Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych na astmę oskrzelową przegląd piśmiennictwa

Transkrypt

1 prace poglądowe Dent. Med. Probl. 2011, 48, 4, ISSN X Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society Karolina Skoczek-Szlosser, Elżbieta Dembowska Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych na astmę oskrzelową przegląd piśmiennictwa Condition of Oral Health in Patients with Bronchial Asthma Literature Review Zakład Periodontologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Streszczenie Obecnie obserwuje się coraz większą zapadalność na choroby alergiczne, w tym na astmę oskrzelową. Choroba dotyczy dzieci i dorosłych. Charakteryzowana jest jako nawracające epizody duszności, kaszlu i świstów spowodowanych odwracalnym zwężeniem dróg oddechowych, które zależy od skurczu mięśniówki oskrzeli (wyzwalanego przez liczne czynniki), zapalenia śluzówki wynikającego z aktywności mastocytów i granulocytów uwalniających mediatory zapalne oraz nadmiernego wydzielania śluzu. Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną, wymagającą długotrwałej, często wielolekowej terapii. Nowoczesne leczenie, uzależnione od ciężkości objawów, obejmuje wziewną podaż β 2 -mimetyków krótko- i długodziałających oraz leków modyfikujących przebieg choroby, w tym wziewnych glikokortykosteroidów. Na podstawie aktualnego piśmiennictwa przedstawiono w pracy zmiany w jamie ustnej, które mogą wystąpić u pacjentów przyjmujących leki przeciwastmatyczne. Objawy te dotyczą m.in. stanu uzębienia, przyzębia, błony śluzowej jamy ustnej oraz mogą wpływać na wydzielanie i skład parametrów śliny. Ze względu na różne skutki uboczne działania tych leków w jamie ustnej, pacjenci powinni być pod stałą kontrolą lekarza stomatologa (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 4, ). Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, jama ustna, glikokortykosteroidy, leki przeciwastmatyczne. Abstract Nowadays, an increased incidence rate of allergic diseases including bronchial asthma is being observed. Asthma affects both children and adults. It is a disease characterised by recurrent attacks of breathlessness, coughing and wheezing caused by reversible narrowing of the airways, which depends on the contraction of the bronchial muscle layer (triggered by many factors), mucose inflammation as a result of mastocytes and granulocytes release of inflammatory mediators and hypersecretion of mucus. Bronchial asthma is a chronic inflammatory disease that needs long-lasting and often multi-drug therapy. Actual treatment, set to severity of signs, involves inhaling short- and long-lasting β 2 -mimetics and use of disease modifying drugs such as glucocorticosteroids. Basing on the recently published studies, the authors present the problems that might occur in the oral cavity of patients who use anti-asthmatic drugs. Those signs contain changes in the status of the teeth, periodontium and oral mucose as well as changes in salive composition and secretion. Because of the broad spectrum of oral side effects of the antiasthmatic drugs patients should be under systematic dental care (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 4, ). Key words: bronchial asthma, oral health condition, glucocorticosteroids, antiasthmatic medication. W ostatnich latach nastąpił wzrost zachorowalności na choroby alergiczne m.in. astmę oskrzelową, nieżyt nosa i spojówek, atopowe zapalenie skóry. Na początku XX wieku astma oskrzelowa występowała rzadko, a obecnie jest jedną z najczęściej występujących chorób układu oddechowego. W drugiej połowie stulecia w krajach o dynamicznym rozwoju gospodarczym i ekonomicznym częstość występowania zachorowań na astmę wzrosła, a najwyższe wskaźniki chorobowości odnotowano w ostatnich 20 latach [1]. Najnowsze ogólnopolskie badania epidemiologiczne (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce ECAP) wykazały, że na astmę oskrzelową cierpi w Polsce 12% mieszkańców, czyli ponad 4 miliony osób, lecz 75% nie wie, że na nią choruje [2].

