4. wspó posiadacz samoistny 5. u ytkownik wieczysty

Transkrypt

1 ... (piecz nagówkowa podatnika)5) Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opatach lokalnych (Dz. U. z 2002 roku Nr 9, poz. 84 z pón.zm.) 2. Uchwaa Nr XCIV/2745/2010 Rady m. st. Warszawy z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie okrelenia wysokoci stawek podatku od nieruchomoci na 2011 rok. Termin skadania: 1. Urzd m.st. Warszawy dla Dzielnicy waciwej ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci. 2. W przypadku posiadania nieruchomoci na terenie kilku dzielnic m.st. Warszawy deklaracj naley zoy w Urzdzie m.st. Warszawy, ul. Kredytowa 3, Warszawa. Formularz przeznaczony jest dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spóek nie majcych osobowoci prawnej, jednostek organizacyjnych Agencji Wasnoci Rolnej Skarbu Pastwa, a take jednostek organizacyjnych Pastwowego Gospodarstwa Lenego Lasy Pastwowe bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektów budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektów budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osób fizycznych bdcych wspówacicielami lub wspóposiadaczami z osobami prawnymi, jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub spókami nie posiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osób tworzcych wspólnot mieszkaniow. 4. wspóposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspóuytkownik wieczysty adres siedziby * / adres zamieszkania **

2 Wyszczególnienie 1. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków - w zakresie handlu lub usug o powierzchni powyej m 2 2. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 3. pod jeziorami, zajte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 4. pozostae, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego C.2. BUDYNKI LUB ICH CZCI powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m Podstawa opodatkowania Stawka podatku Kwota podatku 28. Powierzchnia Powierzchnia Powierzchnia Powierzchnia zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich czci,zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie handlu lub usug, o powierzchni uytkowej powyej 1.000m 2 powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m

3 powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych o powierzchni uytkowej powyej 2.000m 2 powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m pozostae, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m C.1.3 BUDOWLE warto okrelona na podstawie art ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach 2% i opatach lokalnych 4) wartoci budowli PODATEK (po zaokrgleniu do penych zotych) (suma poz. 30,33,36,39,42,47,52,57,62,67,72,77) 78.

4 Wyszczególnienie 1. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków - w zakresie handlu lub uslug o powierzchni powyej m 2 2. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 3. pod jeziorami, zajte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 4. pozostae, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego D.2. BUDYNKI LUB ICH CZCI powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m Podstawa opodatkowania Stawka podatku Kwota podatku 86. Powierzchnia Powierzchnia Powierzchnia Powierzchnia zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich czci,zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie handlu lub usug, o powierzchni uytkowej powyej 1.000m 2 powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m

5 powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych o powierzchni uytkowej powyej 2.000m 2 powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m pozostae, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m D.1.3 BUDOWLE warto okrelona na podstawie art ust.1 pkt 3 i ust.3-7 ustawy o podatkach 2% i opatach lokalnych 4) wartoci budowli PODATEK (po zaokrgleniu do penych zotych) (suma poz. 88,91,94,97,100,105,110,115,120,125,130,135) 136.

6

7

8 ... (piecz nagówkowa podatnika)3) 4. wspóposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspóuytkownik wieczysty adres siedziby * / adres zamieszkania **

9 Wyszczególnienie 1. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków - w zakresie handlu i usug o powierzchni powyej m 2 2. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków 3. pod jeziorami, zajte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne Podstawa opodatkowania Stawka podatku 28. Powierzchnia Powierzchnia Powierzchnia Kwota podatku 4. pozostae, w tym zajte na prowadzenie nieodpatnej / odpatnej * statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego *niepotrzebne skreli B.1.2. BUDYNKI LUB ICH CZCI 2. zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich czci,zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie handlu lub usug, o powierzchni uytkowej powyej 1.000m 2 4. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym 6. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych o powierzchni uytkowej powyej 2.000m 2 powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m 37. Powierzchnia

10 7. pozostae, w tym zajte na prowadzenie nieodpatnej/ odpatnej* statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego *niepotrzebne skreli B.1.3 BUDOWLE powierzchnia uytkowa pomieszcze o wysokoci powyej 2.20m warto okrelona na podst awie art.4 ust.1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy o podatkach i opatach lokalnych 1) PODATEK (suma poz. 30,33,36,39,42,47,52,57,62,67,72,77) % wartoci budowli

