ONN. NERKOWA dotyczy samej nerki 10% przypadków

Transkrypt

1 Ostra Niewydolność Nerek u dzieci Prof. dr hab. Anna Wasilewska 1

2 Ostra v przewlekła Klasyfikacja Przednerkowa, nerkowa, zanerkowa Z bezmoczem, skąpomoczem, wielomoczem OSTRA Ostra czy przewlekła Nagły początek Gwałtowne pogorszenie diurezy Zwykle odwracalna Uszkodzenie cewek i ich regeneracja PRZEWLEKŁA Postępująca Nieodwracalna Utrata nefronów 75% utraty funkcji nerki może nie dawać objawów 2

3 Ostra niewydolność nerek - definicja Gwałtowne pogorszenie funkcji nerek (wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o >0.5 mg/dl w czasie <72godzin) azotemia (nagromadzenie produktow przemian azotowych) wzrost stężenia kreatyniny oraz BUN (azot mocznika) zmniejszona diureza (zwykle ale nie zawsze) Oliguria: <400 ml moczu/24 h Anuria: <100 ml moczu/ 24 h DEFINICJE ONN Zespół objawów związanych z nagłym pogorszeniem funkcji miąższu nerek, które zwyklejest odwracalne. To powoduje zaburzenia w równowadze wodno- elektrolitowej, wzrost stężenia produktów przemian azotowych, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej(kwasicę metaboliczną) oraz wzrost ciśnienia tętniczego). 3

4 ONN -klasyfikacja ONN PRZEDNERKOWA zmniejszona perfuzja 80% przypadków NERKOWA dotyczy samej nerki 10% przypadków ZANERKOWA zaporowa 10% przypadków 4

5 Hypowolemia. PRZEDNERKOWA(1) Oparzenia Krwawienia Utrata płynów z przewodu pokarmowego Choroba nerek z utratą Na 5

6 Hypoxia PRZEDNERKOWA(2) IRDS Zapaleniepłuc Zwężenie aorty Niedociśnienie Krwawienia Posocznica Niewydolność krążenia DIC Autoregulacja. Nerkisąw stanie utrzymaćgfr zbliżonydo normalnego mimo dużych wahań w ciśnieniu perfuzji oraz wolemii. ACE-inhibitory oraznlpz nasilają skłonnośćdo rozwoju ONN. 6

7 NERKOWA (1) Kłębuszkowe zapalenia nerek Popaciorkowcowe inne np. SLE Zaburzenia naczyniowe Guzy HUS Zakrzepica żyłynerkowej Nefropatia zwiazana ze znaczną hiperurykemią (Zespół rozpadu guza) Naciek miąższu nerek NERKOWA (2) Ostra martwica cewek(atn) Wstrząs Oparzenia Zmiażdżenia Nefrotoksyny(np. rtęć) Mioglobinuria i hemoglobinuriajako bezpośrednie powikłania urazu mięśni, zespołu zgniecenia, nadmiernego wysiłku fizycznego. Przypuszcza się, że złogi z mioglobiny i hemoglobiny zamykają światło kanalików nerkowych. 7

8 NERKOWA (3) Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek Po infekcjach wirusowych Leki(aminoglikozydy, lit) Wady rozwojowe Wielotorbielowatość nerek Hypoplazja/ dysplazja Wrodzone malformacje Uropatia zaporowa ZANERKOWA (1) Zastawka cewki tylnej Guzy(Wilms, Neuroblastoma) Pęcherzneurogenny Stulejka Niedrożnycewnik 8

9 ZANERKOWA (2) Odpływy p-m-n obustronne Nabyte poszerzone, skręcone moczowody mogą byćniedrozne skrzepkrwi zwapnienia po przeszczepie(niedrożny moczowód) Patofizjologia (1) Duzezmniejszenie zmniejszenie przepływu krwi przez nerki (RBF) Często występuje mimo prawidłowego ciśnienia tętniczego To prowadzi do spadku GFR i zmniejszenia przepływu krwi przez nerki Dochodzi do stymulacji układu RAA 9

10 Patofizjologia (2) ZatrzymywanieNa ih2o Zmniejszenie diurezy Objawy ONN Zmniejszenie produkcji moczu (70%) Obrzęki gł. kończyn dolnych Zmiany psychiczne Niewydolność serca Nudności, wymioty Świąd Niedokrwistość Tachypnoe Skóra chłodna, blada, wilgotna 10

