CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech

Transkrypt

1 CIĄGŁA OXYMETRIA MÓZGOWA Ewa Kucewicz - Czech II Konferencja Czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia Sopot

2 DLACZEGO MONITOROWAĆ OUN? OUN jest głównym, podstawowym miejscem działania anestetyków monitorowanie OUN jest bardzo rzadkim zjawiskiem w anestezjii klinicznej, używa się pośrednich wskaźników utlenowania mózgu HR; BP; Sat 0 2 monitorowanie głębokości znieczulenia

3 DLACZEGO MONITOROWAĆ OUN? wczesny udar - dramatyczny śmiertelności; 6,2% chorych po chirurgicznej rewaskularyzacji serca charakteryzuje się ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi; w > 50% przypadków etiologia jest inna niż zatorowa większość udarów zdarza się u pacjentów z niskim lub średnim ryzykiem operacyjnym, co sugeruje możliwość działań prewencyjnych* predykcyjne czynniki śród- i pooperacyjnego ryzyka udaru (FA; ponowne krążenie pozaustrojowe po jego nieudanym zakończeniu; czas krążenia pozaustrojowego; zespół małego rzutu serca) >50% pacjentów po CABG ma zaburzenia poznawcze we wczesnym okresie pooperacyjnym; zaburzenia poznawcze obecne w momencie zakończenia hospitalizacji są czynnikiem ryzyka 5 letniego utrzymywania się objawów koszt ubezpieczeń / powikłania OUN po pomostowaniu naczyń wieńcowych / rok = 4 biliony $** *Ann Thorac Surg 2003;76: **Heart Surg Forum 2002;5: ; 2004:1035.html

4 DLACZEGO MONITOROWAĆ OUN? technika off-pump mniej inwazyjna, nie wyeliminowała powikłań neurologicznych czynniki sprawcze hipoperfuzja, dysoxygenacja, zatory (mikrozatorowość i hipoperfuzja - najważniejsze przyczyny zaburzeń poznawczych w okresie pooperacyjnym) zaburzenia możliwe do śródoperacyjnego rozpoznania i korekcji te same procesy które uszkadzają OUN powodują dysfunkcję innych narządów (oxymetria mózgowa może reprezentować inwazyjną technologię monitorowania np. SvO 2 - brain-heart interaction*) pacjenci kierowani do zabiegów są coraz starsi *J Cardiothorac Vasc Anest 2008;22:

5 DLACZEGO MONITOROWAĆ OUN? neurodegeneracja: 1. ostra martwica neuronów 2. opóźniona w czasie apoptoza neuronów szybka interwencja, przywrócenie prawidłowej oxygenacji być może zapobiega apoptozie?

6 POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE Typ I obejmuje encefalopatię anoksemiczną, śpiączkę, udar niedokrwienny lub krwotoczny oraz TIA (przemijający udar niedokrwienny). Typ II charakteryzuje brak objawów ogniskowych, najczęściej manifestuje się jako pobudzenie, drgawki, zaburzenia funkcji poznawczych.

7 POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE udar* rozpoznany w czasie hospitalizacji: śmiertelność, liczba powikłań, gorsze funkcjonowanie w momencie wypisu ze szpitala najczęściej w oddziałach kardiologii, kardiochirurgii i naczyniowych (procedury inwazyjne) wysoka śmiertelność (18%), przyczyna śmierci udar i jego konsekwencje, bez związku ze schorzeniem które było powodem hospitalizacji *nowe objawy ogniskowe lub globalny deficyt neurologiczny utrzymujący się powyżej 24 godzin

8 POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE wczesny udar - rozpoznanie postawione w czasie przygotowywania do ekstubacji, uogólniona miażdżyca, czynniki ryzyka: porcelanowa aorta, złożony zabieg, długi czas trwania krążenia pozaustrojowego. udar opóźniony (odroczony) bezpośrednio po ekstubacji nie obserwowano objawów neurologicznych, najczęściej w 3 dobie pooperacyjnej, czynniki ryzyka: demograficzne, pooperacyjne (częściej u chorych z niestabilną postacią choroby wieńcowej - odstawienie leków p/krzepliwych i efekt odbicia zakrzepica w OUN)