11 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 2. Liczba załączników 1) 1. Numer Identyfikacji Podatkowej IN INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH Przed wypełnieniem zapoznać się z objaśnieniami Podstawa 1. Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 roku o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2006 roku Nr 121, poz. 84 z późn. zm.) prawna: 2. Uchwała Nr Rady m. st. Warszawy z dnia roku w sprawie określenia wysokości stawek podatku od nieruchomości na rok (Dz.Urz.Woj.Mazow. Nr poz. z dnia roku) Termin 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego składania: lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku Miejsce składania: 1. Urząd m.st. Warszawy dla Dzielnicy właściwej ze względu na miejsce połoŝenia nieruchomości. 2. W przypadku posiadania nieruchomości na terenie kilku dzielnic m.st. Warszawy informację naleŝy złoŝyć w Urzędzie m.st. Warszawy, ul. Kredytowa 3, Warszawa. Składający: Formularz przeznaczony jest dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, uŝytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego. A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI 3. Urząd m.st. Warszawy.. B. DANE PODATNIKA * dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 4. Cel złoŝenia informacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. uŝytkownik wieczysty 6. współuŝytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 6. Nazwisko i imię 1. informacja składana po raz pierwszy 2. korekta informacji 7. Imię ojca, imię matki 8. Identyfikator REGON * 9. Numer PESEL 10. Symbol PKD * B.2. ADRES PODATNIKA (adres zamieszkania) 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta IN-10 1/5

12 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. C. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) 21. Miejsce (adres) połoŝenia przedmiotu opodatkowania 1) *(adres ulica, nr, lokal) 23. Numer działki 1) ; obręb 1) 22. Dzielnica m.st. Warszawy 1) 24. Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów 1) 25. Data powstania obowiązku podatkowego 1) 26. Data dokonania zmian 1) C.1. GRUNTY Wyszczególnienie 1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków w zakresie handlu lub usług o powierzchni powyŝej m 2 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków Podstawa opodatkowania 27. Powierzchnia 3. pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 29. Powierzchnia... m Powierzchnia... m 2 4. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego C.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI 1. mieszkalne... ha 30. Powierzchnia... m związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie handlu lub usług, o powierzchni uŝytkowej powyŝej 1.000m związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej 4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym IN-10 2/5

13 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 5. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni 2 uŝytkowej do 2.000m 6. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni 2 uŝytkowej powyŝej 2.000m 7. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości powierzchnia uŝytkowa pomieszczeń o wysokości 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości powierzchnia uŝytkowa pomieszczeń o wysokości 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości powierzchnia uŝytkowa pomieszczeń o wysokości C.1.3. BUDOWLE 1. budowle wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 4) ustawy o podatkach i opłatach lokalnych D. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIONYCH PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 53. Podstawa prawna zwolnienia 1) zł 54. Miejsce (adres) połoŝenia przedmiotu opodatkowania 1) *(adres - ulica, nr, lokal) 55. Dzielnica m.st. Warszawy 1) 56. Numer działki 1) ; obręb 1) 57. Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów 1) 58. Data powstania obowiązku podatkowego 1) 59. Data dokonania zmian 1) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania D.1. GRUNTY 1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w 60. Powierzchnia ewidencji gruntów i budynków w zakresie handlu lub usług o powierzchni powyŝej m 2... m 2 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w 61. Powierzchnia ewidencji gruntów i budynków... m 2 3. pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 62. Powierzchnia 4. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego... ha 63. Powierzchnia... m 2 IN-10 3/5

14 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI 1. mieszkalne 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie handlu lub usług, o powierzchni uŝytkowej powyŝej 1.000m 2 3. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej 4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 5. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni 2 uŝytkowej do 2.000m 6. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni 2 uŝytkowej powyŝej 2.000m 7. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego D.1.3. BUDOWLE 1. budowle wartość określona na podstawie art. 4 ust.1 pkt 3 i ust.3-7 4) ustawy o podatkach i opłatach lokalnych zł IN-10 4/5