11 Zasady postępowania Zwiększenie diurezy(płyny infuzyjne ± diuretyki) Usunięcie nefrotoksyn, dostosowanie dawki podawanych lekówdo wielkościgfr Dokładne bilansowanie płynów oraz ocena elektrolitowa Odpowiednia dieta(niskopotasowa, niskofosforanowa) Klirens endogennej kreatyniny U V 2 1,73m P U - stężenie kreatyniny w moczu P stężenie kreatyniny w surowicy V objętość moczu/minutę (24-h zbiórka moczu w ml : 1400 = V) Klirens kreatyniny wg. Schwartza x wzrost( cm) GFR( Schwartz) = Pkr( mg / dl) X= < 1 rż 0,45 >13 rż, dziewczynki 0, rż 0,55>13 rż, chłopcy 0,70 11

12 Badania laboratoryjne Elektrolity w moczu Badanie ogólne moczu z oceną mikroskopową USG nerek BUN/kr ratio > Na and CO 2 może być podwyższone FeNa* = Cr S x Na U x 100 Cr U x Na S * < 1 przednerkowa, >1 nerkowa Na w moczu< 20 Osmolalność moczu> 500 Inne przydatne badania Dobowa zbiórka moczu na białko i kreatyninę Eozynofilia w moczu Cholesterol, albumina, glukoza Panel ANA, C-ANCA, SPEP, HIV, Hepatitis B/C, ASO Biopsja nerki Zaleganie po mikcji, cewnikowanie PSA 12

13 Rozpoznanie ONN Wskazania do dializoterapii Przewodnienie, bezmocz Zapalenie osierdzia Zaburzenia elektrolitowe (wysokie stężenie K + ) Obecność toksyn, które mogą być usunięte przy pomocy dializy Kwasica zagrażająca życiu Niekontrolowane krwawienie 13

14 Zachorowalność i śmiertelność Następstwa ONN u pacjentów pediatrycznych są potencjalnie odwracalne. Śmiertelność niższa niż u dorosłych. Śmiertelność jest zwykle związana z pierwotnym procesem chorobowym a nie samą ONN. Zespół hemolityczno -mocznicowy u dzieci (HUS) Prof. Dr hab. Anna Wasilewska 14

15 Pochodzenie nazwy HUS Określeniezespół hemolityczno-mocznicowy zostało po raz pierwszy użyte przez Gesslera i wsp. w1955roku, kiedy opisali u dzieci ostry zespół objawów obejmujących niedokrwistość hemolityczną, thrombocytopenię oraz ostrą niewydolność nerek. Czym jest pobiegunkowy zespół hemolityczno - mocznicowy (D+HUS) HUS obejmuje: Ostrą niewydolność nerek Niedokrwistość hemolityczną Thrombocytopenię(niską liczbę płytek krwi) Najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności nerek u małych dzieci, ale zdarza się również u dorosłych 15

16 Etiologia HUS Zespół hemolityczno-mocznicowy jest chorobą występującą najczęściej u niemowląt i małych dzieci. HUS występuje w 2 formach, zależnie od tego czy pacjent miał biegunkę czy nie (D+ HUSi D-HUS). D-HUS, który odpowiada za ok. 10% przypadków HUS, jest czasami określany jako atypowy HUS. Mimo, że nie jest związany zzakażenieme.coli produkującą toksynę Shiga, przebiega z typową triadą objawów (niedokrwistość hemolityczna, thrombocytopenia, ONN). Dlaczego te skądinąd łagodne bakterie E.coli stały się zabójcami? DNA bakterii (Shigella dysenteriae typu 1) produkującej toksynę Shiga (Shiga toxin (Stx)zostało przeniesione przez baktoriofaga i włączone do genomu E. coli. To umożliwiło bakteriom E.coli produkcję jednej z najsilniejszych toksyn Shiga toxin (Stx) 16

17 Patogenetyczna kaskada Od biegunki do dializy Łańcuch wydarzeń: Zakażenie E.coli (Stx) Namnażanie w jelicie Wchłanianie toksyny (Stx) do krążenia ogólnego Kaskada patogenetyczna, cd. Łańcuch wydarzeń cd.: przyłączenie Stx do receptorów w nerce oraz w innych narządach wprowadzenie toksyn do wnętrza komórek uszkodzenie komórki i jej śmierć 17

