PATOLOGIA UKŁADU DOKREWNEGO

Transkrypt

1 PATOLOGIA UKŁADU DOKREWNEGO

2 SprzęŜenie zwrotne Receptory: - na powierzchni komórki (GH, insulina, adrenalina, histamina) -śródkomórkowe - glukokortykoidy, estrogen, progesteron, tyroksyna Objawy (brak lub nadmiar hormonu, guz)

3 PRZYSADKA Rozwój, budowa, unaczynienie Hormony: - kwasochłonne (GH, Prl) - zasadochłonne (ACTH, MSH, endorfiny, lipotropina, TSH, FSH, LH) - oksytocyna - wazopresyna

4 NADCZYNNOŚĆ PRZYSADKI Gruczolaki, rozrost, raki, zaburzenia podwzgórza Gruczolaki: - dorośli, pojedyncze, 95% sporadyczne, 3% w MEN I - microadenoma, macroadenoma Mutacje białka G Nadekspresja cykliny D1, mutacje p53 w gruczolakach agresywnych Mutacja HRAS w rakach

5 Obraz makroskopowy Adenoma invasivum (30%) Apoplexia Objawy: - produkcja hormonów, obraz rtg, zaburzenia widzenia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, niedoczynność

6 PROLACTINOMA (PIF dopamina) 30% gruczolaków, micro- i macroadenoma, zwapnienia Amenorrhea, galactorrea, spadek libido, bezpłodność: - K lat (25% przypadków braku miesiączki) - starsze K i M - objawy nikłe, duŝe rozmiary guza

7 Inne przyczyny hiperprolaktynemii: - ciąŝa, karmienie, stres - uszkodzenie neuronów dopaminergicznych podwzgórza lub lejka przysadki, leki blokujące receptory dopaminergiczne (haloperidol, rezerpina, estrogeny), niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy

8 GH- ADENOMA W 40% mutacja białka G DuŜe rozmiary Stymulacja produkcji Insulin-like GF Gigantyzm, akromegalia Cukrzyca, dysfunkcja gonad, osłabienie mięśniowe, nadciśnienie, zapalenie stawów, niewydolność serca, ryzyko raków przewodu pokarmowego

9 ACTH- ADENOMA Microadenoma Choroba Cushinga Zespół Nelsona - duŝy, destrukcyjny gruczolak przysadki po usunięciu nadnerczy, hyperpigmentacja skóry GH-adenoma + prolaktyna Plurihormonalne - rzadkie, agresywne

10 TSH-adenoma 1% Gonadotropowe -średni wiek, duŝe guzy, zaburzenia widzenia, bóle głowy, apopleksja przysadki Tzw. null-cell adenoma - duŝe guzy, objawy ucisku ( nieme gonadotropowe) Prawdziwe null-cell adenoma są wyjątkowo rzadkie Raki są rzadkie, nieczynne (węzły, wątroba, kości)

11 NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYSADKI Guzy (gruczolaki przysadki, przerzuty, torbiele) Uraz mózgu, wylew podpajęczynówkowy Usunięcie przysadki lub napromienianie Torbiel z kieszonki Rathkego Apopleksja przysadki Martwica niedokrwienna i zespół Sheehana (poród, DIC, anemia sierpowata, uraz, wstrząs)

12 Zespół pustego siodełka tureckiego: - pierwotny (otyłe K, liczne ciąŝe) - wtórny Defekty genetyczne Przyczyny podwzgórzowe (craniopharyngioma, przerzuty, radioterapia) Sarkoidoza, gruźlica

13 ZESPOŁY TYLNEGO PŁATA Oksytocyna (brak zespołów klinicznych) Niedobór ADH - moczówka prosta (urazy, guzy, zapalenia, operacje) SIADH - hyponatremia, zatrzymanie wody, obrzęk mózgu (ektopiczna produkcja ADH, choroby płuc, uszkodzenie podwzgórza)

14 NOWOTWORY NADSIODEŁKOWE Glejaki Craniopharyngioma: - pozostałości kieszonki Rathkego, głównie nadsiodełkowe rŝ i 7. dekada - niedobór hormonów (dzieci), zaburzenia widzenia (dorośli), moczówka prosta, - u dorosłych adamantinoma-like, u dzieci typ brodawkowaty; zwapnienia dystroficzne - dobre rokowanie - złośliwienie (rak płaskonabłonkowy) rzadko, po radioterapii

15 TARCZYCA Rozwój Funkcja Wole (struma), czynniki wolotwórcze Komórki C - kalcytonina

16 THYROTOXICOSIS Z nadczynnością tarczycy: A - pierwotne - choroba Gravesa-Basedowa (85%) - wole guzowate nadczynne - nadczynny gruczolak - nadczynny rak - indukowane podawaniem jodu - u noworodków matek z chorobą Gravesa