9 Saving the heart can sometimes mean losing your memory New York Times

10 METODY MONITOROWANIA OUN EEG rozlane zmiany, łagodne odzwierciedlające bardziej wpływ znieczulenia ogólnego niż potencjalnie niebezpieczną hipoperfuzję czy niedotlenienie NIRS informacja o utlenowaniu i perfuzji kory mózgowej PRZEZCZASZKOWY PRZEPŁYW DOPPLEROWSKI idealny do detekcji materiału zatorowego; nie nadaje się do bezpośredniego pomiaru przepływu mózgowego Heart Surg Forum 2002;5:

11 NIRS - METODA spektroskopia w widmie bliskim podczerwieni, absorbcja widma światła o dwóch długościach fali (724; 810), wprowadzona w latach 70-tych nieinwazyjne, ciągłe, przyłóżkowe monitorowanie równowagi pomiędzy dostarczaniem a zużyciem tlenu w OUN, w czasie rzeczywistym, z opóźnieniem 10s (czas gromadzenia i uśredniania danych) jedna dioda generująca, dwie receptorowe, lokalizacja elektrod ukrwienie z zakresu przedniej i środkowej tętnic mózgu, obustronnie głębokość penetracji jest wprost proporcjonalna do odległości od źródła światła, algorytm uwzględniający prawo Beer- Lambert odejmuje powierzchowne sygnały, pozostawiając wartości sygnałów odbieranych z tkanek położonych głębiej

12 NIRS - METODA pulsoxymetria mierzy utlenowanie Hb we krwi tętniczej oxymetria mózgowa mierzy utlenowanie we krwi tętniczej i żylnej stosunek krwi tętniczej do żylnej wynosi w OUN 15 : 85; nie zaburza go ani hipoksja ani hipokapnia NIRS mierzy saturację mózgowej krwi żylnej Minerva Anestesiol 2006;72:

13 NIRS - METODA utrata przytomności przynajmniej 20% rs0 2 śmierć mózgu wysoka wartość rs0 2 podważa rzetelność metody, ale należy rozważyć fakt, że uszkodzona, martwa tkanka zużywa mało lub nie zużywa tlenu (metabolicznie nieaktywna tkanka), nie zachodzi proces ekstrakcji 0 2. Sat 0 2 w zatoce strzałkowej jest wysoka (nawet 95%) w kilka godzin po śmierci. Być może jest to odczyt bardziej tętniczy ze skóry głowy? W martwiczej tkance OUN (zawał) rs0 2 jest prawidłowe lub wysokie, w strefie otaczającej gdzie następuje ekstrakcja rs0 2 asymetria pomiaru wskazuje na wystąpienie zaburzeń równowagi utlenowania istotna lewo-prawa różnica wartości linii bazowej wskazuje na zwężenie tętnicy szyjnej lub tętnicy wewnątrzmózgowej

14 NIRS - METODA Kliniczne wdrażanie metody wiąże się z: krzywą uczenia pytaniami wątpliwościami Interpretacja wyników wymaga odpowiedzi na pytania: czy mamy do czynienia z artefaktem? jak można wytłumaczyć powstałą patologię? jaka jest korelacja desaturacji z pozostałymi monitorowanymi parametrami?

15 NIRS - METODYKA wyznaczenie linii bazowej (awake baseline) przed indukcją znieczulenia, średnia rs0 2 utrzymująca się przez 1 min, 3 min po założeniu elektrod ustawienie alarmu na poziomie linia bazowa minus 20% lub bezwzględna wartość 50% - wyznaczenie progu interwencji analiza wartości najniższych, najistotniejszych klinicznie (wartości średnie mogą maskować hipoksję) monitorowanie wartości najniższych i ich czasu trwania (pole pod krzywą)

16 PRZYCZYNY HIPOKSEMII MÓZGOWEJ 1. hipertermia 2. hipotensja poniżej progu autoregulacji 3. niedokrwistość 4. desaturacja krwi tętniczej 5. niskie PaCO 2 6. wazokonstrykcja naczyń mózgowych 7. mikrozatorowość