18 Kaskada patogenetyczna, cd. krwotoczne zapalenie jelita grubego (krwotoczna biegunka) uszkodzenie nerek powodujące ostrą niewydolność nerek uszkodzenie krwinek czerwonych powodujące niedokrwistość uszkodzenie płytek powodujące krwawienia zdarzają się uszkodzenia innych narządów np..: mózgu, trzustki, serca, płuc, oczu Patofizjologia U dzieci HUS występuje często po prodromalnej chorobie infekcyjnej, zwykle biegunce (90%) a rzadziej infekcji górnych dróg oddechowych (10%). Zastosowanie leków p/biegunkowych może zwiększyć ryzyko rozwoju HUS. 18

19 Patofizjologia Najczęstsząprzyczyną HUS jest toksyna produkowana przez : Escherichia coliserotyp O157:H7. Źródło choroby Z powodu aktywności cytotoksycznej stwierdzonej na komórkach linii Verota toksyna została włączona do verotoksyn. Zakażenie bakterią E.coliO157:H7jest wynikiem kontaktu (spożycia) zakażonego pożywienia np.: mielonej wołowiny lub innych niedogotowanych produktów pochodzących od bydła. Pożywienie skażone E.colinie zmienia smaku lub zapachu. 19

20 Żródlo choroby Przy szerzeniu się zakażenia E.coli dużą rolę odgrywa kontakt bezpośredni oraz skażenia ujęć wody. Czynniki ryzyka Regularne wizyty w zoo i karmienie zwierząt 20

21 Czynnikiem ryzyka u dzieci jest również jedzenie niedopieczonych hamburgerów Czynniki ryzyka 21

22 Częstość występowania HUS występuje głównie u małych dzieci. U pacjentów poniżej 5 roku życia średnia częstość występowania HUS wynosi 2,65/100 tyś/rok. U pacjentów poniżej 18 roku życia częstość występowania spada i wynosi 0,97/100 tyś/rok. Ilość przypadków HUS jest analogiczna do sezonowych wahań infekcji spowodowanych E colio157:h7,ze szczytem zachorowań między czerwcem a wrześniem. Rokowanie Śmiertelność w przypadku HUS dochodzi do 5-15%. Gorzej rokują starsze dzieci oraz dorośli. Około 85% dzieci zdrowieje po zastosowaniu odpowiedniego leczenia wspomagającego. 22

23 Obraz kiliniczny Obecność obfitych, krwistych stolców silnie przemawia za chorobą wywołaną przez E.coli. Gorączka często nie jest obecna. Zmniejszona diureza. Objawy skazy małopłytkowej wybroczyny. Objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą sugerować cechy ostrego brzucha i perforacji jelita (rzadko). Obraz kliniczny Może dojść do uszkodzenia mięśnia sercowego, przeciążeniowej niewydolności serca, zaburzeń rytmu. Mikrozatoryw trzustce mogą spowodować ostre zapalenie trzustki, lub rzadziej, cukrzycę insulinozależną. Zajęcie oka może doprowadzić do krwotoków do siatkówki lub ciała szklistego. Obserwowany jest skąpomocz i nadciśnienie tętnicze. 23

24 Obraz kliniczny U niektórych pacjentów występują objawy neurologiczne, związane z postępem mocznicy. Mogą wystąpić napady padaczkowe, wynikające z encefalopatii nadciśnieniowej. Badania laboratoryjne Badanie ogólne moczu Zwykle obecny jest łagodny białkomocz. Krwinkomocz i zlepy erytrocytów. Wskaźniki wydolności nerek, stężenie elektrolitów, morfologia krwi obwodowej Niedokrwistość może być głęboka. Należy poszukiwać obwodowych zlepówschistocytów. Nasilenie thrombocytopeniinie koreluje z ciężkością lub czasem trwania choroby. Poziom płytek wraca do normy po ok. 2 tygodniach trwania HUS. Należy ocenić układ krzepnięcia: APTT, fibrynogen, D-dimery. 24

25 Zdrowe erytrocyty (L) są gładkie, okrągłe. W przebiegu HUS (P), toksyny niszcząerytrocyty. Te zdeformowane komórki mogą zatykać małe naczynia w nerkach. Krew Badania laboratoryjne Wyniki wskazujące na niedokrwistość. Może być podwyższone stężenie bilirubiny. Wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Obniżony poziom haptoglobiny. Posiew kału Należy pobrać próbkę kału na posiew. Ocena głównie pod kątem obecności E coli 0157:H7 oraz Shigella 25