15 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI, WSPÓŁPOSIADACZY SAMOISTNYCH, WSPÓŁUśYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH, WSPÓŁPOSIADACZY * dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną **dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą 86. Nazwisko i imię 87. Imię ojca, imię matki * Adres zamieszkania 91. Adres do korespondencji 89. NIP 90. PESEL * 92. PKD** 93. REGON** 94. Nazwisko i imię 95. Imię ojca, imię matki * 96. Adres zamieszkania 99. Adres do korespondencji 97. NIP 98. PESEL ** 100. PKD** 101. REGON** 102. Nazwisko i imię 103. Imię ojca, imię matki * Adres zamieszkania 107. Adres do korespondencji 105. NIP 106. PESEL * 108. PKD** 109. REGON** F. OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ INFORMACJĘ O wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość zobowiązania podatkowego (powierzchnia, sposób uŝytkowania) zawiadomię tutejszy organ podatkowy w terminie 14 dni od zaistnienia zmian. Zeznanie sporządzone jest zgodnie z moją wiedzą. Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością Imię i nazwisko 111. Telefon 112. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 113. Podpis 5) G. ADRES DO KORESPONDENCJI 114. Adres do prowadzenia korespondencji z podatnikiem H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Imię i nazwisko przyjmującego informację Data i podpis OBJAŚNIENIA 1. JeŜeli występuje więcej niŝ jeden przedmiot opodatkowania w poz. 21, 22, 23, 24, 25, 26, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59 naleŝy wpisać WEDŁUG ZAŁĄCZNIKA i dołączyć załącznik, w którym zostaną wykazane poszczególne dane. Jednocześnie w poz. 2 naleŝy podać liczbę załączników. 2. Za powierzchnię uŝytkową budynku lub jego części uwaŝa się powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uwaŝa się równieŝ garaŝe podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uŝytkowe. 3. Zgodnie z art. 336 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) posiadaczem rzeczy jest ten, kto nią faktycznie włada jak właściciel (posiadacz samoistny), jak i ten, kto nią faktycznie włada jako uŝytkownik, zastawnik, najemca, dzierŝawca lub mający inne prawo, z którym łączy się określone władztwo nad cudzą rzeczą (posiadacz zaleŝny). (art. 336 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny - Dz.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). 4. Podstawę opodatkowania zaokrąglić do pełnych złotych. 5. W przypadku składania informacji w formie elektronicznej opatrzonej bezpiecznym podpisem elektronicznym nie wypełnia się. IN-10 5/5

16 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej IN-10/A ZAŁĄCZNIK DO INFORMACJI O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH 2. Zał nr Formularz moŝe być składany tylko jako załącznik do formularza IN-10. A. DANE PODATNIKA * dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą Przed wypełnieniem zapoznać się z objaśnieniami A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel 2. współwłaściciel 3. posiadacz samoistny 4. Nazwisko i imię 4. współposiadacz samoistny 5. uŝytkownik wieczysty 6. współuŝytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. współposiadacz 5. Imię ojca, imię matki 6. Identyfikator REGON * 7. Numer PESEL 8. Symbol PKD * A.2. ADRES PODATNIKA (adres zamieszkania) 9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat 12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu 16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta B. PRZEDMIOT OPODATKOWANIA B.1. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA 19. Rodzaj przedmiotu opodatkowania (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. podlegający opodatkowaniu 2. zwolniony 1) 20. Podstawa prawna zwolnienia z podatku (wypełnić w przypadku zaznaczenia kwadratu 2 w poz. 19) 21. Miejsce (adres) połoŝenia przedmiotu opodatkowania *(adres ulica, nr, lokal) 22. Dzielnica m.st. Warszawy 23. Numer działki; obręb 24. Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów 25. Data powstania obowiązku podatkowego 26. Data dokonania zmian IN-10/A 1/3

17 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. Wyszczególnienie B.1.1. GRUNTY 1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków w zakresie handlu lub usług o powierzchni powyŝej m 2 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków Podstawa opodatkowania 27. Powierzchnia 28. Powierzchnia... m 2 3. pod jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne 29. Powierzchnia... m 2 4. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie nieodpłatnej / odpłatnej * statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego * niepotrzebne skreślić B.1.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI 1. mieszkalne 2. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie handlu lub usług, o powierzchni uŝytkowej powyŝej 1.000m 2 3. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynki mieszkalne lub ich części, zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej 4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 5. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni uŝytkowej do 2.000m 2 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości 30. Powierzchnia ha... m 2 IN-10/A 2/3

18 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 6. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych o powierzchni uŝytkowej powyŝej 2.000m 2 7. pozostałe, w tym zajęte na prowadzenie nieodpłatnej / odpłatnej * statutowej działalności poŝytku publicznego przez organizacje poŝytku publicznego 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości * niepotrzebne skreślić B.1.3. BUDOWLE budowle 50% powierzchni uŝytkowej pomieszczeń o wysokości wartość określona na podstawie art.4 ust.1 pkt 3 i 52. ust.3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych 2) C. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI, WSPÓŁPOSIADACZY SAMOISTNYCH, WSPÓŁUśYTKOWNIKÓW WIECZYSTYCH, WSPÓŁPOSIADACZY * dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną ** dotyczy podatnika będącego przedsiębiorcą 53. Nazwisko i imię 54. Imię ojca, imię matki*...zł Adres zamieszkania 56. NIP 57. PESEL* 58. Adres do korespondencji 59. PKD** 60. REGON** 61. Nazwisko i imię 62. Imię ojca, imię matki* Adres zamieszkania 64. NIP 65. PESEL* 66. Adres do korespondencji 67. PKD** 68. REGON** 69. Nazwisko i imię 70. Imię ojca, imię matki * Adres zamieszkania 74. Adres do korespondencji D. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego 72. NIP 73. PESEL* 75. PKD** 76. REGON** OBJAŚNIENIA 1. W przypadku zwolnienia z podatku wypełnić pozycję Podstawę opodatkowania zaokrąglić do pełnych złotych. IN-10/A 3/3