WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM.

Transkrypt

1 Oświęcim, dnia... WÓJT GMINY OŚWIĘCIM WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM. Zgodnie z art. 90 b ust. ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 004 r. Nr 56, poz. 57, z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: - uczniowi szkoły podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej, do czasu ukończenia kształcenia nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia, - wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży upośledzonej w stopniu głębokim, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki - do czasu zakończenia jego realizacji tj. do ukończenia 8 roku życia, - słuchaczowi kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych - do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia, zwanych w dalszej części uczniem. CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY* UCZNIA *(w przypadku wniosku dyrektora wymagana jest pisemna zgoda rodzica/opiekuna lub pełnoletniego ucznia) II. DANE WNIOSKODAWCY IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMELDOWANIA)* (stałego lub czasowego, jeżeli brak jest stałego) NUMER TELEFONU )* nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły III. DANE UCZNIA ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy - IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA ADRES ZAMELDOWANIA UCZNIA 4 IMIONA I NAZWISKO RODZICÓW/OPIEKUNÓW ul. Nr domu /nr mieszk. PESEL Kodmiejscowość IV. SZKOŁA DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ/WYCHOWANEK W ROKU SZKOLNYM... NAZWA SZKOŁY ADRES KLASA/ROK NAUKI ul. Kodmiejscowość Numer telefonu

2 V. DATA ZAJŚCIA ZDARZENIA LOSOWEGO:... VI. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ŚWIADCZENIA (ZASIŁKU) VII. DANE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW RODZINY (GOSPODARSTWA WYSOKOŚĆ DOCHODU RODZINY ZA MIESIĄC POPRZEDZAJĄCY ZŁOŻENIE WNIOSKU DOMOWEGO) UCZNIA ORAZ Oświadczam, że: a) moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (do niniejszego oświadczenia należy załączyć zaświadczenie/a stosowne do rodzaju wskazanego źródła dochodu wszystkich członków rodziny) LP IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA MIEJSCE PRACY/NAUKI STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA ŹRÓDŁO DOCHODU WYSOKOŚC DOCHODU NETTO W ZŁ ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO CAŁEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO dochód miedzy innymi z tytułu pracy stałej, dorywczej, umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło, dochód z działalności gospodarczej, świadczenia ZUS: rodzinne, renta inwalidzka, socjalna, rodzinna, emerytura, zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny, macierzyński, wychowawczy, rodzinny, pielęgnacyjny..., świadczenia z PUP: zasiłek dla bezrobotnych, dodatek szkoleniowy, stypendium, zasiłek przedemerytalny, zasiłek z tytułu rodziny zastępczej, dochód z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, pomoc materialna szkoły: stypendium, praktyczna nauka zawodu, świadczenia pieniężne jednorazowe: z tytułu nagród, odprawy, odszkodowania, deputaty, dodatek mieszkaniowy, inne wartości materialne lub dochody m. in. partycypacja współmałżonka przebywającego za granicą w utrzymaniu rodziny, dochód z najmu, dzierżawy, świadczenia z tytułu odbywania służby wojskowej lub zastępczej.

3 Średni miesięczny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego (zgodnie z załączonymi zaświadczeniami o wysokości dochodów w rodzinie, odcinkami renty lub emerytury oraz ustaloną wysokością dochodu z gospodarstwa rolnego wynosi...zł (słownie:...) VIII. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (właściwe zaznaczyć). POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM, W TYM W SZCZEÓLNOŚCI ZAKUP PODRĘCZNIK.ÓW, PRZYBORÓW SZKOLNYCH, SŁOWNIKÓW, EDUKACYJNYCH PROGRAMÓW KOMPUTEROWYCH, KOMPUTERÓW, STROI GIMNASTYCZNYCH, INSTRUMENTÓW MUZYCZNYCH.. ŚWIADCZENIE FINANSOWE ( w przypadkach, o których mowa w art. 90d, ust.5) (podpis wnioskodawcy) CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOLETNI UCZEŃ) Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. kodeksu karnego (Dz. U. z 997 r. Nr 88, poz. 55, z późn. zm.) - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot realizujący wypłatę o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku szkolnego. (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia) Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do przyznania zasiłku szkolnego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 9 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 00 r. Nr 0, poz. 96, z późn. zm.). (podpis rodzica/prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia)

4 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: LP NAZWA ZAŁĄCZNIKA CZĘŚĆ C (WYPEŁNIA DYREKTOR SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA) I. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA/SŁUCHACZA DO SZKOŁY, KOLEGIUM LUB OŚRODKA... (imię i nazwisko ucznia/uczennicy/słuchacza) uczęszcza do klasy (jest słuchaczem)... w.. ( nazwa i adres szkoły lub pieczęć adresowa) II. OPINIA DYREKTORA SZKOŁY/ KOLEGIUM LUB OŚRODKA (opinia powinna w szczególności opisywać wpływ zdarzenia losowego na sytuację materialną ucznia i zawierać propozycję wyboru formy zasiłku)... (podpis dyrektora szkoły/ kolegium lub ośrodka) 4

5 POUCZENIE I. DOCHÓD RODZINY USTALA SIĘ NA ZASADACH OKRESLONYCH W ART. 8 UST. - USTAWY Z DNIA MARCA 004R. O POMOCY SPOŁECZNEJ (Dz. U. Nr 64, poz. 59 z póź. zm): - miesięczny dochod na osobę w rodzinie ustala się dzieląc przeciętny miesięczny dochód rodziny uzyskany w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania przez liczbę członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: ) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; ) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; ) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. Do dochodu ustalonego w myśl ust. nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: ) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; ) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt, zawierającego informację o wysokości: ) przychodu; ) kosztów uzyskania przychodu; ) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 07 zł. 0. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.. W przypadku uzyskania w ciągu miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: ) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, ) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.. W przypadku uzyskania w ciągu miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód.. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 5

6 II. ROZDZIAŁ 8a USTAWY Z DNIA 7 WRZEŚNIA 99R. O SYSTEMIE OŚWIATY (Dz. U. z 004r. Nr 56, poz. 57 z póżn. zm.):. Pomoc materialna o charakterze socjalnym może być udzielana jako: - stypendium szkolne, - zasiek szkolny.. Świadczenia pomocy materialnej są przyznawane na: ) wniosek rodziców albo pełnoletniego ucznia, po zaciągnięciu opinii odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka o którym mowa w art. 90 b ust. pkt. ustawy. ) wniosek odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90 b ust. pkt. ustawy.. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym mogą być również przyznawane z urzędu. 4. Uprawnieni do otrzymania zasiłku szkolnego są: ) uczniowie szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchacze publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia, ) wychowankowie publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzież, o których mowa w art. 6 ust. 7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami, realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, ) uczniowie szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, 4) słuchacze niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 4 roku życia, którzy znajdują się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w szczególności gdy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, lub narkomania., a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. 5. Zasiłek szkolny może być przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym. 6.Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. 7. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznacie tego zasiłku. 8. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o zasiłek szkolny nie może być większa niż 5,00 zł. 6