... imi i nazwisko osoby wnioskujcej miejscowo, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Transkrypt

1 imi i nazwisko osoby wnioskujcej miejscowo, data Bukowno... ulica, nr domu, mieszkania... tel. kontaktowy Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Prosz o przyznanie na okres... pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie: - stypendium szkolnego, - zasiłku szkolnego. * dla ucznia: Imi i nazwisko Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców Miejsce zamieszkania Pesel Miejsce nauki (nazwa szkoły, adres, klasa)... Podan form wiadczenia pomocy materialnej jest *: 1.czciowe / całkowite* pokrycie kosztów udziału w zajciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczajcych poza zajcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a take udziału w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł Rodzaj zaj, o dofinansowanie których wnioskodawca si ubiega Podmiot prowadzcy zajcia... Numer konta bankowego pomoc rzeczow o charakterze edukacyjnym, w tym zakup podrczników (wymieni jak)... 1

2 3. czciowe / całkowite* pokrycie kosztów zwizanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów jzyków obcych i kolegiów pracowników słub społecznych) 4. wiadczenie pienine... Uzasadnienie przyznania pomocy (naley opisa okolicznoci powodujce trudn sytuacj materialn rodziny lub zdarzenie losowe w przypadku ubiegania si o zasiłek szkolny) Do wniosku załczam* : poda liczb 1.zawiadczenia o wysokoci dochodów członków rodziny:... - wynagrodzenia za prac i zasiłki rodzinne... - emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne... - z gospodarstwa rolnego... - z prowadzonej działalnoci gospodarczej... - alimenty... - dodatek mieszkaniowy... - stypendia socjalne... 2.zawiadczenia o korzystaniu ze wiadcze pieninych z pomocy społecznej (kopie decyzji),... 3.zawiadczenia z Powiatowego Urzdu Pracy,... 4.postanowienie dyrektora szkoły w sprawie opinii do wniosku, w przypadku ucznia uczszczajcego do szkoły, którego organem prowadzcym nie jest Miasto Bukowno. 5.owiadczenie o sytuacji rodzinnej, 6.inne dokumenty... wymieni ilo i rodzaj... 2

3 Owiadczam, e ucze otrzymuje / nie otrzymuje * inne stypendium o charakterze socjalnym z innych rodków publicznych (jeeli tak poda ródło, jego wysoko oraz okres na jaki zostało przyznane)... Wyraam zgod na przetwarzanie przez Urzd Miejski w Bukownie danych osobowych niezbdnych w zakresie realizacji powyszego wniosku. Przyjmuj do wiadomoci, e zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póniejszymi zmianami) administrator zapewnia mi prawo wgldu do nich i wnoszenia poprawek. wiadomy odpowiedzialnoci karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych danych przewiduje kar pozbawienia wolnoci do lat 3 owiadczam, e dane zawarte we wniosku i załcznikach, w tym owiadczeniach s zgodne ze stanem faktycznym oraz, e znam warunki uprawniajce do korzystania z pomocy. Zobowizuj si do niezwłocznego pisemnego poinformowania o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstaw przyznania pomocy o charakterze socjalnym. Prawdziwo powyszych danych potwierdzam własnorcznym podpisem.... podpis osoby składajcej wniosek * właciwe podkreli 3

4 OWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby wnioskujcej o przyznanie wiadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym Imi i nazwisko osoby wnioskujcej... Adres zamieszkania... We wspólnym gospodarstwie domowym pozostaj nastpujce osoby (naley wykaza osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostajce w faktycznym zwizku, wspólnie mieszkajce i gospodarujce) Stopie Lp. Imi i nazwisko pokrewiestwa Miejsce zatrudnienia lub nauki z wnioskujcym Bukowno data podpis 4

5 ... piecz Postanowienie Nr... Na podstawie art. 106 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku Kodeks Postpowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98 poz z póniejszymi zmianami), w zwizku z art. 90n ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 roku o systemie owiaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256 poz z póniejszymi zmianami) postanawiam: Zaopiniowa pozytywnie/negatywnie wniosek Pani/Pana... o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolne/zasiłek szkolny dla ucznia... Uzasadnienie: Na niniejsze postanowienie słuy stronie prawo wniesienia zaalenia do Małopolskiego Kuratora Owiaty za porednictwem dyrektora szkoły....dnia podpis Otrzymuj: 1 x Burmistrz Miasta Bukowno 1 x Pani/Pan... 1 x a/a 5