2 Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych na astmę oskrzelową 563 W 1993 roku pod auspicjami National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), Narodowych Instytutów Zdrowia Stanów Zjednoczonych (NIH) oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) utworzono Światową Inicjatywę Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma GINA). Jej celem jest upowszechnianie wiedzy o tej chorobie i jej wpływie na zdrowie publiczne, promowanie badań nad identyfikacją czynników ryzyka wzrostu zapadalności i związku między astmą a zmianami środowiskowymi, działania na rzecz ograniczenia zapadalności na astmę i śmiertelności z jej powodu, poprawa opieki nad chorymi oraz zwiększenie dostępności skutecznych terapii astmy [3]. GI- NA tworzą eksperci z całego świata zajmujący się problemami związanymi z astmą na różnych płaszczyznach, od epidemiologii i patogenezy, po diagnostykę, prewencję, leczenie, powszechną edukację i implementację wytycznych do codziennej praktyki lekarskiej. Jedną z ważniejszych działalności GINA, w celu podniesienia jakości opieki nad chorymi na astmę i poprawy jakości ich życia, jest tworzenie wytycznych dotyczących diagnostyki, leczenia i prewencji astmy opartych na dowodach naukowych. Pierwsze takie wytyczne Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy ukazały się w 1995 r., a od 2002 r. są corocznie aktualizowane [3]. Definicja i cechy astmy zgodnie z GINA [4] Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Najważniejsze komórki biorące udział w procesie zapalnym to komórki tuczne, limfocyty T, eozynofile. Przewlekłe zapalenie leży u podłoża nadreaktywności oskrzeli, która prowadzi do nawracających epizodów kaszlu, świstów, uczucia ciężaru w klatce piersiowej i duszności w kontakcie z nieswoistymi czynnikami prowokującymi. Rozlana, zmienna obturacja dróg oddechowych często odwracalna samoistnie lub pod wpływem leczenia jest charakterystyczną cechą astmy. Kaszel i świsty występujące w czasie wydłużonego wydechu są najczęstszym objawem astmy. Podstawową cechą astmy oskrzelowej jest okresowość dolegliwości i związek objawów z określoną porą roku lub miejscem pobytu. Dodatkowo występuje typowa dobowa zmienność objawów z nasileniem dolegliwości w nocy i nad ranem jako cecha charakterystyczna astmy. Wielu chorych budzi się w nocy z powodu kaszlu lub duszności, zazwyczaj między godziną drugą i szóstą rano. Objawy mogą być prowokowane wysiłkiem fizycznym, zimnym powietrzem, śmiechem i dymem tytoniowym [2]. W astmie oskrzelowej, podobnie jak w innych chorobach alergicznych, dobrze zebrany wywiad stanowi podstawę rozpoznania. Powinien zostać uzupełniony o badanie przedmiotowe, spirometryczne, test odwracalności obturacji oskrzeli i dokładne badania alergologiczne, których celem jest zdefiniowanie przyczyny astmy oskrzelowej [2]. W wytycznych GINA przyjęto podział astmy na: w pełni kontrolowaną, częściowo kontrolowaną i źle kontrolowaną. Pełna kontrola astmy daje możliwość normalnego życia bez ograniczeń spowodowanych przez chorobę, w tym dobrą wydolność wysiłkową, dobrą jakość życia, zapobiega nagłym atakom i konieczności leczenia szpitalnego oraz zgonom z powodu astmy [3]. Celem leczenia jest pełna kontrola astmy, a przez to zmniejszenie ryzyka powikłań [5]. Astma oskrzelowa wymaga długotrwałej, często wielolekowej terapii. Nowoczesne leczenie jest uzależnione od ciężkości objawów: obejmuje wziewną podaż β 2 -mimetyków krótko- i długodziałających oraz leków modyfikujących przebieg choroby, w tym wziewnych glikokortykosteroidów. Algorytm leczenia astmy według GINA składa się z 5 stopni. Na każdym stopniu jest określone leczenie preferowane i alternatywne [5]. Najskuteczniejszymi lekami kontrolującymi astmę są glikokortykosteroidy wziewne, które poprawiają bieżącą kontrolę choroby i znacznie zmniejszają ryzyko ciężkich zaostrzeń astmy. Nie ulega wątpliwości, że terapia inhalacyjna jest obecnie metodą pierwszoplanową, zapewniającą depozycję leku inhalacyjnego w każdym regionie dróg oddechowych. Podejmując decyzję o rozpoczęciu leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami, należy brać pod uwagę potencjalne skutki uboczne. Podczas wziewnej glikokortykosteroidoterapii dochodzi do osadzania się substancji leczniczej w jamie ustnej i gardle. Ponieważ istnieje konieczność wieloletniego przyjmowania tych leków, ich kontakt z jamą ustną i wpływ na jej środowisko jest długotrwały i wielokrotny. Miejscowe skutki uboczne glikokortykosteroidoterapii wziewnej występują u około 10 30% pacjentów. Leczenie podstawowe przyczynia się do rozwoju kandydozy z towarzyszącą chrypką i kaszlem, zaburzeń w tkankach twardych zębów, przyzębia oraz podrażnieniu błony śluzowej jamy ustnej [6]. Z dotychczasowych badań wynika, że przyjmowanie leków przeciwastmatycznych ma wpływ na zdrowie i stan jamy ustnej. U chorych leczonych steroidami stwierdza się, w porównaniu do osób zdrowych: większą intensywność próchnicy, chorób przyzębia, znaczne zmniejszenie higieny jamy ustnej, wady zgryzu oraz parafunkcje, które są próbą rozładowania stresu i napięć emocjonalnych związanych z chorobą i jej dolegliwościami [7 9].

3 564 Astma oskrzelowa a stan uzębienia U dzieci przewlekle chorych na astmę oskrzelową w 1998 roku Emerich-Poplatek et al. [7] przeprowadzili kompleksowe badania stomatologiczne. Badaniem klinicznym objęto 326 dzieci w wieku 3 15 lat, które podzielono na 11 grup wiekowych. Badanie stanu zdrowia jamy ustnej obejmowało m.in.: stan uzębienia mlecznego i stałego, występowanie parafunkcji narządu żucia i wad zgryzu. Uzyskane wyniki wykazały większą intensywność próchnicy zębów stałych w okresie dojrzewania, czyli między 12. a 14. rokiem życia, przy szczególnym wzroście w przedziale wiekowym lat. W odniesieniu do płci, większą liczbę zębów stałych objętych próchnicą wykazano u chłopców chorujących na astmę w porównaniu do chłopców bez astmy, a u dziewcząt w tym samym wieku nie było różnic. Wzrost intensywności choroby próchnicowej jest podstawą do stworzenia grupy objętej szczególną opieką stomatologiczną, z koniecznością stosowania w najwcześniejszych latach życia dziecka profesjonalnej profilaktyki próchnicy [7]. Wrzyszcz-Kowalczyk et al. [6] przeprowadzili badanie, którym objęto 62 osoby dorosłe. Grupę badaną stanowiły 32 osoby (kobiety i mężczyźni, średnia wieku 55,4 lat), w tym 24 chorych na astmę oskrzelową i 8 na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Grupę kontrolną stanowiły osoby zdrowe (kobiety i mężczyźni, średnia wieku 40,5 lat). U wszystkich badanych przeprowadzono wywiad ogólnolekarski i stomatologiczny. Wyniki badania klinicznego oceniającego stan uzębienia wykazały, że średnia liczba PUW u chorych była istotnie większa w porównaniu z osobami zdrowymi. Zwracała uwagę duża średnia liczba zębów usuniętych, a u większości chorych stwierdzono obecność uzupełnień protetycznych. Kobierska-Brzoza [10] zbadała 100 dzieci, w tym 48 leczonych na astmę oskrzelową, a pozostałą grupę stanowiły dzieci zdrowe. U wszystkich przeprowadzono szczegółowe badanie jamy ustnej poprzedzone wywiadem ogólnolekarskim i stomatologicznym. Oceniono stan uzębienia za pomocą wskaźnika PUW i puw. Uzyskane wyniki badań wskazują na podobnie dużą częstość próchnicy w grupie badanej i kontrolnej. Towarzyszyła jej nieco większa intensywność choroby próchnicowej u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Ryberg et al. [11, 12] przeprowadzili badanie obejmujące 24 dzieci chorych na astmę i odpowiednio 24 dzieci zdrowych. Określający intensywność próchnicy wskaźnik PUW był większy u dzieci chorych w porównaniu z dziećmi zdrowymi, ale nie była to różnica istotna statystycznie. K. Skoczek-Szlosser, E. Dembowska Badania powtórzone po czterech latach potwierdziły poprzednie wyniki. Stwierdzono również większy wskaźnik PUW objawiający się istotnie większą liczbą początkowych i zaawansowanych ubytków próchnicowych. Zaobserwowano też większą liczbę nowych ognisk próchnicowych w porównaniu do badań przeprowadzonych cztery lata wcześniej w tej samej grupie pacjentów. Astma oskrzelowa a stan przyzębia i higieny jamy ustnej Wierchoła et al. [13] w badaniach w 1998 r. porównując stan przyzębia u 326 badanych stwierdzili, że dzieci w wieku 3 15 lat chore na astmę oskrzelową miały rzadziej zdrowe dziąsła w porównaniu do dzieci zdrowych (oceniane za pomocą wskaźnika CPITN) przy jednocześnie większej częstości łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego zapalenia dziąseł (oceniane za pomocą wskaźnika Gingival Index GI wg Löe i Silnessa). U dzieci chorych na astmę oskrzelową zauważono nieprawidłową higienę jamy ustnej, o czym świadczą duże wartości wskaźnika płytki (PLI Plaque Index wg Silnessa i Löe) w porównaniu do dzieci populacji zdrowej [8, 13, 14]. Dzieci chore na astmę oskrzelową, jako grupa wysokiego ryzyka chorób przyzębia i próchnicy, powinny być objęte programem edukacyjnym i profilaktycznym w celu utrwalenia prawidłowych nawyków higienicznych z samokontrolą płytki bakteryjnej. U dzieci w wieku 3 15 lat chorych na astmę oskrzelową odnotowano większy odsetek średnich i zaawansowanych wad zgryzu, co wskazuje na konieczność wczesnej profilaktyki ortodontycznej. Do nieprawidłowego stanu zgryzu predysponowały przewlekłe stany zapalne błony śluzowej nosa i zatok, które powodowały konieczność oddychania przez usta oraz parafunkcje prowokowane chorobą przebiegającą z atakami duszności zagrażającymi życiu, a także ograniczeniami związanymi z jej istnieniem. Ze względu na częstsze występowanie parafunkcji narządu żucia należy zwrócić uwagę na stan emocjonalny dziecka podczas badania stomatologicznego [8, 13, 14]. W badaniu Wrzyszcz-Kowalczyk et al. [6] wykazano, że zabiegi higieniczne dwukrotnie w ciągu dnia wykonywały wszystkie osoby z grupy kontrolnej, w grupie badanej natomiast tylko 18 osób, a 4 osoby nie szczotkowały uzębienia. Dane te znalazły odzwierciedlenie w istotnie większej wartości wskaźnika OHI wg Greena i Vermilliona dla chorych w porównaniu z grupą kontrolną. U ponad połowy chorych korzystajacych z protez

4 Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych na astmę oskrzelową 565 ruchomych stan higieny uzupełnienia protetycznego oceniono jako niewystarczający (12/32) i zły (5/32). W badaniu Kobierskiej-Brzozy [10] zwraca uwagę istotnie większy wskaźnik OHI u dzieci chorych na astmę świadczący o gorszej higienie jamy ustnej. Dane z wywiadu potwierdzają, iż tylko 60% chorych dzieci deklarowało szczotkowanie zębów dwukrotne w ciągu dnia, szczotkowanie nie było kontrolowane przez rodziców. Ryberg et al. [11, 12] nie zaobserwowali istotnych różnic we wskaźnikach płytki (PLI) i zapalenia dziąseł (GI). Badania powtórzone przez autora po czterech latach potwierdziły poprzednie wyniki. Hyyppä et al. [15] potwierdzili istotnie statystycznie częstsze występowanie zapalenia dziąseł u chorych na astmę. Porównywano stan tkanek przyzębia dzieci chorych na astmę leczonych beklometazonem lub kromoglikanem sodu, z grupą kontrolną, którą stanowiły dzieci zdrowe. Biorąc pod uwagę wskaźnik GI, różnica była istotna statystycznie. Również wskaźnik PLI nieznacznie się różnił. Zmiany zapalne były najczęściej obserwowane w miejscu deponowania leku, czyli w przednim regionie jamy ustnej. Friedrich et al. [16] objęli badaniem klinicznym 2837 pacjentów. Wykazano, że osoby z zapaleniem przyzębia mają istotnie mniejsze ryzyko zachorowania na katar sienny i alergię na roztocza kurzu domowego. Stwierdzono słabą odwrotną zależność między występowaniem zapalenia przyzębia a rozwojem astmy oskrzelowej. Wnioski potwierdzają teorię higieniczną tłumaczącą stwierdzone zależności jako wzajemnie wykluczające się funkcje dwóch populacji limfocytów Th1 i Th2. Zgodnie z tą teorią, limfocyty Th1 aktywowane podczas infekcji bakteryjnej lub wirusowej hamują działanie limfocytów Th2 pobudzanych przez alergię i vice versa. Jednak, jak sami autorzy podkreślają, jedną z wad tego badania jest założenie, iż parametry stanu jamy ustnej potwierdzające zapalenie przyzębia są dowodem na kolonizację periopatogenami w dzieciństwie. Autorzy nie mieli informacji na temat stanu jamy ustnej u pacjentów w przeszłości (badanie miało charakter przekrojowy). Podsumowując, badacze zaznaczają potrzebę potwierdzenia wyników w kolejnych badaniach kliniczno-kontrolnych lub kohortowych. Shashikiran et al. [17] objęli roczną kontrolą 143 chorujących na astmę oskrzelową dzieci, podzielonych na cztery grupy: przyjmujące wziewny salbutamol, salbutamol w tabletkach, beklometazon wziewny i grupę kontrolną. Wyniki ujawniły, że grupa przyjmująca wziewny salbutamol miała zwiększoną częstość próchnicy (DMFT, DMFS) w porównaniu z innymi grupami. Nie wykazano istotnie statystycznej różnicy między grupami przyjmującymi salbutamol w tabletkach a grupą przyjmującą bekometazon, ale obie grupy miały istotnie statystycznie zwiększoną częstość występowania próchnicy w stosunku do grupy kontrolnej. Ponadto dzieci przyjmujące leki przeciwastmatyczne miały gorszy stan przyzębia w stosunku do grupy kontrolnej określany za pomocą wskaźnika periodontologicznych potrzeb leczniczych (CPITN). Astma oskrzelowa a stan błony śluzowej i grzybica jamy ustnej Długotrwałe przyjmowanie leków zaburza stan równowagi mikroflory jamy ustnej i sprzyja nadmiernemu rozwojowi kolonii Candida albicans [19, 20]. Zidentyfikowano wiele czynników predysponujących do rozwoju grzybicy jamy ustnej: ograniczone wydzielanie śliny, zaniedbania higieniczne jamy ustnej, ruchome uzupełnienia protetyczne, wziewna terapia kortykosteroidami, przewlekła antybiotykoterapia, niedobory immunologiczne, chłoniaki, białaczki, anemia. Ślina pełni znaczącą rolę w homeostazie jamy ustnej. Zawiera białka, tj. lizozym, laktoperoksydazę, immunoglobuliny, histatynę i laktoferynę. Histatyna ma potencjalną aktywność przeciwgrzybiczą, ślinowa IgA hamuje adhezję Candida albicans do błony śluzowej jamy ustnej [18 20]. Dzieciom chorym na astmę najczęściej towarzyszą zakażenia grzybicze wywołujące objawy ze strony gardła, rzadziej są podawane objawy suchości czy pieczenia jamy ustnej i biały nalot na języku. Skłonność do kandydozy u astmatyków leczonych wziewnymi glikokortykosteroidami ocenia się na 0 77% [21 23]. Autorzy cytowanych prac zalecają płukanie jamy ustnej roztworem z amfoterycyną B przez sekund lub leczenie flukonazolem w dawce 100 mg przez 7 dni jako efektywną profilaktykę zakażeń grzybiczych. Początkowe badania były oparte na założeniu, że skłonność do grzybicy jamy ustnej u astmatyków jest związana z dużą dawką glikokortykosteroidów (GS) [24, 25]. Później okazało się, że skłonność ta nie koreluje z dawką steroidów [26], lecz zależy od częstości inhalacji leku [27]. Z tego względu cytując Toogooda [24], zalecono ograniczenie podawania GS do dwóch razy na dobę. Możliwość wystąpienia grzybicy wzrasta wraz ze wzrostem dawek steroidów, przyjmowanych przez pacjentów z antybiotykami. Szczególnie często obserwowano występowanie grzybicy u astmatyków chorujących na cukrzycę. Kennedy et al. [28] stwierdzili grzybicę u 7% osób starszych leczonych z powodu astmy.

