Zakażenia po transplantacji wpływ bezpośredni i pośredni replikacji CMV na stan kliniczny biorców narządów miąższowych i komórek krwiotwórczych

Transkrypt

1 Postępy Nauk Medycznych, t. XXVIII, nr 4B, 2015 Borgis *Barbara Zawilińska Zakażenia po transplantacji wpływ bezpośredni i pośredni replikacji CMV na stan kliniczny biorców narządów miąższowych i komórek krwiotwórczych Infections following transplantation direct and indirect impact of CMV replication on clinical status of solid organ and hematopoietic cells transplant recipients Zakład Wirusologii, Katedra Mikrobiologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Magdalena Kosz-Vnenchak Słowa kluczowe syndrom cytomegalii, inwazyjna choroba cytomegaliowa, późne następstwa zakażenia CMV Key words CMV syndrome, tissue invasive CMV disease, late consequences of CMV infection Streszczenie Wirus cytomegalii (CMV), mimo profilaktycznej farmakoterapii jest nadal ważnym czynnikiem wpływającym na wyniki leczenia i przeżywalność pacjentów poddanych transplantacji. Ze względu na łatwość szerzenia się tego zakażenia, jego powszechność i zdolność przetrwania w organizmie w postaci latentnej, problem ten dotyka większość pacjentów. Stosowanie leków immunosupresyjnych, zwłaszcza agresywnej terapii z użyciem przeciwciał antylimfocytarnych, status serologiczny biorcy i dawcy dotyczący CMV, stopień zgodności w układzie HLA między dawcą a biorcą oraz zaawansowanie procesu odrzucania to główne czynniki ryzyka wystąpienia inwazyjnej choroby CMV, stanowiącej bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego. Oprócz bezpośredniego oddziaływania chorobotwórczego, istotny jest także udział pośredni replikującego wirusa. Poprzez modulację odpowiedzi immunologicznej, stymulację procesu zapalnego i wpływ na prawidłowe funkcjonowanie wielu komórek, możemy dziś tłumaczyć u biorców z aktywnym zakażeniem CMV większą podatność na inwazyjne zakażenia bakteryjne i grzybicze, częstsze i bardziej nasilone reakcje odrzucania i dysfunkcji przeszczepionego narządu, progresję w rozwoju miażdżycy i zmian naczyniowych oraz wiele innych procesów o podłożu autoimmunologicznym, które wpływają na gorsze rokowanie i przeżycie chorych po transplantacji. Summary Adres/address: *Barbara Zawilińska Zakład Wirusologii, Katedra Mikrobiologii UJ CM ul. Czysta 18, Kraków tel. +48 (12) fax +48 (12) mbzawili@cm-uj.krakow.pl Cytomegalovirus (CMV), despite preventive pharmacotherapy is still an important factor in the outcome and survival of patients undergoing transplantation. Owing to the ease of spread, being ubiquitous in the general population and the ability to establish life-long latency in the host after the initial infection, it s a problem that affects the majority of patients. The use of immunosuppressive drugs, especially aggressive therapy with antilymphocyte antibodies, CMV-specific serostatus of recipient and donor, the degree of HLA-mismatch and the severity of graft-rejection are the main risk factors for invasive CMV disease, which may be directly life-threatening to the patient. In addition to the pathogenicity, indirect effect of the replicating virus is also important. By modulation of the immune response, stimulation of inflammatory process and impact on the normal function of many cells, in recipients with active CMV infection, we can now explain increased susceptibility to invasive bacterial and fungal infections, more frequent and more severe graft rejection and its dysfunction, progression of atherosclerosis and vascular disease and many other autoimmune processes that affect the poorer prognosis and survival after transplantation. Wirus cytomegalii (CMV) jest najczęstszym wirusowym patogenem izolowanym od pacjentów w stanie głębokiej immunosupresji, leczonych przeszczepami narządów miąższowych i szpiku kostnego. Pomimo postępu w możliwości monitorowania tego zakażenia i stosowania profilaktycznej terapii przeciwwirusowej, CMV pozostaje nadal główną przyczyną wpływającą bezpośrednio lub pośrednio na zachorowalność i śmiertelność biorców przeszczepów. 55

