Finansowanie świadczeń z hematologii

Transkrypt

1 Finansowanie świadczeń z hematologii

2 Nieustające zmiany ustawowe oraz w aktach wykonawczych wpływające na realizację umów z NFZ Ustawa o działalności leczniczej Ustawa o refundacji Ustawa o systemie informatyzacji w ochronie zdrowia Ustawa o prawach pacjenta Rozporządzenia Ministra Zdrowia Obwieszczenia Ministra Zdrowia Zarządzenia Prezesa NFZ Wytyczne UE

3 Kierunki zmian - Stabilizacja funkcjonowania systemu z punktu widzenia wydatków - Przeniesienie znaczącej części świadczeń do AOS - Ograniczenie koszyka świadczeń gwarantowanych poprzez doprecyzowanie warunków - Usamodzielnianie oddziałów płatnika (płatników) w zakresie odpowiedzialności budżetowej - Uszczelnianie wydatków na leki (w tym stanowiących koszt w lecznictwie szpitalnym) - Urynkowienie usług medycznych

4 Struktura świadczeń w ramach umów w rodzaju leczenie szpitalne Jednorodne Grupy Pacjentów (1a) Leczenie szpitalne Świadczenia do sumowania (1c) Świadczenia odrębne (1b) Umowy w rodzaju leczenie szpitalne Chemioterapia Świadczenia do radioterapii (1d) Świadczenia podstawowe (1e) Świadczenia wspomagające (1j) Leki (1n) Świadczenia (1k) Programy lekowe Leki (1m)

5 JGP System finansowania świadczeń powstał w oparciu o dotychczasowy katalog świadczeń szpitalnych, w którym świadczenia zostały zagregowane w grupy o jednorodnym charakterze, dotyczące schorzeń o: podobnym problemie klinicznym (na podstawie ICD-10), podobnym postępowaniu leczniczym (na podstawie ICD-9), podobnym zużyciu zasobów (na podstawie kosztów)

6 Konstrukcja systemu JGP HOSPITALIZACJA hospitalizacja całodobowe udzielanie świadczeń w trybie nagłym i planowym w zamkniętym zakładzie opieki zdrowotnej, spełniającym wymagania określone w odrębnych przepisach, obejmujące proces diagnostyczno- terapeutyczny od chwili przyjęcia pacjenta do momentu jego wypisu lub zgonu. Hospitalizacja obejmuje: kwalifikację do leczenia szpitalnego, badania diagnostyczne i terapię zlecone przez lekarza oraz profilaktykę, pielęgnację i rehabilitację, niezbędne w toku leczenia, jak również wszelkie świadczenia związane z pobytem pacjenta w oddziale/ oddziałach szpitalnych, w tym usługę transportu sanitarnego. Problem z interpretacją definicji hospitalizacji powoduje, że kodowane są procedury, które nie mają bezpośredniego związku z pobytem pacjenta w szpitalu albo te które nie były leczone. Prowadzi to do błędnego wyznaczania grup.

7 Konstrukcja systemu JGP HOSPITALIZACJA KIEDY? Udzielanie świadczeniobiorcy świadczeń w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej i leczenia jednego dnia może być realizowane, jeżeli cel leczenia w danym przypadku nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Każdorazowe udzielenie w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej albo leczenia jednego dnia, świadczenia, które kwalifikuje się do realizacji w trybie ambulatoryjnym, musi wynikać ze stanu klinicznego świadczeniobiorcy uzasadniającego jego realizację, który powinien zostać szczegółowo udokumentowany w indywidualnej dokumentacji medycznej.