17 B wtórne - TSH adenoma Bez nadczynności tarczycy - zapalenia tarczycy - struma ovarii - egzogenne hormony tarczycy

18 Stan hipermetaboliczny, wzrost BMR Objawy sercowe, kardiomyopatia Osłabienie mięśniowe, osteoporoza Powiększenie węzłów chłonnych Zmiany oczne Zmiany nerwowo-mięśniowe Skóra Przewód pokarmowy

19 NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY Pierwotna: - niedobór jodu, choroba Hashimoto, wrodzone defekty syntezy hormonów, operacje, radioterapia, leki, hemochromatoza, amyloidoza, sarkoidoza Wtórna: brak TSH Trzeciorzędowa (centralna): brak THR

20 Kretynizm tarczycowy: - endemiczny niedobór jodu, wrodzone błędy metabolizmu Myxoedema: - zwolnienie funkcji psycho-ruchowych, kardiomyopatia

21 ZAPALENIA TARCZYCY Infekcyjne - ostre- hematogenne lub przejście z sąsiedztwa (przetoki) - przewlekłe- Pneumocystis carinii, mykobakterie, grzyby Niewielkie upośledzenie funkcji tarczycy, ewentualne nieznaczne bliznowacenie

22 CHOROBA HASHIMOTO Struma lymphomatosa x częściej K, lat - dzieci (najczęstsze wole nie-endemiczne) - czynniki genetyczne (zespół Downa, Turnera) - występowanie rodzinne, HLA-DR5, -DR3 - SLE, RA, cukrzyca typu I, adrenalitis - Ab przeciwko tyreoglobulinie, peroksydazie, TSHreceptorowi

23 Morfologia (wariant atroficzny z włóknieniem) Objawy: - niedoczynność (moŝe być poprzedzona nadczynnością) - rozlane symetryczne wole Ryzyko chłoniaków B-komórkowych

24 PODOSTRE ZAPALENIE TARCZYCY Thyroiditis granulomatosa De Quervain K 3-5x częściej, lat Infekcja wirusowa (coxsackie, świnka, odra, adenowirusy), występowanie sezonowe Wirus (Ag)- makrofagi (HLA-B35)- cytotoksyczne T limfocyty- niszczenie komórek pęcherzykowychograniczenie odpowiedzi immunologicznej

25 Morfologia Objawy- ból, gorączka, bóle mięśniowe, anoreksja, powiększenie tarczycy, przejściowa nadczynność, następowa niedoczynność, zdrowienie 6-8 tyg.

26 CHOROBA GRAVESA Nadczynność tarczycy + oftalmopatia + dermopatia 10x częściej K, lat występowanie rodzinne, HLA-B8 i -DR3 Przeciwciała: - TSH-receptor (TSI=LATS, IgG prawie u 100% chorych) - przeciwko peroksydazie tarczycowej i przeciwko tyreoglobulinie (niespecyficzne dla choroby Gravesa)

27 Patogeneza: - podobieństwo molekularne - aktywacja limfocytów T- limfocytów B- produkcja Ab PodłoŜe immunologiczne oftalmopatii (nacieki limfocytarne, zapalne obrzmienie mięśni, gromadzenie ECM i tkanki tłuszczowej) SLE, anemia złośliwa, cukrzyca typu I, choroba Addisona

28 Morfologia Wole rozlane, szmer naczyniowy, wytrzeszcz, osłabienie mięśni ocznych, obrzęk przedgoleniowy, rozrost tkanki limfatycznej, przerost mięśnia sercowego + zmiany niedokrwienne

29 WOLE PROSTE (ROZLANE) Wole endemiczne (10% populacji): - niedobór jodu - czynniki wolotwórcze (wapń, maniok, kalafior, rzepa) Wole sporadyczne: - K, okres dojrzewania i młodzi dorośli - substancje upośledzające syntezę hormonów

30 - AR defekty enzymatyczne - idiopatyczne Morfologia: - faza hyperplastyczna - wole koloidowe Eutyreoza Dzieci z defektami syntezy hormonów - kretynizm

31 WOLE GUZOWATE Następstwo wola prostego Nieczynne lub nadczynne = toksyczne (zespół Plummera) DuŜe rozmiary, K, starszy wiek Klonalna proliferacja komórek pod wpływem TSH Wole zamostkowe, zmiany wsteczne Objawy kliniczne

32 NOWOTWORY Nowotwory łagodne są 10x częstsze niŝ raki Raki stanowią poniŝej 1% pojedynczych guzków tarczycy Pojedynczy guz - raczej nowotwór Guz u młodej osoby - raczej nowotwór Guz u męŝczyzny - raczej nowotwór Guzki gorące - raczej łagodne Napromienianie głowy i szyi

33 GRUCZOLAKI TARCZYCY Adenoma folliculare Rzadko nadczynne (niezaleŝne od TSH) Stan TSH receptora (mutacje somatyczne - przewlekła stymulacja szlaku camp - ponad 50% gruczolaków) Torebka, zmiany wsteczne Typ płodowy, beleczkowy, koloidowy, atypowy, z komórek oksyfilnych (Hurthle a)

34 RAKI TARCZYCY Wiek dorosły - częściej K (receptory estrogenowe) Dzieci i ludzie starsi - M=K Czynniki ryzyka: - napromienianie (głównie 1 i 2 dekada) - wole guzowate - choroby autoimmunizacyjne tarczycy? - adenoma folliculare? (w 20% mutacje RAS)

35 Raki pęcherzykowe - w 50% mutacje RAS Raki brodawkowate - mutacje RET, w 20% gen fuzyjny RET/PTC - w 10-20% mutacje RAS Raki rdzeniaste - mutacje RET Raki anaplastyczne - mutacje p53

36 RAK BRODAWKOWATY 85% raków tarczycy KaŜdy wiek, najczęściej 3-5 dekada Napromienianie Zespół Gardnera Morfologia: - typowy obraz cytologiczny, zwapnienia - wariant pęcherzykowy - wariant z komórek wysokich, walcowatych (starszy wiek, złe rokowanie)

37 Bezobjawowe Chrypka, dysfagia, kaszel, duszność Przerzuty do węzłów chłonnych BAC Rokowanie - 98% 10-15% - przerzuty odległe

38 RAK PĘCHERZYKOWY 5-15% raków tarczycy 3x częściej K, 5-6 dekada, tereny z niedoborem jodu, zespół Cowdena Morfologia Inwazja torebki i naczyń krwionośnych Zimne guzki, teŝ nadczynne Przerzuty do kości, płuc, wątroby (węzły są zajęte sporadycznie) PrzeŜycia 50-90% (carcinoma minimale invasivum)

39 RAKI ANAPLASTYCZNE PoniŜej 5% raków tarczycy Starszy wiek W 50% wole guzowate, w 20% wcześniej inny rak tarczycy, w 20-30% jednocześnie inny rak tarczycy, głównie brodawkowaty Typ olbrzymiokomórkowy, wrzecionowatokomórkowy i mieszany Duszność, dysfagia, chrypka, kaszel, przerzuty do płuc Śmiertelność do 100%

40 RAK RDZENIASTY 5% raków tarczycy Komórki C - kalcytonina, ACTH, somatostatyna, serotonina, VIP 70% - sporadyczne (wiek dorosły) 30% - w MEN 2A i 2B (dzieci i młodzi) i rodzinny rak rdzeniasty (dorośli) Mutacje RET

41 Morfologia (rodzinne - obustronne i wieloogniskowe), amyloid, rozrost komórek C w postaci rodzinnej Sporadyczne - guz, chrypka, dysfagia, zespoły paranowotworowe (biegunka, zespół Cushinga) Rodzinny rak rdzeniasty - dobre rokowanie Sporadyczne i w MEN-2B - agresywne, przerzuty z krwią, przeŝycie 50%

42 INNE ZMIANY Zaburzenia rozwojowe (cystis colli mediana) Torbiele Torbiele skórzaste Lipoma, haemangioma, teratoma (dzieci) Przerzuty (rak nerki)

43 PRZYTARCZYCE Regulacja poziomu wapnia w surowicy przez PTH: aktywacja osteoklastów wzrost nerkowej resorpcji wapnia spadek nerkowej resorpcji fosforanów aktywna postać witaminy D absorpcja wapnia w jelitach

44 Hyperkalcemia w nowotworach (rak sutka, płuca, plasmocytoma): - przerzuty osteolityczne - produkcja PTHrP (objaw zły rokowniczo)

45 NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC PIERWOTNA: - gruczolaki % - pierwotny rozrost 5-10% - raki 1% Dorośli, 4x częściej K Napromienianie szyi

46 Gruczolaki - pojedyncze, pozostałe gruczoły niezmienione lub zmniejszone Rozrost - sporadyczny lub w MEN, zmiany symetryczne lub nie- Raki - inwazja otoczenia i przerzuty Zmiany kostne (guzy brunatne) Kamica nerkowa, wapnienie przerzutowe

47 Przebieg bezobjawowy Przebieg objawowy zmiany kostne (bóle, złamania, osteoporoza) kamica nerkowa (20%) wrzody trawienne, pancreatitis, zaparcia, kamica Ŝółciowa depresja, drgawki, osłabienie mięśni wapnienie zastawek serca

48 WTÓRNA - niewydolność nerek - niedobór wapnia w poŝywieniu - steatorrhea, niedobór witaminy D Rozrost przytarczyc Zmiany kostne, wapnienie przerzutowe (płuca, serce, Ŝołądek, naczynia) Klinicznie - zmiany mniej nasilone niŝ w I-rzędowej, dominują objawy nerkowe Proces moŝe przejść w nadczynność trzeciorzędową (autonomiczna aktywność przytarczyc)

49 NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC 1. Usunięcie chirurgiczne 2. Pierwotny zanik autoimmunizacyjny (kandidiaza skórno-śluzówkowa, pierwotna niewydolność nadnerczy) 3. Niedoczynność AD (mutacje genu CASR) 4. Rodzinna izolowana niedoczynność AD lub AR 5. Zespół Di George a

50 Objawy: - tęŝyczka (objaw Chvostka, Trousseau) - chwiejność emocjonalna, lęki, depresja, halucynacje, zwapnienia jąder podstawy - zaćma - zaburzenia przewodnictwa sercowego - zmiany dotyczące zębów - hypoplazja, wadliwe wyrzynanie, defekty tworzenia szkliwa, próchnica

51 Rzekoma niedoczynność przytarczyc: - osteodystrofia Albrighta (okrągła twarz, niski wzrost, krótkie kości śródręcza i śródstopia) + oporność wielohormonalna (PTH, TSH, gonadotropiny)

52 KORA NADNERCZY ZESPÓŁ CUSHINGA 1. egzogenne glukokortykoidy 2. pierwotny nadmiar ACTH - 70% przypadków endogennych (choroba Cushinga): - gruczolak przysadki, rzadziej rozrost lub przyczyna podwzgórzowa; młode kobiety 3,5x częściej, rozrost kory nadnerczy 3. pierwotny nowotwór nadnercza (10% gruczolaki, 5% raki) - u dorosłych gruczolaki i raki, u dzieci raki, rzadko autonomiczny rozrost - drugostronne nadnercze zanikowe

53 4. ektopiczna produkcja ACTH - rak oskrzela, rak rdzeniasty tarczycy, NET - częściej M, 5-6 dekada Morfologia: - w przysadce komórki Crooke a (filamenty keratyny) - nadnercza - zaleŝnie od przyczyny (zanik, rozrost rozlany lub guzkowy, gruczolak, rak)

54 Objawy kliniczne: - otyłość centralna - 95% - zaczerwieniona skóra twarzy 90% -ścieńczała skóra 85% - twarz księŝycowa - 90% - osłabienie, osteoporoza - 85% - hirsutyzm, nadciśnienie - 75% - nietolerancja glukozy / cukrzyca - 75 / 20% - zaburzenia psychiczne % - zaburzenia miesiączkowania % - czerwone rozstępy skórne - 50%

55 HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY : 1. gruczolak - zespół Conna - pojedynczy, strona lewa, 2x częściej K lat 2. rzadko raki i mnogie gruczolaki 3. obustronny rozrost idiopatyczny Klinicznie: - nadciśnienie, wysoki poziom aldosteronu (dysfunkcja śródbłonka) - niski poziom potasu - osłabienie, parestezje, zaburzenia widzenia, tęŝyczka - retencja sodu - wzrost objętości płynów, zwiększona reaktywność naczyń, nadciśnienie, obciąŝenie serca

56 WTÓRNY: - niedokrwienie nerek (stwardnienie tętniczek, zwęŝenie tętnicy nerkowej) - niewydolność krąŝenia, zespół nerczycowy, marskość wątroby - ciąŝa

57 ZESPOŁY NADNERCZOWO-PŁCIOWE: - nowotwory kory nadnerczy - raki produkujące androgeny - wrodzone rozrosty nadnerczy - AR błędy metabolizmu, najczęściej niedobór 21-hydroksylazy

58 NIEWYDOLNOŚĆ NADNERCZY PIERWOTNA OSTRA - kryzys w przebiegu niewydolności przewlekłej - odstawienie egzogennych sterydów - masywny krwotok - zespół Waterhouse-Friderichsena (infekcja, wstrząs, DIC, krwotok)

59 PIERWOTNA PRZEWLEKŁA (choroba Addisona) 90% - postać autoimmunizacyjna, gruźlica, AIDS, przerzuty nowotworów 10% - chłoniaki, amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza, infekcje grzybicze (Histoplazma, Coccidioides) Autoimmunizacyjna % - zajęcie tylko nadnerczy lub połączona z wolem Hashimoto, anemią złośliwą, cukrzycą I, niedoczynnością przytarczyc Przerzuty do nadnerczy - raki oskrzela, sutka, przewodu pokarmowego, czerniaki

60 Obraz kliniczny (zniszczenie 90% kory): - osłabienie, męczliwość, brak apetytu, nudności, wymioty, utrata wagi, biegunka, przebarwienie skóry, hyperkalemia, hyponatremia, niedociśnienie, hypoglikemia, kryzy w stresie WTÓRNA NIEWYDOLNOŚĆ - przysadkowa, podwzgórzowa - brak przebarwienia skóry - aldosteron prawie w normie - nadnercza pomniejszone, rdzeń prawidłowy

61 NOWOTWORY KORY NADNERCZY GRUCZOLAKI - na ogół nieczynne, zmiany wsteczne - czynne - zanik kory RAKI - rzadkie, róŝny wiek (dzieci), raczej czynne, duŝe rozmiary, agresywne, inwazja naczyń, przerzutywęzły, płuca, przeŝycie 2 lata Myelolipoma, torbiele

62 PHEOCHROMOCYTOMA Nowotwór rzadki produkujący katecholaminy; nadciśnienie - 10% w zespołach MEN-2A i 2B, VHL, NF1, Sturge- Webera - 10% poza nadnerczami - 10% sporadycznych występuje obustronnie (50% rodzinnych) - 10% nadnerczowych jest złośliwych (20-40% pozanadnerczowych) - 10% nadnerczowych nie powoduje nadciśnienia

63 Poza katecholaminami ACTH i somatostatyna Przerzuty - węzły, wątroba, płuca, kości Nadciśnienie, tachykardia, ból głowy, poty, drŝenie, ból brzucha, nudności, wymioty, w moczu VMA Niewydolność serca, obrzęk płuc, zawał serca, udary mózgu, kardiomyopatia katecholaminowa

64 PARAGANGLIOMA Guz kłębka szyjnego (chemodectoma) - dorośli, 5-ta dekada, śr. 3,5 cm - komórki główne typu I (chromogranina A+), komórki typu II (S-100+) - polimorfizm, hyperchromazja - wylewy krwawe, włóknienie Złośliwe paraganglioma - martwice, liczne mitozy, inwazja naczyń, przerzuty (węzły, płuca, wątroba, kości)

65 ZESPOŁY MEN (MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA) Genetycznie uwarunkowane zmiany rozrostowe (rozrost, gruczolak, rak) w kilku narządach dokrewnych - nowotwory występują w młodszym wieku niŝ sporadyczne - nowotwory są synchroniczne lub metachroniczne, wieloogniskowe - nowotwory są poprzedzone bezobjawową fazą rozrostu komórek dokrewnych - wykazują większą agresywność (nawroty) niŝ w przypadkach sporadycznych

66 MEN-1- zespół Wermera - germinalna mutacja genu supresorowego MEN1 (11q13), 2/ A. Przytarczyce - monoklonalny rozrost lub gruczolak - nadczynność u 80-95% chorych (z reguły pierwszy objaw) B. Przysadka - PrL, GH

67 C. Trzustka - nowotwory z reguły hormonalnie czynne, agresywne, przerzutujące - najczęściej PP bezobjawowe - objawowe gastrinoma, insulinoma Gastrinoma w dwunastnicy, gruczolaki tarczycy i kory nadnerczy, rakowiaki, tłuszczaki

68 MEN-2A - zespół Sipple a - germinalna mutacja genu RET (aktywacja receptora GDNF) - rak rdzeniasty tarczycy (100%), klinicznie agresywne, wieloogniskowe + rozrost komórek C - pheochromocytoma (40-50%) często obustronne, teŝ pozanadnerczowe - rozrost przytarczyc (10-20%)

69 MEN-2B - mutacja genu RET - rak rdzeniasty tarczycy (wieloogniskowy i bardziej agresywny niŝ w 2A) - pheochromocytoma - (ganglio)neuroma skóra, oko, błona śluzowa jamy ustnej, przewodu pokarmowego, dróg oddechowych - marfanoidalna budowa ciała

70 Rodzinny rak rdzeniasty tarczycy - wariant MEN-2A - starszy wiek, mniej agresywny przebieg Diagnostyka genetyczna mutacji RET, profilaktyczna tyroidektomia