2 Barbara Zawilińska Zakażenie CMV może być wynikiem przeniesienia wirusa wraz z przeszczepianym narządem, przetaczaną krwią lub preparatami krwiopochodnymi. U biorców seropozytywnych, którzy wcześniej zetknęli się z wirusem, leczenie immunosupresyjne lub reakcja zapalna inicjowana alloantygenami przeszczepu z uwalnianiem cytokin prozapalnych są częstym czynnikiem prowadzącym do reaktywacji latentnej formy wirusa i niekontrolowanej jego replikacji (1). W warunkach pełnego zdrowia równowaga pomiędzy latencją a reaktywacją CMV jest kontrolowana przez sprawnie funkcjonujące mechanizmy odporności swoistej i nieswoistej. Na poziomie komórkowym, równowagę tę mogą zaburzać specyficzne czynniki transkrypcyjne (AP-1, NFκB) indukowane TNF-α i/lub IFN-γ, które uaktywniając zablokowany w fazie latentnej promotor dla genów z regionu IE1 i IE2 (ang. immediate early IE), umożliwiają ich pełną transkrypcję i dalsze etapy cyklu replikacyjnego, z uwalnianiem potomnych cząstek wirusowych (2). Aktywne (produktywne) zakażenie CMV może przybierać trzy formy: pierwotnej infekcji u osoby seronegatywnej, zakażenia wtórnego związanego z reaktywacją latetnej postaci CMV lub zakażenia egzogennego, będącego konsekwencją nadkażenia odmiennym szczepem wirusa. Najważniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia produktywnego zakażenia CMV po przeszczepie są: status serologiczny biorcy i dawcy przeszczepu, zgodność w układzie HLA pomiędzy dawcą a biorcą, rodzaj i czas utrzymywania terapii immunosupresyjnej, stosowanie surowic antylimfocytarnych, stopień zaawansowania procesu odrzucania przeszczepu i choroby przeszczep przeciw biorcy (GvHD) po wszczepieniu komórek krwiotwórczych oraz związana z tym konieczność agresywnej immunosupresji. W przypadku przeszczepień narządów unaczynionych, najwyższe ryzyko zakażenia istnieje dla biorców seronegatywnych, którzy otrzymali narząd od dawcy seropozytywnego, co wynika z braku u takiej osoby swoistej odporności komórkowej i humoralnej (3, 4). Po wszczepieniu komórek krwiotwórczych ryzyko to jest paradoksalnie największe dla biorców seropozytywnych, niezależnie od statusu serologicznego dawcy komórek, ze względu na częste reaktywacje zakażeń latentnych, którym sprzyja głęboka i długo utrzymująca się immunosupresja (5). Również rodzaj przeszczepionego narządu (płuca > trzustka > wątroba > serce > nerka) czy użytych komórek krwiotwórczych (usuwanie limfocytów T z materiału przeszczepowego, stosowanie krwi pępowinowej) wpływają istotnie na różne prawdopodobieństwo rozwoju zakażenia i choroby cytomegaliowej. W ostatnim czasie zwraca się także uwagę na rolę współwystępujących innych zakażeń herpeswirusowych (HHV-6, HHV-7, EBV) jako kofaktorów replikacji CMV (6, 7). W diagnostyce i monitorowaniu infekcji, do oceny nasilenia wiremii stosuje się obecnie metody ilościowe, najczęściej PCR w czasie rzeczywistym, umożliwiające określenie liczby kopii DNA CMV/ml pełnej krwi lub osocza, rzadziej wykrywanie wirusowego antygenu pp65 w leukocytach izolowanych z krwi obwodowej. W zaleceniach postępowania z pacjentem po przeszczepie wskazuje się na konieczność systematycznego wykonywania badań, zwłaszcza w ciągu pierwszych 3-6 miesiącach po transplantacji (8). Spośród leków przeciwwirusowych, w leczeniu zakażeń znajdują zastosowanie: gancyklowir i jego pochodna walgancyklowir (leki I rzutu), a w przypadku niepowodzeń foskarnet i cydofowir (leki II rzutu). Choć mechanizm działania przeciwwirusowego tych leków jest nieco odmienny, punktem docelowym dla wszystkich z nich jest wirusowa polimeraza DNA, kluczowy enzym odpowiedzialny za syntezę genomowego DNA. Zapobieganie rozwojowi najcięższej formy zakażenia, tj. wielonarządowej chorobie cytomegaliowej, jest głównym celem postępowania klinicznego i profilaktycznej terapii przeciwwirusowej. W zależności od rodzaju transplantacji i doświadczenia danego ośrodka, przyjmowane są różne protokoły postępowania farmakologicznego. Profilaktyka uniwersalna, stosowana częściej u biorców przeszczepów narządowych, szczególnie tych z grup wysokiego ryzyka, polega na podawaniu leków I rzutu (gancyklowir, walgancyklowir) wszystkim pacjentom już od momentu przeprowadzenia transplantacji, zwykle przez pierwsze 3-6 miesięcy. Alternatywą dla tego schematu jest tzw. terapia wyprzedzająca (ang. preemptive therapy), polegająca na selektywnym stosowaniu leków przeciwwirusowych u osób z potwierdzoną laboratoryjnie replikacją CMV, zanim pojawią się symptomy zakażenia. Warunkiem powodzenia takiego postępowania jest stałe, regularne monitorowanie pacjenta. Decyzja o rozpoczęciu leczenia wyprzedzającego jest obecnie podejmowana na podstawie wartości liczby kopii uznawanej za znamienną lub progową ( cut off ), ewentualnie po wykazaniu tzw. dziennego przyrostu replikacji (9). Ten schemat profilaktyki jest stosowany w wielu ośrodkach, w których przeprowadza się transplantacje komórek szpikowych, ze względu na mniejsze i krócej trwające narażenie biorcy na działanie mielotoksyczne gancyklowiru; może być także wdrożony w przypadku seropozytywnych biorców narządów unaczynionych, o umiarkowanym ryzyku zakażenia. ODDZIAŁYWANIE BEZPOŚREDNIE WIRUSA CMV charakteryzuje się stosunkowo niską patogennością, czego wyrazem jest zwykle bezobjawowy przebieg zakażenia u osób immunokompetentnych. W patomechanizmie odgrywają rolę bezpośrednie oddziaływanie wirusa na komórkę oraz reakcje pośrednie, w postaci odczynu zapalnego z uwalnianiem cytokin typu Th1 i stymulacją układu immunologicznego, co w przypadku przedłużonej replikacji może doprowadzać w konsekwencji do rozwoju zmian immunopatologicznych. Działanie cytotoksyczne wirusa w komórce jest szczególnie widoczne w przypadkach zakażeń wrodzonych i w stanach głębokiej immunosupresji. 56

3 Zakażenia po transplantacji wpływ bezpośredni i pośredni replikacji CMV na stan kliniczny biorców narządów miąższowych... Manifestuje się wówczas w postaci inwazyjnej choroby cytomegaliowej, a ryzyko jej rozwoju koreluje bezpośrednio z poziomem wiremii. W zakażeniach chronicznych, które mogą lokalizować się w odizolowanych miejscach (np. w nerce, mózgu, oku, przeszczepionym narządzie) i przebiegać z niskimi wartościami wiremii, przeważa udział mechanizmów związanych z uwalnianiem cytokin i działaniem cytotoksycznym limfocytów T (10). Po transplantacji aktywne zakażenie CMV, rozpoznawane na podstawie wiremii (DNA-emi lub antygenemi), jest obserwowane z różną częstością i dotyczy 30-80% biorców. Najczęściej pojawia się w pierwszych 2-4 miesiącach od zabiegu. Stosowanie profilaktyki przeciwwirusowej, niezależnie od jej formy, istotnie obniżyło liczbę przypadków objawowych i zgonów związanych z tym zakażeniem, wpłynęło jednakże na wydłużenie okresu, w którym to zakażenie może się rozwinąć (11). Późna choroba CMV, po zaprzestaniu standardowej 3-miesięcznej profilaktyki, pojawia się nawet u 17-37% biorców wysokiego ryzyka, istotnie zwiększając ogólną śmiertelność pacjentów po przeszczepach (12). Jej późne wystąpienie może mieć związek z pojawieniem się szczepów lekoopornych, indukowanych przedłużoną profilaktyczną chemioterapią lub wynikać z braku w pełni odbudowanej swoistej odporności komórkowej (biorcy komórek szpikowych otrzymujący leczenie we wczesnym okresie po transplantacji) (13). Rozwój późnej choroby CMV, która z reguły pojawia się między 3 a 6 miesiącem, ale może także wystąpić znacznie później, często jest następstwem uśpienia czujności i zaniechania regularnego monitorowania w tym kierunku pacjenta, a także wynika z trudności w prawidłowym jej rozpoznaniu. W przypadkach objawowych, symptomy zakażenia CMV są z reguły niecharakterystyczne. Ich manifestacją kliniczną może być tzw. syndrom cytomegalii (występuje wówczas gorączka > 38 C przez co najmniej 2 dni i ogólne złe samopoczucie, neutropenia i/lub trombocytopenia) lub inwazyjna choroba cytomegaliowa, z objawami uzależnionymi od lokalizacji zakażenia (14). W grupie biorców narządowych, choroba CMV najczęściej ujawnia się po przeszczepieniu płuc, jelita cienkiego i trzustki, a dominują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (zapalenie jelit, żołądka, przełyku doprowadzające do krwawień, owrzodzeń, a nawet perforacji) (15). Znamienna jest także lokalizacja zakażenia w przeszczepionym narządzie, niezależnie od typu transplantacji. W przypadku biorców komórek krwiotwórczych, najgroźniejsze jest śródmiąższowe zapalenie płuc, które mimo stosowania gancyklowiru obarczone jest wysoką, nawet 30-50% śmiertelnością (16). Manifestacja kliniczna inwazyjnej choroby CMV nie jest specyficzna dla poszczególnych typów transplantacji allogenicznych i wynika z zajęcia wielu narządów i tkanek. ODDZIAŁYWANIE POŚREDNIE WIRUSA Replikacja CMV, nawet asymptomatyczna, poprzez wpływ modulujący na układ immunologiczny i stymulację procesu zapalnego może być odpowiedzialna za szereg oddziaływań i efektów pośrednich, pogarszających jakość życia, obniżających przeżywalność i zwiększających koszty leczenia. I tak np. biorcy nerek z utrzymującą się wiremią są prawie trzykrotnie bardziej narażeni na zgon w porównaniu do biorców, u których nigdy nie wykryto wiremii CMV (17). Podatność na wtórne zakażenia Obserwacje kliniczne, zarówno pacjentów po przeszczepach narządowych, jak i komórek szpikowych, wskazują na zdecydowanie wyższą predyspozycję biorców z aktywną formą zakażenia CMV do rozwoju infekcji oportunistycznych, o etiologii bakteryjnej i grzybiczej, ale także wirusowej lub pierwotniakowej, które w istocie mogą być bezpośrednią przyczyną zgonu. Tłumaczyć to można przejściową immunosupresją indukowaną CMV. Jej wyrazem jest upośledzenie odpowiedzi immunologicznej (swoistej i nieswoistej), zmniejszenie reaktywności cytotoksycznej i aktywności komórek NK oraz odpowiedzi limfocytów T na mitogeny i specyficzne antygeny (18, 19). Wyniki badań w warunkach in vitro sugerują, że CMV może wykorzystywać wiele procesów wyciszających reaktywność immunologiczną, które umożliwiają mu przetrwanie w zakażonym organizmie gospodarza. Hamowanie ekspresji antygenów HLA klasy I i II na limfocytach T i komórkach prezentujących antygen (APC), synteza białek wirusowych zakłócających prezentację antygenów, hamowanie apoptozy, oddziaływanie na sieć cytokin poprzez syntezę homologicznych białek, to niektóre mechanizmy indukowane wirusem, które zaburzając prawidłową odpowiedź immunologiczną, sprzyjają rozwojowi innych zakażeń (20). W modelu eksperymentalnym udowodniono, że zakażone CMV monocyty nie są w stanie różnicować się do makrofagów, a zatem zakażenie tych komórek w warunkach in vivo prowadzi do osłabienia zdolności migracji i fagocytozy makrofagów (21). Immunosupresja może być także konsekwencją upośledzenia mielopoezy, na skutek bezpośredniego niszczenia komórek progenitorowych i komórek podścieliska przez replikujący w nich wirus, jak również pośrednio, poprzez deficyt cytokin hemopoetycznych, GM-CSF i G-CSF (22). Systematyczny przegląd piśmiennictwa i przeprowadzona metaanaliza dla dużej grupy biorców narządów potwierdziły, że profilaktyczne stosowanie gancyklowiru lub walgancyklowiru, poprzez ograniczenie infekcji i choroby CMV, obniżyło ryzyko wtórnych zakażeń (hepeswirusowych, bakteryjnych i pierwotniakowych, lecz bez wpływu na zakażenia grzybicze) i wydłużyło całkowite przeżycie pacjentów po transplantacji. W związku z tym sformułowano zalecenie, aby profilaktyką anty- -CMV objąć nie tylko pacjentów z grup wysokiego ryzyka, ale wszystkich biorców seropozytywnych (23). Odrzucanie przeszczepu Śródbłonek naczyń w przeszczepionym narządzie reprezentuje anatomiczną i funkcjonalną barierę dla 57

4 Barbara Zawilińska krążących komórek układu immunologicznego. Reakcje zachodzące na jego powierzchni odgrywają kluczową rolę w inicjacji reakcji odrzucania przeszczepu. Komórki śródbłonka naczyń są też ważnym miejscem, w którym w warunkach naturalnych zachodzi pełny cykl replikacji CMV. W połowie lat 80. u pacjentów poddanych transplantacji nerki zwrócono po raz pierwszy uwagę na związek zakażenia CMV z ostrym odrzucaniem przeszczepu (24). Dziś wiemy, że u biorców przeszczepów narządowych zakażenie CMV, objawowe jak i bezobjawowe, promuje klasyczne reakcje odrzucania i rozwój zmian naczyniowych w przeszczepionym organie, prowadząc do chronicznego procesu i jego zniszczenia (15, 25). Równocześnie reakcja ostrego odrzucania jest czynnikiem wyzwalającym reaktywację latentnej postaci CMV, napędzając spiralę tego zjawiska (26, 27). Inicjowane przez CMV odrzucanie przeszczepu wiąże się ze stałą stymulacją procesu zapalnego, a jego wykładnikiem są wysokie wartości białek ostrej fazy (amyloidu A, białka C-reaktywnego, cytokin Th1). Długo utrzymujące się wysokie stężenia IFN-γ mogą wpływać na zwiększenie ekspresji antygenów MHC na komórkach alloprzeszczepu, co sprzyja tym samym szybszemu ich rozpoznaniu przez limfocyty T i niszczeniu. Podwyższony poziom rozpuszczalnych form cząstek adhezyjnych (ICAM-1, VCAM-1, selektyny) i chemokin wykrywany w surowicy biorców nerek z aktywnym zakażeniem CMV i korelujący z jego nasileniem może być wyrazem kluczowej roli tych molekuł w inicjacji nacieku zapalnego (28). Obserwacje powyższe zostały poparte badaniami w warunkach in vitro, na poziomie mrna dla ICAM-1 i antygenów MHC w hodowli komórek śródbłonka naczyń bezpośrednio zakażonych wirusem (29). Reakcje z autoagresji Zakażenie CMV indukując stałą, systematyczną odpowiedź zapalną ustroju, z uwalnianiem cytokin typu Th1 i stymulacją patologicznych reakcji immunologicznych, może doprowadzać w konsekwencji, po kilku-kilkunastu latach, do bardzo poważnych komplikacji (27, 30). Na podłożu immunologicznym, stymulowanym przez CMV, można obecnie tłumaczyć rozwijającą się cukrzycę typu I u biorców nerek i wątroby, zmiany naczyniowe o charakterze waskulopatii czy miażdżycy, także owrzodzenia śluzówki jelit związane z opornym na sterydoterapię zespołem Crohna i wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy oraz wiele chorób zapalnych o podłożu autoimmunologicznym, jak toczeń rumieniowaty uogólniony, twardzina układowa, zapalenie mięśni, łuszczyca, a nawet reumatoidalne zapalenie stawów (31-33). Utrzymująca się aktywacja układu immunologicznego u pacjentów po transplantacji z produktywnym zakażeniem CMV wpływa na ekspansję alloreaktywnych limfocytów T, a wysokie wartości uwalnianego IFN-γ mogą zwiększać, jak wspomniano wyżej, ekspresję antygenów MHC na komórkach. U biorców przeszczepów zakażonych CMV pojawiają się dość powszechnie autoprzeciwciała o różnej swoistości (34). Ścisłą korelację pomiędzy zakażeniem CMV a obecnością przeciwciał rozpoznających komórki śródbłonka w przeszczepionym narządzie wykazano u biorców nerek i serca. Wzbudzona odpowiedź humoralna w stosunku do tych komórek może stanowić istotne ryzyko rozwoju zmian naczyniowych i reakcji prowadzących w konsekwencji do odrzucania przeszczepu, wpływa zatem na gorsze przeżycie graftu i wyższą umieralność (35, 36). Przeciwciała skierowane przeciwko komórkom mielomonocytarnym mogą uczestniczyć w patogenezie choroby przeszczep przeciw biorcy, która rozwija się po przeszczepieniu komórek szpikowych (37). Na przykładzie pacjentów po transplantacji wątroby, a także komórek szpiku potwierdzono, że pojawianie się autoprzeciwciał może korelować z poziomem wiremii i rozwojem zakażenia CMV (30, 34). Mechanizm powstawania autoprzeciwciał inicjowany zakażeniem CMV nie został jeszcze dobrze poznany. Być może przyczyną utraty tolerancji na własne antygeny jest podobieństwo niektórych białek wirusowych (np. pul94, pul54) do białek gospodarza. Inna droga, antygenowo-nieswoista, może być związana z eksponowaniem na powierzchni błon komórkowych białek wewnątrzkomórkowych, przypadkowo aktywowanych (ang. bystander activation), jako wynik cytolizy zakażonych wirusem komórek lub prezentacji antygenu przez komórki APC (38). Inny mechanizm prowadzący do syntezy autoprzeciwciał może polegać na poliklonalnej, niespecyficznej proliferacji limfocytów B pod wpływem IFN-α uwalnianego przez plazmocytoidalne komórki dendrytyczne, aktywowane przyłączeniem CMV do receptorów Toll- -podobnych 7 i/lub 9 (TLR7, TLR9). Także obecność cytokin TNF-α, IL-6, IL-1, uwalnianych przez makrofagi pobudzone zakażeniem CMV, może wpływać na proliferację i różnicowanie limfocytów B (34, 39). Zmiany naczyniowe Udział CMV w rozwoju zmian miażdżycowych i restenozie, szczególnie w obrębie naczyń wieńcowych, został zasugerowany po raz pierwszy na podstawie obserwacji klinicznych pacjentów po transplantacji serca (40, 41). Rozwój blaszki miażdżycowej jest odpowiedzią na uszkodzenie komórek śródbłonka naczyń. Spośród czynników infekcyjnych uczestniczących w tym procesie CMV jest jednym z najistotniejszych kandydatów. Obserwacje epidemiologiczne, badania serologiczne, jak również możliwość izolacji CMV z wczesnych zmian miażdżycowych dały podstawy do rozważenia takiej koncepcji, a odtworzony model zwierzęcy potwierdził wcześniejsze sugestie kliniczne (42). W przeszczepionej aorcie szczurzej zakażenie szczurzym odpowiednikiem CMV powodowało już po tygodniu okołonaczyniowe nacieki zapalne, głównie monocytów i limfocytów T, a po 3-6 miesiącach dochodziło do przebudowy ściany i tworzenia neointimy (43). Obserwowane zmiany mogły być efektem bezpośredniego uszkodzenia komórek śródbłonka naczyń przez wirus lub wynikiem działania pośredniego, poprzez 58

5 Zakażenia po transplantacji wpływ bezpośredni i pośredni replikacji CMV na stan kliniczny biorców narządów miąższowych... uwalniane cytokiny prozapalne, czynniki zwiększające migrację granulocytów lub adhezję leukocytów do endotelium. Inny model tłumaczący patomechanizm uszkodzenia śródbłonka naczyń przypisuje rolę inicjującą przeciwciałom swoistym do wirusowych białek US28 i UL122, homologicznych do integryny α6 lub białka transbłonowego koneksyny (32). Doświadczenia z użyciem metody microarray potwierdziły, że przeciwciała te przyłączając się do błony komórkowej, pobudzają transkrypcję genów kodujących molekuły adhezyjne (selektynę E, VCAM-1 i ICAM-1), chemokiny i ich receptory (CCR3, CXCR4). Udział CMV w remodelingu ściany naczyń został potwierdzony w hodowli komórek mięśniówki gładkiej. W patomechanizmie odpowiedzialnym za proliferację miocytów ściany naczyń rozważa się możliwość wpływu CMV na metabolizm i syntezę czynników wzrostu przez zakażoną komórkę, jak i oddziaływania pośrednie, stymulowane procesem zapalnym i reakcjami przypominającymi nadwrażliwość typu późnego, z auto- lub parakrynną regulacją proliferacji (41, 44). Proliferacja komórek mięśniówki zakażonych CMV może wynikać ze stymulacji genów komórkowych za pośrednictwem transaktywujących wirusowych protein z regionu IE. Inny mechanizm może być rezultatem wiązania komórkowego białka p53 z białkiem wirusowym IE2-84 (45, 46). W konsekwencji takiego połączenia następuje zahamowanie efektu supresorowego białka p53 i komórka zakażona nie jest w stanie wejść na drogę apoptozy. Przełomem dla zrozumienia patomechanizmu rozwoju zmian naczyniowych było również odkrycie, że replikacja CMV w komórkach mięśniówki naczyń jest bardzo silnym stymulatorem ekspresji 5-lipooksygenazy, kluczowego enzymu w syntezie leukotrienów z kwasu arachidonowego (47). Na modelu eksperymentalnym potwierdzono prawie 170-krotny przyrost mrna dla 5-lipooksygenazy po zakażeniu CMV komórek izolowanych z ludzkiej tętnicy płucnej, co wiązało się następnie z odpowiednim wzrostem syntezy leukotrienu B4 silnego czynnika chemotaktycznego dla neutrofili. Obserwowana reakcja była proporcjonalna do dawki wirusa i czasu, jaki minął od zakażenia, a foskarnet dodany do hodowli hamował prawie w 90% efekt stymulowany wirusem. Wyniki uzyskane w układzie eksperymentalnym zostały zweryfikowane również w badaniach immunohistopatologicznych bioptatów pobranych od pacjentów z AIDS i z owrzodzeniami jelit, zakażonych CMV. Powyższe badania pozwoliły lepiej zrozumieć reakcję zapalną inicjowaną CMV w obrębie ściany naczynia i doprowadzającą do rozwoju zmian miażdżycowych. PODSUMOWANIE Pomimo wielu wysiłków podejmowanych przez klinicystów i badaczy w zrozumieniu patomechanizmu zakażenia CMV i wypracowaniu najlepszych strategii ochrony biorcy przeszczepu przed niekorzystnym jego wpływem, zakażenie to pozostaje nadal poważnym zagrożeniem. Co prawda umiemy sobie już lepiej z nim radzić w pierwszym okresie po transplantacji, ale późne jego następstwa są jeszcze wciąż trudno przewidywalne. Obserwując u pacjentów w stanie immunosupresji tak wielokierunkowe oddziaływania tego wirusa, zarówno w fazie zakażenia objawowego, jak i bezobjawowego, nie można oprzeć się przypuszczeniu, że tak głęboka interferencja w szlaki metaboliczne komórki i w zależności pomiędzy różnymi typami komórek jest konsekwencją doskonałego przystosowania się CMV do przetrwania w zakażonym organizmie. Jest to wynik długotrwałego procesu ewolucji wirusa i zaadaptowania do jego naturalnego gospodarza. PIŚMIENNICTWO 1. Emery VC, Asher K, Sanjuan C de J: Importance of the cytomegalovirus seropositive recipient as a contributor to disease burden after solid organ transplantation. J Clin Virol 2012; 54: Hummel M, Abecassis M: A model for reactivation of CMV from latency. J Clin Virol 2002; 25: S Humar A, Snydmanb D: AST Infectious Diseases Community of Practice: Cytomegalovirus in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2009: 9 (suppl. 4): S Lisboa LF, Preiksaitis JK, Humar A, Kumar D: Clinical utility of molecular surveillance for cytomegalovirus after antiviral prophylaxis in high-risk solid organ transplant recipients. Transplantation 2011; 92: Boeckh M, Nichols WG: The impact of cytomegalovirus serostatus of donor and recipient before hematopoietic stem cell transplantation in the era of antiviral prophylaxis and preemptive therapy. Blood 2004; 103: Zawilińska B, Kopeć J, Szostek S et al.: Lymphotropic herpesvirus DNA detection in patients with active CMV infection a possible role in the course of CMV infection after hematopoietic stem cell transplantation. Med Sci Monit 2011; 17: CR Zerr DM, Boeckh M, Delaney C et al.: HHV-6 reactivation and associated sequelae after hematopoietic cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2012; 18: Durlik M, Grenda R, Jędrzejczak W et al.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego, Krajowych Konsultantów w dziedzinie: transplantologii klinicznej, chorób zakaźnych, hematologii i nefrologii dotyczące postępowania profilaktycznego i leczniczego w zakażeniu wirusem cytomegalii. Nefrologia Dializoterapia Pol 2007; 11: Halfon P, Berger P, Khiri H et al.: Algorithm based on CMV kinetics DNA viral load for preemptive therapy initiation after hematopoietic cell transplantation. J Med Virol 2011; 83: Britt W: Manifestations of human cytomegalovirus infection: proposed mechanisms of acute and chronic disease. Curr Top Microbiol Immunol 2008; 325: Manuel O, Kralidis G, Mueller NJ et al.: Impact of antiviral preventive strategies on the incidence and outcomes of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2013; 13: Paya C, Humar A, Dominguez E et al.; Valganciclovir Solid Organ Transplant Study Group: Efficacy and safety of valganciclovir vs. oral ganciclovir for prevention of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2004; 4: Boeckh M, Fries B, Nichols WG: Recent advances in the prevention of CMV infection and disease after hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Transplant 2004; 8 (suppl. 5): Ljungman P, Griffiths P, Paya C: Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients. Clin Infect Dis 2002; 34: Linares L, Sanclemente G, Cervera C et al.: Influence of cytomegalovirus disease in outcome of solid organ transplant patients. Transplant Proc 2011; 43: Meijer E, Boland GJ, Verdonck LF: Prevention of cytomegalovirus disease in recipients of allogeneic stem cell transplants. Clin Microbiol Rev 2003; 16: Sagedal S, Hartmann A, Nordal KP et al.: Impact of early cytomegalovirus infection and disease on long-term recipient and kidney graft survival. Kidney Int 2004; 66:

6 Barbara Zawilińska 18. Schrier RD, Rice GP, Oldstone MB: Suppression of natural killer cell activity and T cell proliferation by fresh isolates of human cytomegalovirus. J Infect Dis 1986; 153: Giebel S, Maccario R, Lilleri D et al.: The immunosuppressive effect of human cytomegalovirus infection in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2005; 36: Bulek K: Ludzki wirus cytomegalii (HCMV) latencja i strategie ucieczki spod kontroli układu odpornościowego. Post Biol Kom 2005; 32: Gredmark S, Britt WB, Xie X et al.: Human cytomegalovirus induces inhibition of macrophage differentiation by binding to human aminopeptidase N/CD13. J Immunol 2004; 173: Randolph-Habecker J, Iwata M, Torok-Storb B: Cytomegalovirus mediated myelosuppression. J Clin Virol 2002; 25 (suppl. 2): S Hodson EM, Ladhani M, Webster AC et al.: Antiviral medications for preventing cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD von Willebrand E, Pettersson E, Ahonen J et al.: CMV infection, class-ii antigen expression, and human kidney allograft-rejection. Transplantation 1986; 42: Erdbruegger U, Scheffner I, Mengel M et al.: Impact of CMV infection on acute rejection and long-term renal allograft function: a systematic analysis in patients with protocol biopsies and indicated biopsies. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: Kas-Deelen AM, de Maar EF, Harmsen MC et al.: Uninfected and cytomegalic endothelial cells in blood during cytomegalovirus infection: effect of acute rejection. J Infect Dis 2000; 181: van de Berg PJ, Heutinck KM, Raabe R et al.: Human cytomegalovirus induces systemic immune activation characterized by a type 1 cytokine signature. J Infect Dis 2010; 202: Nordøy I, Müller F, Nordal KP et al.: Chemokines and soluble adhesion molecules in renal transplant recipients with cytomegalovirus infection. Clin Exp Immunol 2000; 120: Li Y, Yan H, Xue W et al.: Allograft rejection-related gene expression in the endothelial cells of renal transplantation recipients after cytomegalovirus infection. J Zhejiang Univ Sci B 2009; 10: Varani S, Landini MP: Cytomegalovirus-induced immunopathology and its clinical consequences. Herpesviridae 2011; 2: 6 ( 31. Hjelmesaeth J, Müller F, Jenssen T et al.: Is there a link between cytomegalovirus infection and new-onset posttransplantation diabetes mellitus? Potential mechanisms of virus induced beta-cell damage. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: Lunardi C, Dolcino M, Peterlana D et al.: Endothelial cells activation and apoptosis induced by a subset of antibodies against human cytomegalovirus: relevance to the pathogenesis of atherosclerosis. PLoS One 2007; 2(5): e473 ( 33. Pérez-Mercado AE, Vilá-Pérez S: Cytomegalovirus as a trigger for systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2010; 16: Hebart H, Einsele H, Klein R et al.: CMV infection after allogeneic bone marrow transplantation is associated with the occurrence of various autoantibodies and monoclonal gammopathies. Br J Haematol 1996; 95: Toyoda M, Galfayan K, Galera OA et al.: Cytomegalovirus infection induces anti-endothelial cell antibodies in cardiac and renal allograft recipients. Transpl Immunol 1997; 5: Hartmann A, Sagedal S, Hjelmesaeth J: The natural course of cytomegalovirus infection and disease in renal transplant recipients. Transplantation 2006; 82 (suppl. 2): S Nauclér CS, Larsson S, Möller E: A novel mechanism for virus-induced autoimmunity in humans. Immunol Rev 1996; 152: Michelson S: Consequences of human cytomegalovirus mimicry. Hum Immunol 2004; 65: Chen X, Vodanovic-Jankovic S, Johnson B et al.: Absence of regulatory T-cell control of TH1 and TH17 cells is responsible for the autoimmune-mediated pathology in chronic graft-versus-host disease. Blood 2007a; 110: Grattan MT, Moreno-Cabral CE, Vaughn A et al.: Cytomegalovirus infection is associated with cardiac allograft rejection and atherosclerosis. JAMA 1989; 261: Koskinen PK, Nieminen MS, Krogerus LA: Cytomegalovirus infection and accelerated cardiac allograft vasculopathy in human cardiac allografts. J Heart Lung Transplant 1993; 12: Bruggeman CA, Marjorie HJ, Nelissen-Vrancken G: Cytomegalovirus and atherogenesis. Antiviral Research 1999; 43: Lemström KB, Bruning JH, Bruggeman CA et al.: Cytomegalovirus infection enhances smooth muscle cell proliferation and intimal thickening of rat aortic allografts. J Clin Invest 1993; 92: Streblow DN, Söderberg-Naucler C, Vieira J et al.: The human cytomegalovirus chemokine receptor US28 mediates vascular smooth muscle cell migration. Cell 1999; 99: Speir E, Modali R, Huang ES et al.: Potential role of human cytomegalovirus and p53 interaction in coronary restenosis. Science 1994; 265: Tanaka K, Zou JP, Takeda K et al.: Effects of human cytomegalovirus immediate-early proteins on p53-mediated apoptosis in coronary artery smooth muscle cells. Circulation 1999; 99: Qiu H, Strååt K, Rahbar A et al.: Human CMV infection induces 5-lipoxygenase expression and leukotriene B4 production in vascular smooth muscle cells. J Exp Med 2008; 205: otrzymano/received: zaakceptowano/accepted: