [26]. Bardziej szczegółowe badania nad markerami uszkodzenia układu cholinergicznego, charakterystycznego elementu choroby Alzheimera, również zaprzeczają związkowi procesu schizofrenicznego z akceleracją zmian zwyrodnieniowych. Porównanie osób z chorobą Alzheimera oraz schizofrenią i grupą kontrolną ujawniło, że te dwie ostatnie istotnie różniły się od pacjentów otępiałych [27]. Jednocześnie aktywność acetylotransferazy cholinowej nie korelowała u pacjentów ze schizofrenią ze stopniem upośledzenia funkcji poznawczych. Wyniki te mogą dowodzić odmiennego mechanizmu prowadzącego do zmian w funkcjach poznawczych w chorobie Alzheimera i schizofrenii. Istotnym spostrzeżeniem jest uwidocznienie braku różnic pomiędzy osobami w podeszłym wieku chorymi na schizofrenię a porównywalną wiekowo grupą kontrolną. Istnieją badania wskazujące, że w schizofrenii nie dochodzi do uszkodzenia szlaków cholinergicznych biegnących do przodomózgowia [28]. Istnieją badania, które prezentują pogląd, że sfera poznawcza w przebiegu schizofrenii pozostaje zasadniczo stabilna i nie ulega gwałtownej deterioracji w jakimkolwiek okresie życia w porównaniu do osób nieobciążonych chorobą [29, 30]. Na przykład systematyczna ocena poziomu inteligencji w okresie blisko dwudziestoletnim nie ujawniła znaczącej regresji u osób chorych [31]. Natomiast, co warte odnotowania, w kilku badaniach zwrócono uwagę na znaczne pogarszanie się funkcjonowania poznawczego w okresie poprzedzającym początek zachorowania [32]. Wskazuje się, że do wyraźnego obniżenia funkcji poznawczych dochodzi w okresie od dwóch do trzech lat przed początkiem zachorowania [33]. Z kolei według innych poglądów, u młodszych osób poziom funkcji poznawczych jest względnie stabilny, jednak w starszych grupach wiekowych dochodzi do wyraźnie przyśpieszonej deterioracji poznawczej w porównaniu z osobami w podobnym wieku, ale nieobciążonymi procesem schizofrenicznym [16]. W innych badaniach porównujących narastanie zaburzeń poznawczych w okresie sześciu lat stwierdzono szybszy proces wśród osób z rozpoznaniem schizofrenii [33]. Wnioski W przeprowadzonych badaniach osoby z młodszej grupy wiekowej z rozpoznaną schizofrenią różniły się od starszych badanych w zakresie objawów psychotycznych. Odmienności w obrazie dotyczyły wrogości oraz obecności halucynacji, które były w tej grupie bardziej zaznaczone. U osób młodszych stwierdzano także większe zaburzenia toku myślenia przejawiające się rozkojarzeniem. Z kolei starsi badani przejawiali mniejszą spontaniczność wypowiedzi, co może sugerować pewne trudności w zakresie sfery poznawczej, zwłaszcza, że również w tej grupie wiekowej w ocenie objawów ogólnych notowano większe zaburzenia uwagi oraz oceny i wglądu. Różnice te nie wynikały raczej ze zwiększenia nasilenia zaburzeń napędu psychoruchowego. Podsumowując, można z pewną ostrożnością, podyktowaną przede wszystkim niewielką grupą badanych, stwierdzić, że wydaje się, iż u osób młodszych w większym zakresie wyrażone są objawy psychotyczne, natomiast u starszych więcej różnic uwidoczniło się w kategorii objawy ogólne, z których część może mieć związek z funkcjami poznawczymi. Również największe różnice w sensie liczbowym uwidoczniły się pomiędzy badanymi grupami w kategorii objawów ogólnych. Uzyskane wyniki zdają się wskazywać, że istotnie zmiany związane z procesem starzenia się organizmu wpływają na obraz psychopatologiczny schizofrenii, zwłaszcza w ocenie obszarów ściślej związanych z funkcjami poznawczymi. Niewątpliwie ten słabo poznany problem wymaga dalszych, opartych na liczniejszych populacjach badań, które powinny uwzględniać także wskaźniki socjodemograficzne (takie jak wykształcenie, praca

10 20 zawodowa lub pozostawanie na rencie) i kliniczne (czas od postawienia diagnozy, poziom współpracy w leczeniu). W badaniach takich należałoby też użyć bardziej rzetelnych metod oceny funkcji poznawczych (np. elementy ADAS Cog lub NTB) niż MMSE, które jest badaniem przesiewowym, mało precyzyjnym. Wskazane byłoby również opracowanie specyficznych metod badania zaburzeń funkcji poznawczych dla chorych ze schizofrenią z uwzględnieniem subtelności i odmienności takich zaburzeń od tych występujących w przebiegu procesów otępiennych.