5 566 Wierchoła et al. [9] stwierdzili u 71,57% dzieci chorych na ciężką astmę oskrzelową, leczonych wziewnie steroidami dodatnie wyniki posiewów Candida, czyli prawie 2-krotnie więcej niż u dzieci z grupy kontrolnej. Podobnie większy odsetek (40,63%) dodatnich wyników wykazano u dzieci chorych na lekką astmę oskrzelową bez terapii steroidowej niż w grupie kontrolnej. Wpływ płukania amfoterycyną B i wodą na kolonizację drożdżakami Candida albicans u pacjentów chorych na astmę oskrzelową leczonych wziewnymi glikokortykosteroidami oceniali Fukushima et al. [29]. Skutki uboczne terapii steroidami wziewnymi w postaci grzybicy są rzadkie. Liczebność Candida albicans była znacząco większa u osób, które płukały wodą niż u płuczących roztworem amfoterycyny B. Stwierdzono więcej Candida albicans w grupie pacjentów z małymi stężeniami kortyzolu w surowicy niż u mających stężenie w normie. Wykazano, że płukanie wodą czy amfoterycyną B nie chroni całkowicie pacjentów leczonych steroidami wziewnymi z powodu astmy przed kolonizacją jamy ustnej i gardła grzybami z rodzaju Candida albicans. Płukanie jamy ustnej amfoterycyną B było bardziej skuteczne niż płukanie wodą [16, 29]. Jahnz-Różyk et al. [30] w badaniach przeprowadzonych u chorych w wieku lat, stosujących wziewne steroidy nie stwierdzili kandydozy jamy ustnej. W badaniu Wrzyszcz-Kowalczyk et al. [6] klinicznie oceniając stan błony śluzowej jamy ustnej brano pod uwagę: obecność nalotu na języku, rumień, wybroczyny, kliniczne objawy kandydozy rzekomobłoniastej, pęknięcia błony śluzowej oraz owrzodzenia. Istotne statystycznie różnice dotyczyły częstości występowania rumienia i nalotu na języku. Opierając się na teście przesiewowym Oricult-N wykazano istotnie większą kolonizację błony śluzowej jamy ustnej przez grzyby z rodzaju Candida u chorych na astmę oskrzelową w porównaniu z grupą kontrolną. Miejscowe skutki uboczne po kortykosteroidoterapii wziewnej według Dubus et al. [31] występowały u 63,3% dzieci młodszych niż 6 lat i u 59,5% dzieci starszych. Zgłaszano następujące dolegliwości: kaszel podczas inhalacji (39,7%), chrypkę (14,1%), dysfonię (11,1%), uczucie suchości jamy ustnej i pragnienia (21,9%). Badaniem klinicznym stwierdzono: grzybicę jamy ustnej (10,7%), zapalenie okolicy ust (2,9%), przerost języka (0,1%). Dwa ostatnie rozpoznania występowały częściej z użyciem nebulizatora w terapii. Na wystąpienie skutków ubocznych wziewnej glikokortykosteroidami miała wpływ dawka leku oraz rodzaj urządzenia do jego podawania. K. Skoczek-Szlosser, E. Dembowska Astma oskrzelowa a wydzielanie, ph i skład parametrów śliny Wziewne leki przeciwastmatyczne mają ph o dość szerokim zakresie od 4,76 (forma proszkowa flutikazon Flixotide) do wartości 9,3 (beklometazon Salbutamol w aerozolu). Większość leków w formie proszku ma ph 5,5. Wartość krytyczna ph dla szkliwa wynosi 5,5, a poniżej tej wartości dochodzi do rozpuszczania hydroksyapatytu, który jest głównym składnikiem mineralnym szkliwa. Stosowanie preparatów o kwaśnym ph powoduje demineralizację i proteolityczny rozpad twardych tkanek zęba, a preparaty o zasadowym ph zwiększają proces odkładania się kamienia nazębnego i przyczyniają się do wystąpienia zapaleń przyzębia. Przyczyną takich zmian są stosowane leki, a nie sama astma [32]. W badaniu Kobierskiej-Brzozy [33] u wszystkich badanych pobierano ślinę mieszaną niestymulowaną w jednakowym czasie. Określono szybkość wydzielania śliny i oznaczono następujące parametry: stężenie białka całkowitego, aktywność peroksydazy, mieloperoksydazy, α-amylazy, lizozymu, stężenie tiocyjanków, glukozy i wapnia. Zaobserwowano wyraźne różnice między grupami w szybkości wydzielania śliny i jej składzie. Szybkość wydzielania śliny jest istotnie mniejsza u dzieci chorych na astmę. Istotnie większe stężenie lizozymu i większe stężenie mieloperoksydazy u dzieci chorych na astmę może łączyć się z częstszym u tych pacjentów występowaniem stanów zapalnych jamy ustnej, szczególnie w przyzębiu. Zwraca uwagę nieco mniejsze stężenie peroksydazy u dzieci chorych na astmę, co z uwagi na antybakteryjną rolę enzymu może wpływać na kolonizację bakterii próchnicotwórczych. Mimo większego stężenia wapnia w