17 Ad.1 hipertermia temp grzania < 38 o C, czas ogrzewania 1 o / 5 min

18 Ad.2 hipotensja poniżej progu autoregulacji Zalecane wartości MAP w czasie krążenia pozaustrojowego MAP mmhg MAP70 90 mmhg: obciążenia udar; TIA; zwężenia tętnic szyjnych; uogólniona miażdżyca RR o każde 10% zwiększa 2x prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań (funkcja OUN) u chorych bezpośrednio po udarze (wzrost ciśnienie perfuzji otwiera krążenie oboczne i ogranicza następstwa udaru umiejętne prowadzenie znieczulenia pozwoli ograniczyć udar do TIA) The Heart Surg Forum 2004;7:E

19 Ad. 3 niedokrwistość zużycie krwi ale częstość powikłań neurologicznych Ht 20% wartość niedopuszczalna metoda off-pump mniej powikłań neurologicznych zabieg bez hemodilucji zalecane układy do krążenia pozaustrojowego z małą objętością wypełnienia (priming) GDT adekwatna, optymalna perfuzja ; dodatni bilans 0 2

20 Ad. 5 PaC0 2 ph-stat czy α-stat opór naczyń mózgowych zależy od ph płynu pozkomórkowego otaczającego tętniczki mózgowe zmiany PaC0 2 wpływają na CBF prawie natychmiast ponieważ C0 2 dyfunduje bardzo szybko z naczyń, modyfikując ph płynu pozakomórkowego rozpuszczalność CO 2 w hipotermii; Pa CO 2 ; ph (równanie Hendersona-Hasselbalcha) klinicznie korzystne? skorygowana do temperatury metoda - ph-stat nieskorygowana do temperatury metoda - α- stat *Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;10;

21 Ad.6 wazokonstrykcja naczyń mózgowych leki o bezpośrednim działaniu obkurczającym naczynia mogą wpływać na opór naczyń mózgowych i CBF w czasie krążenia pozaustrojowego preferowana noradrenalina

22 Ad. 7 mikrozatorowość epiaortic scan przed kaniulacją aorty insuflacja C0 2 do śródpiersia agresywne odpowietrzanie aorty przed odklemowaniem (TEE)

23 keep the brain numbers good

24 Intensywna terapia w ostatniej dekadzie koncentruje się na: 1. poprawie komunikacji (hand-off) 2. bezpieczeństwie pacjenta (lista kontrolna) 3. zaburzeniach poznawczych po leczeniu 4. GDT 5. dowodach naukowych (EBM)

25 metodyka 100 pacjentów, zabiegi zastawek serca, śródoperacyjnie rs0 2 (<50%; <40%; >20% od linii bazowej); bez interwencji; ocena występowania pooperacyjnego CD w odniesieniu do desaturacji OUN; ograniczenie metody brak monitorowania w okresie pooperacyjnym wyniki 23% - POCD pooperacyjne zaburzenia poznawcze nie korelują z mierzonymi śródoperacyjnie wartościami rs0 2, śródoperacyjna desaturacja (NIRS) wiąże się z przedłużonym czasem pobytu w szpitalu autorzy sugerują użycie monitorowania OUN jako wykładnika perfuzji systemowej

26 metodyka: 417 artykułów, analizowano pacjentów (kch; monitorowanie śródoperacyjne oxymetrii mózgowej) wyniki: efektywność metody niejednoznaczna wyznaczenie punktu odcięcia: 20% w stosunku do linii bazowej lub rs0 2 < 50% - wskazanie do interwencji obiecujące wyniki (linia bazowa < 50% - granica krytyczna; wartość interwencyjna - redukcja 15% wartości) możliwość przewidywania: wystąpienia pooperacyjnych powikłań: neurologicznych; niewydolności nerek; innych dysfunkcji narządowych czasu pobytu w oddziale pooperacyjnym; w szpitalu kosztów leczenia większość badań z istotnymi ograniczeniami w metodologii; potrzeba badań

27 Anesth Analg 1999;88:26; abst. Edmonds HL Jr i wsp. Anesthesiology 1997;87:426; abst. Edmonds HL Jr i wsp. potencjalne korzyści finansowe wynikające z monitorowania NIRS nie monitorowany pacjent przebywa 43 h dłużej w POP - kosztów o 3 569$ / pacjent (43 h x 83 $/h) koszt monitorowania INVOS 375 $ / pacjent każdy deficyt neurologiczny średni koszt $

28 metodyka praca eksperymentalna na zwierzętach ( RR lignocaina podpajęczynówkowo; RR opaska na aorcie zstępującej) wyniki: 1. przepływ mózgowy w czasie krążenia pozaustrojowego i hipotermii jest zależny od ciśnienia krwi a nie od rzutu pompy 2. prawidłowe prowadzenie krążenia pozaustrojowego polega na utrzymaniu ciśnienia krwi przy niskich i wysokich przepływach pompy

29 metodyka 200 pacjentów; CABG; 2 grupy; rs0 2 śródoperacyjnie i w oddziale pooperacyjnym; w jednej grupie interwencja w odpowiedzi na rs0 2 wyniki: interwencje terapeutyczne wg. obowiązującego standardu, w stosunku do desaturacji mózgowej, skracają jej czas trwania i skutkują krótszym pobytem w oddziale pooperacyjnym / szpitalu i ograniczeniem niewydolności narządowej interwencje optymalizujące perfuzję mózgową, mają podobny, korzystny wpływ na perfuzję innych narządów i ostateczny wynik leczenia (the brain as the index organ)

30 metodyka 17 pacjentów; operacje łuku aorty (tętniak, hipoplazja); perfuzja OUN przez kaniulację pnia ramiennogłowowego (low-flow brain antegrade perfusion) wyniki w czasie perfuzji mózgu monitorowanie NIRS wykrywa zaburzenia ukrwienia spowodowane nieprawidłową pozycją / dyslokacją kaniuli, niewykrywalną makroskopowo, w polu operacyjnym

31 metodyka 74 pacjentów, proste zabiegi kardiochirurgiczne z użyciem krążenia pozaustrojowego; monitorowanie rs0 2 przez 24h, bez interwencji wyniki nie stwierdzono związku pomiędzy rs0 2 i czasem wentylacji płuc oraz czasem pobytu w oddziale pooperacyjnym

32 metodyka 101 pacjentów; różne zabiegi kardiochirurgiczne z użyciem krążenia pozaustrojowego; POCD oceniano na podstawie MMSE i ASEM; monitorowano rs02, bez interwencji wyniki pacjenci z rs0 2 < 35 % lub polem powierzchni rs02 <40% przez > 10 min w jakimkolwiek czasie procedury charakteryzują się częstością zaburzeń poznawczych w okresie pooperacyjnym niskie ciśnienie perfuzji i wygrzewanie w czasie krążenia pozaustrojowego może zaburzyć bilans tlenowy (dostarczanie-zużycie)

33 hipoteza krążenie pozaustrojowe powoduje aktywację komplementu, uwalnianie endotoksyn, uraz niedokrwienno-reperfuzyjny aktywacja SIRS uszkodzenie tkanek, podanie dożylne donorów NO (NTG iv.) stanowi prewencję lub korekcję poniedokrwiennego uszkodzenia tkanek metodyka 30 chorych, 2 grupy (iv NTG/placebo); monitorowanie rs0 2 wniosek iv. NTG (0,1 µg/kg/min) podana przed i w czasie krążenia pozaustrojowego umożliwia zachowanie rs0 2 na stałym poziomie u chorych wysokiego ryzyka działanie prewencyjne; efekty uboczne: stężenia CK-MB 24h po operacji i drenażu

34 metodyka 265 pacjentów; CABG; monitorowanie rs02; 2 grupy - interwencja terapeutyczna / monitorowanie niewidoczne dla anestezjologa; ocena POCD i czasu pobytu w szpitalu wyniki przedłużające się, śródoperacyjne okresy obniżonej rs0 2 powodują ryzyka zaburzeń poznawczych po operacji i czasu pobytu w szpitalu; pacjenci z rs0 2 > 50% w czasie trwania operacji nie mają zaburzeń poznawczych

35

36

37

38

39

40 SCHEMAT MONITOROWANIA OUN (rso 2 ) WYZNACZENIE LINNI BAZOWEJ PO ODTŁUSZCZENIU SKÓRY GŁOWY, PRZED INDUKCJĄ ZNIECZULENIA UMIEŚCIĆ ELEKTRODY W MIEJSCACH ZALECANYCH PRZEZ PRODUCENTA. WARTOŚĆ LINII BAZOWEJ WYZNACZYĆ W OKOŁO 3 MINUTY PO ZAŁOŻENIU ELEKTROD (WARUNEK - WARTOŚĆ UTRZYMUJE SIĘ NA TYM SAMYM POZIOMIE PRZEZ OKOŁO 1 MINUTĘ). NIE STOSOWAĆ W TYM CZASIE TLENOTERAPII OBNIŻENIE rso 2 20% W STOSUNKU DO LINII BAZOWE BEZWZGLĘDNA WARTOŚĆ rso 2 50% INTERWENCYJNE WARTOŚĆ OKSYMETRII MÓZGOWEJ (rso 2 ): U PACJENTÓW Z WARTOŚCIĄ BAZOWĄ rso 2 PONIŻEJ 50% OBNIŻENIE 15 % WSKAZANIA DO INTERWENCJI UTRZYMYWANIE SIĘ WARTOŚCI UZNANYCH ZA INTERWENCYJNE PRZEZ 1 MINUTĘ OBLIGUJE DO PODJĘCIA CZYNNOŚCI KORYGUJĄCYCH W CIĄGU KOLEJNYCH 15 SEKUND WYKLUCZENIE ARTEFAKTÓW RR (levonor) RZUT ( wypełnienie; farmakoterapia) CZYNNOŚCI KORYGUJĄCE NORMOKAPNIA (PaCO 2 40 mmhg; posługujemy się gazometrią nie korygowaną do temperatury - ph-stat) UNIESIENIE WĘZGŁOWIE, ZMIANA UŁOŻENIA GŁOWY (poprawa spływu żylnego); EWENTUALNA REPOZYCJA KANIUL (perfuzja OUN w operacjach tętniaków łuku aorty) POGŁĘBIENIE ZNIECZULENIA ( zapotrzebowanie OUN na O 2 ) WLEW PROPOFOLU (możliwość dołączenia THIOPENTALU w dawce 1mg/kg/h tzw. on the top ) WLEW NTG FiO 2 SKORYGOWNIE NIEDOKRWISTOŚCI (wg. obowiązujących standardów) UTRZYMANIE HOMEOSTAZY (ph 7,25 7,45; diureza 1ml/kg/h; glikemia 4 8mmol/l; ogrzewanie z kontrolą temperatury na linii aortalnej <37,0 o C; temp o 1 o C/5min) MIEJSCOWE OCHŁADZANIE GŁOWY ( zapotrzebowanie OUN na O 2 ) PRZEPŁYW PULSACYJNY

41

42 MATERIAŁ nie (n=138) monitorowanie ScO 2 tak (n=119) średnia odch.std średnia odch.std Wiek 77,67 ±2,96 78,65 ±2,63 0,0003 Płeć żeńska 71 51,5% 55 46,2% 0,477 Waga 76,07 ±13,03 75,11 ±12,20 0,556 Wzrost 163,90 ±8,95 165,31 ±9,10 0,134 BMI 28,23 ±4,33 27,53 ±3,89 0,089 EuroSCORE 7,19 ±1,98 7,97 ±2,29 0,004 EF 50,71 ±9,32 48,40 ±9,52 0,053 CCS NYHA ,2% 25 21,6% 0, ,9% 38 32,8% 0, ,1% 35 30,2% 0, ,9% 18 15,5% 0, ,3% 17 14,3% 0, ,6% 59 49,6% 0, ,4% 37 31,1% 0, ,7% 6 5,0% 0,802 Niestabilny przebieg choroby 85 61,6% 66 55,5% 0,385 Przebyty zawał < 90 dni 21 15,2% 27 22,7% 0,170 Wstrząs kardiogenny 0 0,0% 1 0,8% 0,941 IABP (mechaniczne wspomaganie) 0 0,0% 1 0,8% 0,941 Uprzednie PTCA/stent 37 26,8% 30 25,2% 0,881 Nadciśnienie tętnicze ,0% 99 83,2% 0,486 Cukrzyca 57 41,3% 46 38,7% 0,761 PNN (kreatynina > 200) 15 10,9% 26 21,9% 0,026 Miażdżyca tętnic szyjnych 12 8,7% 16 13,5% 0,309 Przebyty udar OUN 4 2,9% 12 10,1% 0,034 Miażdżyca naczyń obwodowych 13 9,4% 16 13,5% 0,413 p