11 21 Piśmiennictwo [1] Karim, S. Overshott, R., & Burns, A (2005). Older people with chronic schizophrenia. Aging& Mental Health, 9(4), [2] Jeste, D. V., Twamley, E. W., Eyler Zorrilla, L. T., Golshan, S., Patterson, T. L. and Palmer, B. W. (2003), Aging and outcome in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107: [3] S. Shepherd, C. A. Depp, G. Harris, M. Halpain, L. A. Palinkas, D. V Jeste, Perspectives on Schizophrenia Over the Lifespan: A Qualitative Study, Schizophrenia Bulletin, 2012, 38, 2, 295. [4] Weinberger DR, McClure RK Neurotoxicity, Neuroplasticity, and Magnetic Resonance Imaging Morphometry: What Is Happening in the Schizophrenic Brain?. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(6): [5] Heinrichs RW, Zakzanis KK Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the evidence. Neuropsychology. 1998;12: [6] Saykin AJ, Shtasel DL, Gur RE, Kester DB, Mozley LH, Stafiniak P, et al. Neuropsychological deficits in neuroleptic naïve patients with first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1994;51: [7] McKenna PJ, Lund CE, Mortimer AM Negative symptoms: relationship to other schizophrenic symptom classes. Br J Psychiatry 1989;155(Suppl 7): [8] Andreasen NC, Nopoulos P, O Leary DS, Miller DD, Wassink T, Flaum M: Defining the phenotype of schizophrenia: cognitive dysmetria and its neural mechanisms. Biol Psychiatry 1999; 46: [9] Addington J, Addington D, Maticka-Tyndale E: Cognitive functioning and positive and negative symptoms in schizophrenia. Schizophr Res 1991; 4: [10] Grant PM, Beck AT. Defeatist beliefs as a mediator of cognitive impairment, negative symptoms, and functioning in schizophrenia. Schizophr Bull. 2009;35(4): [11] The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. WHO Geneva, [12] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12, [13] Kay SR, Fiszbein A, Opler LA.: The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull. 1987;13(2): [14] Addington J, Addington D. Social and cognitive functioning in psychosis. Schizophrenia Research. 2008;99: [15] Addington J, Saeedi H, Addington D. The course of cognitive functioning in first episode psychosis: changes over time and impact on outcome. Schizophrenia Research. 2005;78: [16] Kurtz MM Neurocognitive impairment across the life span in schizophrenia: an update. Schizophrenia Research. 2005;74: [17] Amminger GP, Edwards J, Brewer WJ, Harrigan S, McGorry PD Duration of untreated psychosis and cognitive deterioration in first-episode schizophrenia. Schizophr Res. 2002;54: [18] Lappin JM, Morgan KD, Morgan C, Dazzan P, Reichenberg A, Zanelli JW, et al. Duration of untreated psychosis and neuropsychological function in first episode psychosis. Schizophr Res. 2007;95: [19] Rund BR, Sundet K, Asbjornsen A, Egeland J, Landro NI, Lund A, et al. Neuropsychological test profiles in schizophrenia and non-psychotic depression. Acta Psychiatr Scand. 2006;113: [20] Heaton R, et al. Neuropsychological deficits in schizophrenia: Relationship to age, chronicity and dementia. Archives of General Psychiatry. 1994;51: [21] Heinrichs RW The primacy of cognition in schizophrenia. American Psychologist. 2005;60: [22] Reeder C, et al. Which executive skills should we target to affect social functioning and symptom change? A study of a cognitive remediation therapy program. Schizophrenia Bulletin. 2004;30: [23] Patterson TL, et al. Medication Management Ability Assessment (MMAA): Results from a performance-based measure in older outpatients with schizophrenia. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2002;22:11-19.

12 [24] DeLisi LE The concept of progressive brain change in schizophrenia: implications for understanding schizophrenia. Schizophr Bull 2008;34: [25] Davidson MHaroutunian V Cognitive impairment in geriatric schizophrenic patients: clinical and postmortem characterization. Bloom FEKupfer DJeds.Psychopharmacology The Fourth Generation of Progress New York, NY Raven Press1995; [26] Dushyant P. Purohit, MD; Daniel P. Perl, MD; Vahram Haroutunian, PhD; Peter Powchik, MD; Michael Davidson, MD; Kenneth L. Davis, MD Alzheimer disease and related neurodegenerative diseases in elderly patients with schizophrenia. A postmortem neuropathologic study of 100 cases. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(3): [27] Haroutunian V, Davidson M, Kanof PD, et al. Cortical cholinergic markers in schizophrenia. Schizophr Res 1994;12: [28] El-Mallakh RS, Kirch DG, Shelton R, et al. The nucleus basalis of Meynert, senile plaques, and intellectual impairment in schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991;3: [29] Gold S, Arndt S, Nopoulos P, O Leary DS, Andreasen NC. Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry. 1999;156: [30] Hoff AL, Sakuma M, Wieneke M, Horon R, Kushner M, DeLisi LE Longitudinal neuropsychological follow-up study of patients with first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry. 1999;156: [31] Russell AJ, Munro JC, Jones PB, Hemsley DR, Murray RM Schizophrenia and the myth of intellectual decline. Am J Psychiatry. 1997;154: [32] Sheitman BB, Murray MG, Snyder JA, Silva S, Goldman R, Chakos M, et al. IQ scores of treatment-resistant schizophrenia patients before and after the onset of the illness. Schizophr Res. 2000;46: [33] Harvey PD, Silverman JM, Mohs RC, Parrella M, White L, Powchik P, et al. Cognitive decline in late-life schizophrenia: a longitudinal study of geriatric chronically hospitalized patients. Biol Psychiatry. 1999;45: Dodatek Objaśnienie tabel/table description Suma POZ Suma objawów pozytywnych PANSS/ PANSS positive items total Suma NEG Suma objawów negatywnych PANSS/ PANSS negative items total Suma GEN Suma objawów ogólnych PANSS/ PANSS general items total Suma TOT Wynik całkowity PANSS/ PANSS total score Revieved/Zrecenzowano Accepted/Zatwierdzono do druku