8 Konstrukcja systemu JGP KODOWANIE Choroba zasadnicza stan, który po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala W sytuacji, gdy istnieje więcej stanów, za chorobą zasadniczą przyjmuje się stan, na leczenie którego zużyto najwięcej zasobów (który jest najpoważniejszy i wymaga największej ilości środków na diagnostykę i na leczenie). Choroba współistniejąca - stany, które: - występują u pacjenta w momencie przyjęcia - powstały w trakcie leczenia i mogą mieć wpływ na proces terapeutyczny lub długość pobytu W sprawozdawczości pomijamy rozpoznania, które nie wpływają na aktualny pobyt w szpitalu.

9 Konstrukcja systemu JGP KODOWANIE Jeśli nie ustalono ostatecznej diagnozy, należy wpisać informację, która zapewnia najwyższy stopień dokładności i wiedzy o stanie, który wywołał hospitalizację, czyli poprzez wpisanie: - objawu - nieprawidłowego wyniku badania NIE KODUJEMY STANU, KTÓRY NIE ZOSTAŁ USTALONY (jest rozważany, ale nie ma potwierdzenia ) W przypadkach stanów powiązanych ze sobą, które zapisane zostały jako mnogie dotyczy to głównie urazów, następstw chorób oraz stanów związanych z zakażeniem HIV, należy zastosować kody kategorii rozpoczynającej się określeniem mnogie (T02 Złamania obejmujące liczne okolice ciała )

10 Konstrukcja systemu JGP KODOWANIE - W SPRAWOZDAWANIU ZAWIERAMY wszystkie wykonane procedury istotne z punktu widzenia postępowania medycznego zabiegi, które mają istotny wpływ na koszt pobytu pacjenta w szpitalu na pierwszym miejscu procedury terapeutyczne (chirurgiczne), w następnej kolejności procedury diagnostyczne, jeżeli dwa lub więcej zabiegów są tak samo związane z głównym rozpoznaniem, jako pierwszy wykazujemy ten, który był wcześniej wykonany jeżeli dwa zabiegi wystąpiły równocześnie, najpierw kodujemy ten, który wiązał się z usunięciem tkanki lub organu

11 Chemioterapia - Zasady finansowania i rozliczania z NFZ

12 Definicje ustawowe Ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych Rozdział 1 Art. 2 Ust 18 program lekowy program zdrowotny w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. O świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obejmujący technologię lekową, w której substancja czynna nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych lub środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, który nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych w rozumieniu tej ustawy. Co mówi ustawa o chemioterapii: Art. 69. Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu programów zdrowotnych w części dotyczącej terapeutycznych programów zdrowotnych oraz z zakresu leczenia szpitalnego i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w części dotyczącej leków stosowanych w chemioterapii, zawarte przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy, są realizowane po tym dniu na zasadach dotychczasowych, nie dłużej jednak niż do dnia 30 czerwca 2012 r.

13 Dostępność refundacji - chemioterapia W tym leczenie wspomagające: UWAGA: Wykaz dotyczy konkretnego produktu wg EAN, stąd rejestracja może się różnić od stosowanych uprzednio produktów

14 Katalog chemioterapii lp Katalog leków refundowanych stosowanych w chemioterapii zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 z pózn. zm.) Kod substancji czynnej Nazwa substancji czynnej Droga podania Wielkość Jednostka Waga punktowa 2012 jednostki leku PL [pkt.] [1 pkt =1 PLN ] Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN Nazwa, postać i dawka leku Acidum inj 1 mg Levofolic, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml levofolinicum Levofolic, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml Asparaginasum inj 1000 j.m. 1 Asparaginase 5000 medac, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 5000 j.m. Asparaginase medac, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, j.m Bicalutamidum p.o. 1 mg Bicalutamide Polpharma 50 mg, tabl. powl., 50 mg Bicalutamide Teva, tabl. powl., 50 mg BICASTAD, tabl. powl., 50 mg BICALUTAMIDE KABI, tabl. powl., 50 mg Bleomycini sulfas inj 1000 j.m. 1 Bleomedac, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, IU/fiolkę Calcii folinas inj 1 mg 1 Calciumfolinat-Ebewe, roztwór do wstrzykiwań, 0, g/ml