26 Badania obrazowe Należy wykonać usg nerek u pacjentów z ONN w celu wykluczenia obstrukcji dróg moczowych. Procedury Wynik biopsji potwierdza diagnozę Mimo to, biopsja nie jest wymagana u dzieci. U dorosłych również jest rzadko wykonywana. Istotne są obwodowe zlepy schistocytów oraz thrombocytopenia. 26

27 Leczenie Nie ma leczenia przyczynowego. Wszechstronne leczenie wspomagające jest podstawą w czasie ostrej fazy HUS. Przebieg hospitalizacji i leczenie Skrupulatny bilans płynów Dializoterapia w przypadku niewydolności nerek Przetoczenie krwi w przypadku niedokrwistości Przetoczenie płytek przy małopłytkowości Intensywne uzupełnianie niedoborów energetycznych(np. całkowite żywienie pozajelitowe) Leczenie hypotensyjne (przy nadciśnieniu tętniczym) Leczenie napadów drgawkowych Dożylne podanie Immunoglobulin 27

28 Leczenie Antybiotyki:nie ma konsensusu dotyczącego użycia antybiotyków. Wydaje się, że powinno się unikać ich stosowania z wyjątkiem pacjentów septycznych. Substancja wiążąca Stx:doustne podanie preparatu o nazwiesynsorb, który jest złożony z cząsteczek silikonu związanych z globotriaosylceramidem, nie dało istotnych korzyści w porównaniu z placebo. Leczenie Wczesne ograniczenie białka oraz stosowanie ACEinhibitorów może mieć dobry efekt w długotrwałym utrzymaniu funkcji nerek u pacjentów z PChN po przebyciu Stx-HUS. 28

29 Leczenie monitorowanie stężenia elektrolitów, poziomu płytek monitorowanie funkcji nerek oraz wartości ciśnienia tętniczego (80% dorosłych z HUS wymaga długotrwałej dializoterapii lub przeszczepu nerki) dieta pokrywająca zapotrzebowanie energetyczne w trakcie choroby Zapobieganie Ponieważ typowy HUS często występuje endemicznie, należy zebrać dokładny wywiad i poinformować Sanepid o nowym zachorowaniu oraz jego okolicznościach. Podjęcie odpowiednich działań przez służby sanitarne może zapobiec szerzeniu się choroby w danej społeczności. 29

30 Rokowanie ONN występuje u55-70% pacjentów ale 85% odzyskuje funkcję nerek po zastosowaniu odpowiedniego leczenia. Około15-20% dzieci z HUS może rozwinąć nadciśnienie tętnicze po 3-5 latach od wystąpienia choroby. Nawroty u pacjentów po przeszczepie nerki występują u mniej niż 10%. Następstwa HUS Śmierć u 3-5%, z powodu: Uszkodzenia mózgu (udar i/lub obrzęk mózgu) Martwicy jelit i ich perforacji Uszkodzenia mięśnia sercowego Uszkodzenia płuc Niewydolności wielonarządowej(obserwowana u większości przypadków śmiertelnych) 30

31 Następstwa c.d. U pacjentów z HUS, którzy przeżyli może dojść do: trwałego uszkodzenia nerek uszkodzenia mózgu nadciśnienia tętniczego cukrzycy Monitorowanie pacjentów Przewlekłą choroba nerek może rozwinąć się nawet po wielu latach od wystąpienia HUS (związana jest z hyperfiltracją) most common in those who had prolonged kidney failure (oligoanuria) >10 days proteinurea (protein in the urine) is an early sign 31

32 Monitorowanie pacjenta c.d. Nadciśnienie tętnicze może się rozwinąć po wielu latach(u pacjentów z przewlekłym uszkodzeniem nerek) Możliwe jest zachorowanie na cukrzycę (gdy doszło do uszkodzenia trzustki w przebiegu HUS) Podsumowanie D+ HUS jest zagrażającą życiu chorobą spowodowaną zakażeniem E.coliprodukującą toksynę Stx Występuje głównie u niemowląt i małych dzieci, ale zdarza się również u dorosłych Śmiertelność to ok. 3-5% U ok %pacjentów dochodzi do przewlekłego uszkodzenia nerek, które może w przyszłości postępować Niezbędne jest monitorowanie pacjenta przez całe życie 32

33 Dziękuję za uwagę 33