43 MATERIAŁ monitorowanie ScO 2 nie (n=138) tak (n=119) p OPCAB/MIDCAB 67 48,6% 61 51,3% 0,758 CABG 8 5,8% 4 3,4% 0,531 Zastawki 36 26,1% 38 31,9% 0,371 Złożone 27 19,6% 16 13,5% 0,253 Nieplanowy tryb zabiegu 55 39,9% 61 51,3% 0,088 Czas krążenia (min) n=63/56 124,41 45,10 115,96 48,59 0,142 Czas zaklemowania (min) n=63/56 81,52 31,55 73,26 30,07 0,048

44 WYNIKI monitorowanie ScO 2 nie tak (n=138) (n=119) p Zespół małego rzutu 53 38,4% 48 40,3% 0,851 Adrenalina >0,1 4 2,9% 7 5,9% 0,385 Levonor 25 18,1% 18 15,1% 0,636 IABP 4 2,9% 4 3,4% 0,883 Krwawienie 13 9,4% 5 4,2% 0,165 KKcz (jednostka) n=50/11 3,79 3,84 2,44 1,53 0,029 Reoperacja 16 11,6% 9 7,5% 0,322 Czas wentylacji 13,44 22,32 9,89 12,86 0,014 Reintubacja 6 4,4% 0 0,0% 0,059 Tracheostomia 2 1,5% 0 0,0% 0,544 Terapia nerkozastępcza 4 2,9% 1 0,8% 0,460 Powikłania brzuszne 1 0,7% 0 0,0% 0,941 Powikłania neurologiczne 7 5,1% 6 5,0% 0,784 Zsumowane powikłania 15 10,9% 14 11,8% 0,977

45 WYNIKI monitorowanie INVOS nie (n=138) tak (n=119) p Czas pobytu w POP 2,77 3,26 2,50 3,18 0,286 Czas pobytu w szpitalu 10,80 9,27 10,77 8,48 0,764 Śmiertelność 3 2,2% 1 0,8% 0,722

46 WYNIKI saturacja bazowa < 50% nie (n=103) tak (n=16) p Czas pobytu w POP 2,20 2,63 4,44 5,25 0,001 Czas pobytu w szpitalu 10,02 7,92 15,63 10,51 0,0005 Śmiertelność 1 1,0% 0 0,0% 0,282

47 WNIOSKI Chorzy w grupie monitorowania rso 2 byli znamiennie starsi i częściej w tej grupie odnotowano przebyty udar OUN. Mimo tego wczesne udary pooperacyjne wystąpiły z tą samą częstością w obu grupach. Chorzy w grupie badanej charakteryzowali się w okresie pooperacyjnym krótszym czasem wentylacji płuc i mniejszą liczbą przetoczonych jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Byli oni częściej obciążeni współistniejącą przewlekłą niewydolnością nerek co pozostawało bez wpływu na częstość stosowania terapii nerkozastępczej w okresie pooperacyjnym. Wyniki są obiecujące, ale potwierdzenie przydatności śródoperacyjnego monitorowania rso 2 wymaga dalszych badań

48 ..intensywna terapia zaczyna się w czasie znieczulenia

49 OGRANICZENIA METODY niejasna, nieudokumentowana granica krytycznej wartości rs0 2 niereprezentatywna część mózgu dostępna badaniu pomiar regionalnej saturacji (diagnozowanie / różnicowanie pomiędzy ogniskową a globalną hipoperfuzją, desaturacją???) zmienny stosunek krwi żylnej do tętniczej możliwość zmiany położenia elektrod wpływ innych tkanek (mięśnie) na finalny odczyt

50 NIRS PODSUMOWANIE 20% rs0 2 w stosunku do linii bazowej, jako czynnik prognostyczny powikłań neurologicznych charakteryzuje się 80% czułością i 82,2 % swoistością i niską pozytywną wartością przewidywania rs0 2 pozytywnie koreluje z ciśnieniem perfuzji mózgowej, punktacją w skali Glasgow, śmiertelnością w grupie z urazem OUN epizody desaturacji mózgowej podczas znieczulenia ogólnego nie mają związku z jednoczesnym obniżeniem saturacji tętniczej

51 GDT CEL - rso 2 NIRS optymalizacja znieczulenia; OUN index organ

52

53 dziękuję