15 wartość punktowa tryb ambulatoryjny tryb jednodniowy hospitalizacja Katalog świadczeń podstawowych świadczenia Katalog świadczeń podstawowych - leczenie szpitalne - chemioterapia warunki udzielania świadczeń kod świadczenia nazwa świadczenia Uwagi hospitalizacja hematologiczna u dorosłych 13 X - za osobodzień, - nie można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1a - nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: , , , , wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji) - nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1g hospitalizacja onkologiczna u dorosłych 11 X - za osobodzień, - nie można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1a - nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: , , , , wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji) - nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1g hospitalizacja pulmonologiczna w celu leczenia nowotworów u dorosłych 11 X - za osobodzień, - nie można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1a - nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1b (z wyjątkiem świadczeń: , , , , wykazywanych w różnych datach w ramach hospitalizacji) - nie można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1g

16 Świadczenia podstawowe 1. Katalog świadczeń podstawowych zawiera następujące świadczenia: 1) hospitalizacja hematologiczna u dorosłych; 2) hospitalizacja onkologiczna u dorosłych; 3) hospitalizacja hematoonkologiczna u dzieci; 4) hospitalizacja pulmonologiczna w celu leczenia nowotworów u dorosłych; 5) hospitalizacja onkologiczna w trybie jednodniowym; 6) porada ambulatoryjna związana z chemioterapią. Realizacja świadczeń, o których mowa w ust.1 pkt. 1 4, dotyczy dni pobytu, w których następuje realizacja świadczeń dla świadczeniobiorcy w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia oraz polega na: 1) przygotowaniu świadczeniobiorcy do przyjmowania chemioterapii, a następnie podawaniu leków wymienionych w załączniku nr 1n, lub 2) wykonaniu badań diagnostycznych związanych z leczeniem nowotworów lub 3) leczeniu powikłań po chemioterapii lub 4) pobycie świadczeniobiorcy w trakcie cyklu chemioterapii

17 wartość punktowa tryb ambulatoryjny tryb jednodniowy hospitalizacja Świadczenia wspomagające Katalog świadczeń wspomagających - leczenie szpitalne - chemioterapia świadczenia warunki udzielania świadczeń Uwagi kod świadczenia nazwa świadczenia okresowa ocena skuteczności chemioterapii 5 X X (1) zgodnie z załącznikiem nr 4 do zarządzenia (2) nie częściej niż raz w miesiącu i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące leczenie działań niepożądanych 1. stopnia 0 X X X 1.można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e 2.świadczenia dotyczące leczenia powikłań po chemioterapii mogą być wykazywane w dniach hospitalizacji, w których wystąpiły takie epizody kliniczne 3.świadczenia dotyczące leczenia powikłań po chemioterapii należy sprawozdać zgodnie z wytycznymi zawartymi w załaczniku nr 6 do zarządzenia leczenie działań niepożądanych 2. stopnia 0 X X X 1.można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e 2.świadczenia dotyczące leczenia powikłań po chemioterapii mogą być wykazywane w dniach hospitalizacji, w których wystąpiły takie epizody kliniczne 3.świadczenia dotyczące leczenia powikłań po chemioterapii należy sprawozdać zgodnie z wytycznymi zawartymi w załaczniku nr 6 do zarządzenia

18 Okresowa ocena skuteczności W ramach Katalogu świadczeń wspomagających lecznictwo szpitalne - chemioterapia (załącznik nr 1j do zarządzenia) procedura ta rozliczona może być po spełnieniu poniższych kryteriów: świadczeniodawca realizuje umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia na leczenie chemioterapia w trybie ambulatoryjnym lub jednodniowym w ramach umów szczegółowych o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne chemioterapia; świadczeniodawca realizuje w trybie ambulatoryjnym lub jednodniowym ww. kompleksowe świadczenie poprzez udzielanie porad specjalistycznych oraz wykonywanie w trakcie porady pakietu badań laboratoryjnych lub obrazowych zgodnie z obowiązującymi w oparciu o aktualną wiedzę medyczną - zasadami postępowania medycznego dotyczącymi leczenia nowotworów chemioterapią i monitorowania skuteczności leczenia. Panel wykonanych badań musi być dostosowany do nowotworu, którego leczenie monitoruje się; świadczeniodawca prowadzi INDYWIDUALNĄ KARTĘ LECZENIA CHOREGO (załącznik nr 4a do zarządzenia), która dołączona jest do historii choroby świadczeniobiorcy prowadzonej w poradni wykonującej procedurę. świadczenie okresowa ocena skuteczności chemioterapii jest realizowane nie częściej niż raz w miesiącu i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.

19 Programy lekowe

20 Programy lekowe utworzono dla chorych, u których leczenie standardowo stosowanymi lekami nie skutkowało osiągnięciem efektu terapeutycznego. W ramach programów zdrowotnych (lekowych) finansowane jest leczenie wybranych schorzeń wskazanymi produktami leczniczymi. Są to zarówno schorzenia onkologiczne jak i nieonkologiczne. Program lekowy program zdrowotny obejmujący technologię lekową, w której substancja czynna nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych lub środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, który nie jest składową kosztową innych świadczeń gwarantowanych w rozumieniu ustawy refundacyjnej; Programy lekowe opracowuje minister właściwy do spraw zdrowia

21 Kryteria dotyczące świadczeniobiorców, schematów dawkowania leków w programie oraz badań diagnostycznych wykonywanych w ramach programu są określone w obwieszczeniach ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanych w dziennikach urzędowych Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

22

23 Opis programu lekowego Opis programu lekowego wskazuje: Kryteria włączenia pacjenta do leczenia w programie lekowym Badania diagnostyczne wykonywane przy kwalifikacji do leczenia w programie Schemat dawkowania leków w programie Badania diagnostyczne wykonywane w ramach monitorowania leczenia Określenie czasu leczenia w programie Kryteria wyłączenia z leczenia w programie

24

25 Realizacja programu Na realizację programu składa się: Włączenie pacjenta do programu Podanie lub wydanie produktu leczniczego Monitorowanie stanu pacjenta i efektu leczenia (wykonywanie niezbędnej diagnostyki) Świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do programu zgodnie z kryteriami określonymi w opisach programów. Świadczeniodawca wyłącza świadczeniobiorcę z programu w przypadku braku efektu leczenia, bądź w razie spełnienia przez świadczeniobiorcę kryteriów wyłączenia wymienionych w opisach programów.

26 Schemat realizacji programu Kwalifikacja pacjenta Kryteria kwalifikacji wraz z niezbędnymi badaniami stanowią opis programu zgoda pacjenta Zakres diagnostyczny Zakres terapeutyczny Monitorowanie leczenia Monitorowanie leczenia Podanie/wydanie leku pacjentowi Podanie/wydanie leku pacjentowi Podanie/wydanie leku pacjentowi W ujęciu statystycznym wymagana jest prawidłowość danych związanych z zakresem terapeutycznym (lek) Dokumentacja medyczna stanowi zasadniczy element niepodważalności refundacji względem opisu realizacji ujętym w wykazie MZ

27 Leki stosowane w programach lekowych Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych wykaz zawierający leki dostępne w ramach programu lekowego, wymienione w obwieszczeniach ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanych w dziennikach urzędowych Ministra Zdrowia, wydanych na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy refundacyjnej; Świadczeniodawca jest zobowiązany do stosowania każdej z substancji czynnych ujętych w katalogu leków zgodnie ze schematem dawkowania określonym w opisach programów. Ilości podanych lub wydanych świadczeniobiorcy leków muszą wynikać ze schematu dawkowania (opis programu) dla odpowiedniego parametru: masy ciała, powierzchni ciała, dawki indywidualnej lub bezpośredniej.

28 Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe) zawiera m.in: -Wykaz programów zdrowotnych (lekowych) (załącznik 4 do zarządzenia) -Katalog świadczeń i zakresów (załącznik 1k do zarządzenia) -Katalog leków refundowanych (załącznik 1m do zarządzenia) -Katalog ryczałtów za diagnostykę (załącznik 1l do zarządzenia)

29

30 Tryby realizacji programu: ambulatoryjny hospitalizacji jednodniowy leczenie w warunkach domowych wyłącznie w programie (Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B) świadczenia wykonywane w trybie ambulatoryjnym świadczenia udzielane podczas wizyty ambulatoryjnej, w ramach której świadczeniobiorcy wykonywane jest badanie lekarskie, w trakcie którego są udzielane lub zlecane niezbędne świadczenia diagnostyczne i terapeutyczne, podawane lub wydawane leki; świadczenia wykonywane w trybie hospitalizacji - to całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno terapeutyczny oraz proces pielęgnowania i rehabilitacji, od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu albo zgonu. świadczenia wykonywane w trybie jednodniowym to udzielanie świadczeń gwarantowanych z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin. świadczenia wykonywane w trybie leczenia w warunkach domowych świadczenia realizowane w ramach programu lekowego Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B (system dostaw domowych koncentratów czynników krzepnięcia);

31 Świadczenia związane z realizacją programów lekowych hospitalizacja związana z wykonaniem programu hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu leczenie w warunkach domowych Świadczenia związane z realizacją programów lekowych ujęte zostały w załączniku 1k do Zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy zdrowotne (lekowe)

32 Katalog świadczeń i zakresów

33 Diagnostyka w programach lekowych Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie programów lekowych rozlicza koszty badań diagnostycznych realizowanych w danym programie. Rozliczenie następuje poprzez ryczałt, określony dla każdego programu w katalogu ryczałtów. ryczałt za diagnostykę świadczenie, w ramach którego finansowany jest uśredniony koszt badań diagnostycznych związanych z programem zdrowotnym (lekowym), wykonywanych świadczeniobiorcy objętemu tym programem w trakcie okresu rozliczeniowego. Ryczałt może być wykazywany w całości lub w częściach wykonanych.

34

35 Obowiązki świadczeniodawcy związane z realizacją programów monitorowanie stanu świadczeniobiorcy uczestniczącego w programie zgodnie z opisami programów; wykonanie wszystkich badań diagnostycznych we wskazanych terminach wyszczególnionych w opisach programów; prowadzenie dokumentacji dodatkowej w trybie i formie określonych w opisach programów ze szczególnym uwzględnieniem rejestru powikłań i działań niepożądanych występujących w trakcie realizacji programu; przekazywanie do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę o udzielanie tych świadczeń danych, których zakres, formę i termin przekazania określa opis programu oraz umowa; przechowywania oryginałów przekazanych danych w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy; przekazywania do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę o udzielanie tych świadczeń, oryginału części A karty rejestracji świadczeniobiorcy do udziału w programie lekowym, przechowywania oryginałów części B karty w dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy

36 Karta rejestracji świadczeniobiorcy do udziału w programie lekowym

37 Rozliczenia z NFZ Liczba świadczeń (Wartość pkt świadczenia*cena pkt) WARTOŚĆ ROZLICZENIA Ilość substancji Świadczeniodawca ma prawo rozliczyć tylko taką ilość leku, która została podana lub wydana świadczeniobiorcom. Niewykorzystane części postaci leku nie podlegają rozliczeniu.

38 Sprawozdawczość Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest: rachunek wraz z raportem statystycznym; sprawozdanie w formie załącznika sprawozdawczo-rozliczeniowego (wraz z ewidencją faktur zakupu leków) Dane te przekazywane są do 10 dnia miesiąca za miesiąc poprzedni do wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

39 Realizacja programów lekowych w powiązaniu z innymi świadczeniami Powiązanie z realizacją programu lekowego JGP/świadczenia odrębne Identyfikacja innych problemu zdrowotnego, powikłań, działań niepożądanych Diagnostyka stanu pacjenta związanego z innymi schorzeniami Leczenie innych problemu zdrowotnego, powikłań, działań niepożądanych PROGRAM LEKOWY AMBULATRYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA W trakcie świadczeń hospitalizacji rozliczonej w oparciu o JGP niebawem nie będzie mógł być podany lek związany z leczeniem w programie

40 Dokumentacja

41 Historia choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera: dane uzyskane z wywiadu i badania, wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, zalecenia lekarskie, wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora. Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez lekarza prowadzącego. Wpisy innych lekarzy dyżurnych, konsultantów winne być wpisywane na oddzielnych kartach. Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza i podbity pieczątką - wpisy nie mogą być anonimowe..

42 Ciekawe zapisy z wywiadów Pacjent uskarża się na ból w klatce piersiowej po ośmiu miesiącach leżenia na lewym boku. Podczas badania kolano było zaczerwienione i obrzęknięte, a na drugi dzień zniknęło. Pacjentka cierpi na depresję od czasu pierwszej wizyty u mnie w Badanie rektalne (analne) ujawniło powiększoną tarczycę. Obie piersi są równe i reagują na światło. Badanie genitaliów wykazało, że pacjent był pochodzenia żydowskiego, ponieważ był oberznięty. Badanie bioder wykonano pacjentce wieczorem w łóżku. Pacjentka nie odczuwa sztywności ani dreszczy, choć jej mąż twierdzi że ostatniej nocy była wyjątkowo gorąca w łóżku.

43 Wpis z porady zawiera 1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej, 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego, 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, 4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach 5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na wydanych receptach, 6) oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis, 7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, 8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy; 9) oznaczenie lekarza.

44 Porada specjalistyczna

45 Porada pohospitalizacyjna

46 Problemy systemowe

47 Wycena świadczeń Ryczałtowe określenie rozliczeń wymaga nieustannego, obiektywnego monitorowania kosztów Sposób pierwotnej wyceny był wadliwy. Później nie było obiektywnych narzędzi Celem systemu stało się utrzymanie zasobów świadczeniodawców Zmienne składowe kosztów i pojawianie się nowych technologii prowadzą do zadłużania Realna wycena powinna być oparta o standardy postępowania Nowy projekt wycena świadczeń w AOTM

48 Zrozumienie istoty świadczenia Przykład: mobilizacja szpiku -Po zmianie katalogu schematów chemioterapii na katalog substancji czynnych brak świadczenia dedykowanego do mobilizacji -Obecnie świadczeniodawcy rozliczają to postępowanie w ramach grup jednorodnych: S02, S03, S04 (Obecny poziom wyceny grup S02 (9.880 zł), S03 (2.548 zł) i S04 (780 zł) -Do powyższego można było sumować substancję czynną z katalogu chemioterapii (niezgodność) -Mobilizację rozlicza się również w ramach hospitalizacji hematologicznej + substancje czynne z chemioterapii -W ocenie NFZ koszt mobilizacji mieści się w procedurze przeszczepienia szpiku! Przykład: interdyscyplinarność dla kompleksowości

49 Wnioski - Obecny system finansowania świadczeń wymaga weryfikacji w zakresie: Wartości wycen Warunków i trybu udzielania świadczeń Zakresu dostępnych do rozliczenia świadczeń (kompleksowość) - Środowisko prawne jest nieprecyzyjne i często ogranicza możliwości terapeutyczne - Regulacje zarządzeń Prezesa NFZ są często niezrozumiałe dla samych pracowników NFZ Sprawny system to taki, który w sposób możliwie bezkonfliktowy ogranicza dostęp do świadczeń A. Sośnierz