ślinie nie stwierdzono u chorych na astmę większego odkładania się złogów kamienia nazębnego, co wykazali Wotman et al. [34]. Conolly i Greenacre [35] twierdzą, że zmniejszenie ilości wydzielanej śliny u osób chorych na astmę powoduje wzrost aktywności próchnicy i chorób przyzębia, ale tylko u pacjentów leczonych β 2 -antagonistami. Pacjenci nieleczeni tymi lekami nie mają takich powikłań. Ryberg et al. [11, 12] stwierdzili zmniejszoną o 26% szybkość wydzielania stymulowanej śliny mieszanej, a o 35% stymulowanej wydzieliny ślinianki przyusznej u chorych na astmę w porównaniu z grupą kontrolną. Stężenie białka całkowitego oraz amylazy w ślinie były znacznie mniejsze w grupie chorych. Aktywność peroksydazy w ślinie w obu grupach była podobna. Badania powtórzone po czterech latach potwierdziły poprzednie

6 Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych na astmę oskrzelową 567 wyniki. U chorych na astmę zaobserwowano istotnie zmniejszone wydzielanie śliny całkowitej oraz wydzieliny przyuszniczej, zmniejszoną szybkość wydzielania białka całkowitego, amylazy, peroksydazy, lizozymu, wydzielniczej IgA, jak również potasu i wapnia. Hyyppä et al. [15] nie stwierdzili istotnej statystycznie różnicy w aktywności peroksydazy ślinowej między grupą badaną a kontrolną, co zdaniem autora przemawia za tym, że system peroksydazy w ślinie pozostaje niezakłócony w astmie. Nie zaobserwowano także różnicy w szybkości wydzielania śliny. Na podstawie badań przeprowadzonych u 30 dzieci chorych na astmę oskrzelową w wieku 6 14 lat Kargul et al. [36] wykazali statystycznie istotny spadek wartości ph śliny i płytki bakteryjnej po zażyciu leku wziewnego. Powrót do prawidłowych wartości odbywał się dopiero po 30 min od zażycia leku. Tootla et al. [37] badali ph śliny i ph płytki in vivo po stosowaniu wziewnych glikokortykosteroidów u osób chorych na astmę. Stwierdzono, że po inhalacji DPI (dry powder inhaler) ph wynosiło 5,06, a w przypadku MDI (metered dose inhaler) ph wynosiło 6,45. Dlatego uważa się, że wszystkie inhalatory stosowane w steroidoterapii wziewnej powodują zmianę ph śliny i ph płytki nazębnej, a wartości poniżej ph krytycznego prowadzą do demineralizacji szkliwa. Bjorkebörn et al. [38] porównując wskaźnik PUW, szybkość wydzielania śliny, pojemność buforową, ph śliny oraz wskaźnik krwawienia dziąseł (GBI wg Ainamo i Baya) u 61 dzieci chorych na astmę i u 55 zdrowych dzieci nie stwierdzili w obu grupach istotnych statystycznie różnic. Ich zdaniem, ani astma, ani jej leczenie nie wpływają negatywnie na stan zdrowia jamy ustnej. Istotne statystycznie zmniejszenie wydzielania śliny u młodszych dzieci tłumaczyli trudnościami w uzyskaniu obiektywnych wyników u tak małych dzieci. Lenander et al. [39] oceniając wskaźnik PSI (Periodontal Status Index), odnotowali jego większe wartości u dzieci chorych na astmę oskrzelową w porównaniu z dziećmi zdrowymi. Laurikainen i Kuusisto [40] badając 37 osób chorych na astmę i odpowiednio dobraną grupę kontrolną, stwierdzili statystycznie istotne zmniejszenie szybkości wydzielania śliny u chorych na astmę oskrzelową. Wskaźnik PUW był niewiele większy w grupie chorych, ale nieistotny statystycznie. Wykazano natomiast istotnie większy wskaźnik PSI w grupie chorych w porównaniu z grupą kontrolną. Astma oskrzelowa a gęstość mineralna kości żuchwy Komerik et al. [41] oceniali wpływ długotrwałego przyjmowania glikokortykosteroidów wziewnych na gęstość mineralną kości (Bone Mineral Density BMD) żuchwy w stosunku do utraty zębów. Grupą badaną byli pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc przyjmujący wziewną glikokortykosteroidoterapię przez co najmniej rok, a grupą kontrolną były osoby zdrowe odpowiadające pod względem wieku i płci grupie badanej. Oprócz oceny gęstości mineralnej kości przeprowadzono jeszcze badanie kliniczne oceniające liczbę zębów i stan przyzębia. BMD żuchwy u chorych leczonych wziewnymi glikokortykosteroidami był istotnie statystycznie mniejszy niż w grupie kontrolnej. Mieli oni również więcej brakujących zębów niż w grupie kontrolnej, ale różnica nie była istotna statystycznie. Długotrwałe stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów może zatem zaburzać metabolizm kości i doprowadzić do wyraźnego zmniejszenia BMD żuchwy. Podsumowanie Ze względu na intensywny postęp cywilizacyjny i rozwój technologiczny obserwuje się wzrost zachorowań na choroby alergiczne, m.in. na astmę oskrzelową. Choroba ta wymaga wieloletniej terapii, a najskuteczniejsza jest wziewna podaż leków. Wiąże się z tym długotrwały i wielokrotny ich kontakt z jamą ustną. Leki przeciwastmatyczne, jak każde inne, mogą dawać objawy niepożądane. Leki te zaburzają zdrowie jamy ustnej, wpływając m.in. na stan uzębienia, przyzębia, błony śluzowej jamy ustnej. Wynika z tego, że lekarz alergolog powinien nawiązać współpracę z lekarzem stomatologiem. Już od początku wdrożenia leków przeciwastmatycznych należy oceniać stan jamy ustnej. Dzięki temu lekarz stomatolog ma możliwość zaplanowania skutecznej kontroli i opieki stomatologicznej. Określenie wskazań do wdrożenia wcześniejszej profilaktyki stomatologicznej jest również ważne z uwagi na koszty leczenia. Brak dolegliwości ze strony jamy ustnej i skuteczna opieka pozwolą na podniesienie jakości życia chorych na astmę oskrzelową.

7 568 K. Skoczek-Szlosser, E. Dembowska Piśmiennictwo [1] Kuna P.: Astma oskrzelowa epidemiologia, patofizjologia, klinika. Przew. Lek. 2002, 5, 4, [2] Kuna P.: Czym jest astma w świetle współczesnej wiedzy i jak można ją wcześnie rozpoznać. Terapia 2009, 17, 3, [3] Kupryś-Lipińska I., Kuna P.: Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy (aktualizacja 2008) co warto wiedzieć. Terapia 2009, 17, 3, [4] Global Initiative for Asthma (GINA) global Strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop. (dostęp online) [5] O Byrne P.M.: Światowe wytyczne postępowania w astmie stan obecny i perspektywy. Pol. Arch. Med. Wew. 2010, 120, [6] Wrzyszcz-Kowalczyk A., Pregiel B., Bader-Orłowska D., Kobierska-Brzoza J.: Ocena wykładników zdrowia jamy ustnej u chorych na astmę oskrzelową i przewlełą oburacyjną chorobę płuc. Czas. Stomatol. 2004, 57, [7] Emerich-Poplatek K., Wierchoła B., Adamowicz-Klepalska B., Małaczyńska T.: Astma oskrzelowa a choroba próchnicowa zębów w wieku rozwojowym. Czas. Stomatol. 2003, 56, [8] Wierchoła B., Adamowicz-Klepalska B., Małaczyńska T.: Zdrowie jamy ustnej u dzieci i młodzieży z astmą oskrzelową. Acta Pneumon. Allergol. Pediatr. 2000, 3, 3, [9] Wierchoła B., Emerich-Poplatek K., Adamowicz-Klepalska B., Małaczyńska T.: Grzyby drożdżopodobne i płytka bakteryjna a stan uzębienia i przyzębia u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Czas. Stomatol. 2004, 57, [10] Kobierska-Brzoza J.: Stan jamy ustnej i wybrane składniki śliny u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Dent. Med. Probl. 2004, 41, [11] Ryberg M., Möller C., Ericson T.: Effect of B2-adrenoreceptor agonists on saliva proteins and dental caries in asthmatic children. J. Dent. Res. 1987, 66, [12] Ryberg M., Möller C., Ericson T.: Saliva composition and caries development in asthmatic patients treated with B2-adrenoreceptor agonists: a 4-year follow-up study. Scand. J. Dent. Res. 1991, 99, [13] Wierchoła B., Emerich-Poplatek K., Adamowicz-Klepalska B., Małaczyńska T.: Kompleksowe badania kliniczne stanu zdrowia jamy ustnej u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Ann. Acad. Med. Gedan. 2000, 30, [14] Wierchoła B., Emerich-Poplatek K., Adamowicz-Klepalska B., Małaczyńska T.: Aspekt stomatologiczny przebiegu asmy oskrzelowej w wieku rozwojowym. Nowa Stomatol. 2001, 6, 1, 3 9. [15] Hyyppä T.M., Koivikko A., Paunio KU.: Studies on periodontal conditions in asthmatic children. Acta Odontol. Scand. 1979, 37, [16] Friedrich N., Völzke H., Schwahn C., Kramer A., Jünger M., Schäfer T., John U., Kocher T.: Inverse association between periodontitis and respiratory allergies. Clin. Exp. Allergy 2006, 36, [17] Shashikiran N.D., Reddy V.V., Raju P.K.: Effect of antiasthmatic medication on dental disease: dental caries and periodontal disease. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent. 2007, 25, [18] Fukushima C., Matsuse H., Tomari S., Obase Y., Miyazaki Y., Shimoda T., Kohno S. : Oral candidiasis associated with inhaled corticosteroid use: comparison of fluticasone and beclomethasone. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2003, 90, [19] Ellepola A.N., Samaranayake L.P.: Inhalational and topical steroids, and oral candidosis: a mini review. Oral Dis. 2001, 7, [20] Navazesh N., Wood G.J., Brightman V. J.: Relationship between salivary flow rates and Candida albicans counts. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1995, 80, [21] Vogt F.C.: The incidence of oral candidiasis with use of inhaled corticosteroids. Ann. Allergy 1979, 43, [22] Spector S.L., Wangaard C., Bardana E.J., Jr.: The use of cultures and immunologic procedures to predict oropharyngeal candidiasis in patients on steroid aerosols. Clin. Allergy 1982, 12, [23] Williamson I.J., Matusiewicz S.P., Brown P.H., Greening A.P., Crompton G.K.: Frequency of voice problems and couhg in patients using pressurized aerosol inhaled steroid preparetions. Eur. Respir. J. 1995, 8, [24] Toogood J.H.: Complications of topical steroid therapy for asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990, 141, [25] Lipworth B.J.: Clinical pharmacology of corticosteroids in bronchial asthma. Pharmacol. Ther. 1993, 58, [26] Shaw N.J., Edmunds A.T.: Inhaled beclomethasone and oral candidiasis. Arch. Dis. Child. 1986, 61, [27] Smith M. J., Hodson M. E.: High-dose beclomethasone inhaler in the treatment of asthma. Lancet 1983, 321, [28] Kennedy W.A., Laurier C., Gautrin D., Ghezzo H., Paré M., Malo J.L., Contandriopoulos A. P.: Occurrence and risk factors of oral candidiasis treated with oral antifungals in seniors using inhaled steroids. J. Clin. Epidemiol. 2000, 53, [29] Fukushima C., Shimoda T., Kawano T., Tomari S., Mitsuta K., Obase Y., Matsuo N., Matsuse H., Kohno S.: Effects of amphotericin B gargles on oral colonization of Candida albicans in asthmatic patients on steroid inhalation therapy. Respiration 2001, 68, [30] Jahnz-Różyk K., Kucharczyk A., Faber M.: Analiza porównawcza skuteczności leczenia i miejscowych działań ubocznych wziewnych preparatów acetonidu tiamcinolonu i budezonidu u dorosłych chorych na umiarkowaną astmę oskrzelową. Lek. Wojsk. 2001, 77,

8 Stan zdrowia jamy ustnej u osób chorych na astmę oskrzelową 569 [31] Dubus J.C., Marguet C., Deschildre A., Mely L., Le Roux P., Brouard J., Huiart L.: Local side-effects of inhaled cortocosteroids in asthmatic childern: influence of drug, dose, age, and device. Allergy 2001, 56, [32] O Sullivan E.A., Curzon M. E.: Drug treatment for asthma may cause erosive tooth damage. BMJ 1998, 317, 820. [33] Kobierska-Brzoza J.: Stan zdrowia jamy ustnej i poziom wybranych składników śliny u dzieci z astmą oskrzelową. Praca doktorska. Akademia Medyczna we Wrocławiu [34] Wotman S., Mercadante J., Mandel I.D., Goldman R.S., Denning C. : The occurrence of calculus in normal children with cystic fibrosis and children with asthma. J. Periodontol. 1973, 44, [35] Conolly M.E., Greenacre J.K. : The lymphocyte B-adrenoreceptor in normal subject and patients with bronchial asthma. J. Clin. Invest. 1976, 58, [36] Kargul B., Tanboga I., Ergeneli S., Karakoc F., Dagli E.: Inhaler medicament effects on saliva and plaque ph in asthmatic children. J. Clin. Pediatr. Dent. 1998, 22, [37] Tootla R., Toumba K.J., Duggal M.S.: An avaluation of the acidogenic potential of asthma inhalers. Arch. Oral Biol. 2004, 49, [38] Bjerkebörn K., Dahllöf G., Hedlin G., Lindell M., Modéer T.: Effects of diseases severity and pharmacotherapy of asthma on oral health in asthmatic children. Scand. J. Dent. Res. 1987, 95, [39] Lenander-Lumikari M., Laurikainen K., Kuusisto P., Vilja P.: Stimulated salivary flow rate and composition in asthmatic and non-asthmatic adults. Arch. Oral Biol. 1998, 43, [40] Laurikainen K., Kuusisto P.: Comparison of the oral health status and salivary flow rate of asthmatic patients with those of nonasthmatic results of a pilot study. Allergy 1998, 53, [41] Komernik N., Akkaya A., Yildiz M., Buyukkaplan U.S., Kuru L.: Oral health in patients on inhaled corticosteroid treatment. Oral Dis. 2005, 11, Adres do korespondencji: Karolina Skoczek-Szlosser Zakład Periodontologii PUM ul. Powstańców Wielkopolskich Szczecin tel karolina-skoczek@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: