WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PA STWA W SP ACIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO

Transkrypt

1 Zaczniki do rozporzdzenia Ministra Pracy i Polityki Spoecznej z dnia... ( poz. ) Zacznik nr 1 WZÓR... Miejscowo i data... piecz organu przyjmujcego wniosek WNIOSEK O PRZYZNA POMOCY PASTWA W SPACIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO Na podstawie przepisów ustawy z dnia 19 czerwca 2009 r. o pomocy pastwa w spacie niektórych kredytów mieszkaniowych udzielonych osobom, które utraciy prac (Dz. U. Nr 115, poz. 964) wnosz o przyznanie pomocy w spacie kredytu mieszkaniowego. WYPENIA WNIOSKODAWCA 1) : A. DANE OSOBOWE Nazwisko Imi (imiona) Naley wypeni wszystkie rubryki wniosku. Jeeli wnioskodawcy dana rubryka nie dotyczy naley wpisa nie dotyczy ; Kwestionariusz naley wypeni czytelnie, drukowanymi literami wpisanymi w odpowiednich kratkach.

2 B. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Miejscowo Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy - Poczta C. DOWÓD OSOBISTY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJCY TOSAMO Rodzaj dokumentu Numer Data wydania Wydany przez Nr PESEL 2) 2) Wypenia osoba posiadajca nr PESEL

3 Owiadczam, i: 1. jestem zobowizany/a do spaty kredytu mieszkaniowego 3) na podstawie umowy zawartej w dniu z nazwa instytucji kredytujcej Nr umowy kredytu mieszkaniowego w wysokoci kwota sownie spacanego w 4) W okresie od do Adres instytucji kredytujcej: Miejscowo Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy _ 3) Kredytem mieszkaniowym jest kredyt udzielony na: 1) budow domu jednorodzinnego, jeeli przed zoeniem wniosku o pomoc waciwy organ nie zgosi w terminie sprzeciwu w zwizku z zawiadomieniem o zakoczeniu budowy albo zostaa wydana ostateczna decyzja o pozwoleniu na uytkowanie obiektu budowlanego; 2) nabycie: a) prawa wasnoci domu jednorodzinnego lub odrbnej wasnoci lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym, b) spódzielczego wasnociowego prawa do lokalu mieszkalnego, c) odrbnej wasnoci lokalu mieszkalnego w spódzielni mieszkaniowej - którego spat zabezpieczono hipotek ustanowion na przedmiocie kredytowania; 3) Kredytem mieszkaniowym w rozumieniu ustawy jest równie: a) kredyt udzielony na spat kredytu mieszkaniowego, jeeli kredyt ten zosta zabezpieczony hipotek na przedmiocie kredytowania, b) ta cz kredytu udzielonego na spat rónych zobowiza kredytowych, która jest przeznaczona na spat kredytu mieszkaniowego, jeeli kredyt ten zosta zabezpieczony w sposób, o którym mowa w lit. a 4) Naley poda symbol waluty (PLN zoty polski; CHF frank szwajcarski, EUR - euro, USD dolar amerykaski, JPY - jen, GBP funt szterling)

4 2. Owiadczam,e ja lub mój maonek 5) : 1. W dniu...: 1.1 utraciem(am)/utraci zatrudnienie 6) 1.2 utraciem(am)/utraci inn prac zarobkow 7) 1.3 zaprzestaem(am)/zaprzesta prowadzenia dziaalnoci gospodarczej, podlegajcej wpisowi do ewidencji dziaalnoci gospodarczej, jako przedsibiorca niezatrudniajcy pracowników 2. utrata zatrudnienia nastpia w wyniku rozwizania umowy o prac: 2.1 za wypowiedzeniem przez wnioskodawc/maonka 2.2 bez wypowiedzenia z winy pracownika w trybie art ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z pón. zm.) 3. W dniu jest/jestem wacicielem innego lokalu mieszkalnego 8) 3.2 jest/jestem wacicielem innego domu jednorodzinnego 9) 3.3 posiada/posiadam inne spódzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego, spódzielczego wasnociowego prawa do lokalu mieszkalnego, prawa do domu jednorodzinnego w spódzielni mieszkaniowej lub prawa do domu jednorodzinnego lub lokalu mieszkalnego budowanych w celu przeniesienia ich wasnoci na rzecz czonków 3.4 jest/jestem najemc innego lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego 4. zawarem(am)/zawar umow ubezpieczenia umowy kredytu mieszkaniowego na podstawie, której przysuguje mi wiadczenie z tytuu utraty pracy 5) Naley zaznaczy ODPOWIEDNI KWADRAT 6) zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku subowego oraz umowy o prac nakadcz 7) inna praca zarobkowa - oznacza wykonywanie pracy lub wiadczenie usug na podstawie umów cywilnoprawnych, w tym umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieo albo w okresie czonkostwa w rolniczej spódzielni produkcyjnej, spódzielni kóek rolniczych lub spódzielni usug rolniczych 8 ) lokal mieszkalny jest to samodzielny lokal mieszkalny w rozumieniu art. 2 ust. 2 zdanie pierwsze ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o wasnoci lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903, oraz z 2004 r. Nr 141, poz. 1492), pooony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, oraz taki lokal mieszkalny wraz z pomieszczeniami przynalenymi w rozumieniu art. 2 ust. 4 tej ustawy 9) dom jednorodzinny jest to budynek mieszkalny w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118, z pón. zm.), pooony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w którym nie znajduje si bdcy wasnoci kredytobiorcy lokal uytkowy

5 OWIADCZE O WARUNKACH UMOWY UBEZPIECZENIA NA PODSTAWIE KTÓREJ PRZYSUGUJE WNIOSKODAWCY WIADCZE Z TYTUU UTRATY PRACY 10). Umowa ubezpieczenia zostaa zawarta w dniu z nazwa ubezpieczyciela Adres ubezpieczyciela: Miejscowo Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy _ Okres wypatywiadcze z tytuu zawartej umowy: od do Zostaem pouczony o odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pón. zm.) za zoenie faszywego owiadczenia:

6 1) o istnieniu okolicznoci stanowicych podstaw przyznania pomocy, na podstawie których przysuguje wiadczenie z tytuu utraty pracy, w tym podania nieprawdziwych informacji lub przedoenia sfaszowanych dokumentów, zatajenia prawdy albo w inny sposób wiadome wprowadzenie w bd; 2) o warunkach wszystkich umów ubezpieczenia, na podstawie których przysuguje mi wiadczenie z tytuu utraty pracy, w tym o terminie, w którym upywa okres wypaty wiadczez tytuu tych umów - w przypadku gdy zawarem umowubezpieczenia spaty kredytu, gwarantujcego wypatwiadczenia na wypadek utraty pracy. Owiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku s zgodne z prawd. Owiadczam, i zostaem poinformowany o skutkach otrzymania pomocy nienalenej: 1) w przypadku otrzymania pomocy pastwa w spacie kredytu mieszkaniowego na podstawie nieprawdziwych informacji lub sfaszowanych dokumentów, w przypadku zatajenia prawdy albo w innych przypadkach wiadomego wprowadzenia w bd jestem obowizany do zwrotu otrzymanego wiadczenia; 2) w przypadku otrzymania pomocy nienalenej dokonam zwrotu rodków równych kwocie przyznanej pomocy wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia przekazania przez Bank Gospodarstwa Krajowego na rachunek instytucji kredytujcej rodków z tytuu pomocy... Data i podpis wnioskodawcy Data, imi, nazwisko, stanowisko subowe i podpis osoby przyjmujcej wniosek.. (Podpis )