OSTRA I PRZEWLEKŁA CHOROBA PRZESZCZEP-PRZECIW

Transkrypt

1 Jacek Wachowiak OSTRA I PRZEWLEKŁA CHOROBA PRZESZCZEP-PRZECIW PRZECIW-GOSPODARZOWI (GvHD) - PATOFIZJOLOGIA, KLINIKA, LECZENIE Konferencja Postpy w hematologii dziecicej Zakopane,

2 PRZYCZYNY ZGONÓW PO HSCT W LATACH (WG IBMTR / ABMTR 2002) AUTO Relapse (78%) Organ toxicity (7%) IPn (3%) Infection (5%) GVHD (15%) Other (12%) HLA-ID SIB Relapse (34%) GVHD (15%) UNRELATED Other (7%) Relapse (23%) Organ toxicity 15%) Infection (17%) IPn (8%) Organ toxicity (14%) Other (17%) IPn (9%) Infection (21%) 14

3 Weisdorf DJ, Anasetti C, Antin JH et al. Allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: comaparative analysis of unrelated versus matched sibling donor transplantation Blood 2002; 99 (6):

4 Gluckman E, Rocha V, Boyer-Chammard A et al. for EUROCORD and EBMT Outcome of cord blood transplantation from related and unrelated donors New Engl J Med 1997; 337:

5 ALLOGENICZNA HSCT U BIORCÓW 20 r.. WEDŁUG IBMTR W LATACH ZALENOCI OD TYPU DAWCY 5,000 4,000 DAWCA RODZINNY DAWCA NIESPOKREWNIONY TRANSPLANTS 3,000 2,000 1, * * Dane niepełne 9

6 RODZAJ HSCT I TYP DAWCY ALLO-HSC U DZIECI W POLSCE W ROKU 2004 LICZBA HSCT : 136 (120* + 16**) RODZAJ HSCT : - autologiczny - 43 (40* + 3**) ) (31,6%) - allogeniczny - 93 (80* +13** **)) (68,4%) TYP DAWCY ALLOGENICZNYCH HSC : - MSD : 32 ( 30* + 2** 2 ) (34,4%) - MUD : 61 ( 50* + 10**) (65,6%)!!! - MMRD : 0 ( 0* 0 + 0** 0 ) (0%) * - orodki dziecice; ** - orodki internistyczne;

7 ALLOGENEIC STEM CELL SOURCES BY RECIPIENT AGE (ABMTR/IBMTR) % OF TRANSPLANTS Bone Marrow Peripheral Blood Cord Blood Age 20 yrs Age > 20 yrs 3

8 HISTORIA wprowadzenie pojcia reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi (graft versus host reaction, GvHR) (Simonsen) okrelenie 3 warunków niezbdnych do wystpienia GvHR (Billingham) - przeszczep musi zawiera komórki immunokompetentne zdolne do rozpoznawania alloantygenów; - biorca musi wykazywa ekspresj alloantygenów transplantacyjnych, których nie posiada dawca; - układ immunologiczny biorcy nie moe by zdolny do skutecznej reakcji przeciwko komórkom przeszczepu; pierwszy opis tzw. przewlekłej GvHD (Saurat et al.)

9 CHOROBA PRZESZCZEP-PRZECIW PRZECIW-GOSPODARZOWI (graft versus host disease, GvHD ) zespół objawów klinicznych bdcych nastpstwem uszkodzenia tzw. narzdów docelowych w przebiegu GvHR typ GvHD - ostra ( do dnia +100 po allo-hsct ) - przewlekła ( ponad 100 dni po allo-hsct )

10 OSTRA GvHD

11 Iwasaki T. Recent advances in the treatment of graft-versus versus-host disease Clin Med. Res ; 2:

12

13 Hagglund H et al. Risk factors for acute graft-versus versus-host disease in 291 consecutive HLA-identical bone marrow transplant recipients Bone Marrow Transplant 1995; 16 (6): Czynnki istotne - surowicze stenia TNF-alfa podczas prep-reg - seropozytywno dawcy w stosunku do herpeswirusów - seropozytywno biorcy w stosunku do CMV przed allo-hsct - profilaktyka GvHD ( jednolekowa - dwulekowa ) Inne czynniki - stopie pokrewiestwa midzy dawc i biorc - wiek dawcy i wiek biorcy - płe dawcy i płe biorcy (F M) - rozpoznanie ( wskazanie do allo-hsct ) - stopie dekontaminacji przewodu pokarmowego - intensywno prep-reg ( FTBI 1200 cgy vs 1575 cgy ) -ródło HSC ( szpik, krew obwodowa, krew ppowinowa ) - stenie IL-10 w surowicy

14 Hagglund H et al. Risk factors for acute graft-versus versus-host disease in 291 consecutive HLA-identical bone marrow transplant recipients Bone Marrow Transplant 1995; 16 (6): Prawdopodobiestwo rozwoju ostrej GvHD II-IV 0 w zalenoci od liczby spostrzeganych czynników ryzyka: - jeli nie stwierdza si adnego czynnika wystpienia ostrej GvHD 1% - jeli wystpuje jeden czynnik ryzyka 4% - jeli wystpuj dwa czynniki ryzyka 9% - jeli wystpuj trzy czynniki ryzyka 21% - jeli wystpuj cztery czynniki ryzyka 44%

15 CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU OSTREJ GvHD Devergie A. Graft vs host disease.. W: EBMT Handbook 2004, str.164 ZE STRONY DAWCY - stopie niezgodnoci antygenów układu HLA z antygenami biorcy; - stopie pokrewiestwa (dawca rodzinny / dawca niespokrewniony); - niezgodno płci (F M); - alloimmunizacja (transfuzje); -ródło o komórek krwiotwórczych rczych (PBSC>BM>CB); ZE STRONY BIORCY - wiek; - rodzaj kondycjonowania; - profilaktyka GvHD; - seropozytywno biorcy w stosunku do CMV; - flora mikrobiologiczna przewodu pokarmowego; - predyspozycja genetyczna;

16 Seidel MG et al. In vitro and in vivo T-cell depletion with myeloablative or reducd-intensity conditioning in pediatric hematopoietic stem cell transplantation Hematologica 2005; 90 (10):

17 OSTRA GvHD NARZDY DOCELOWE Skóra (komórki warstwy podstawnej naskórka); Przewód pokarmowy (komórki nabłonkowe w strefach odnowy błony luzowej przewodu pokarmowego, zwłaszcza w obrebie odbytnicy, jelita cienkiego i grubego oraz ołdka); Wtroba (komórki nabłonka wycielajcego midzyzrazikowe kanaliki ółciowe, hepatocyty); Szpik kostny; Narzdy limfatyczne; Komórki ródbłonka naczy krwiononych;

18 OBJAWY KLINICZNE OSTREJ GvHD - skóra Rumie plamisto-grudkowy widoczny przede wszystkim na dłoniach, stopach i małowinach; W razie progresji rumie moe mie charakter uogólniony i przebiega z tworzeniem si pcherzy i złuszczeniem naskórka; Nierzadko pojawienie si rumienia poprzedzone jest swdzeniem skóry, uczuciem pieczenia dłoni i stóp i/lub podwyszon ciepłot ciała;

19

20

21

22

23

24 OBJAWY KLINICZNE OSTREJ GvHD - przewód pokarmowy W razie zajcia jelita cienkiego i/lub grubego : - wodnista biegunka - kolkowy ból brzucha - niedrono poraenna W razie zajcia górnego odcinka przewodu pokarmowego : - nudnoci - wymioty - ból w nadbrzuszu

25

26 OBJAWY KLINICZNE OSTREJ GvHD - wtroba Narastajca ółtaczka; Wzrost aktywnoci aminotransferaz we krwi; Wzrost aktywnoci alkalicznej fosfatazy we krwi; W 70% równoczesne objawy ostrej GvHD ze strony skóry i/lub przewodu pokarmowego;

27

28

29 OSTRA GvHD - inne objawy kliniczne Pogorszenie stanu ogólnego Utrata masy ciała wiatlowstrt i krwotoczne zapalenie spojówek Niedokrwisto Małopłytkowo Hypogammaglobulinemia Mikroangiopatia z zespołem hemolityczno-mocznicowym mocznicowym

30 DIAGNOSTYKA RONICOWA OSTREJ GvHD Objawy skórne: - toksyczne uszkodzenie przez napromienianie i/lub mieloablacyjn chemioterapi poprzedzajc HSCT; - engraftment syndrome ; Objawy ze strony przewodu pokarmowego: - toksyczne uszkodzenie błony luzowej przewodu pokarmowego przez terapi mieloablacyjn poprzedzajc HSCT; - uszkodzenie błony luzowej przewodu spowodowane lekami podawanymi po HSCT, np. MTX; - zakaenia bakteryjne, wirusowe (CMV, ADV, HSV) i grzybicze przewodu pokarmowego Objawy ze strony wtroby: - toksyczne uszkodzenie wtroby przez terapi mieloablacyjn poprzedzajc HSCT; - hepatopatia spowodowana lekami podawanymi po HSCT, np. CsA; - zakaenia wirusowe (CMV, EBV, ADV, HSV, HCV);

31 !"#$#%&'(% )**+,-*.+/ Ł*, 0*. ł!" #$ % % + ł!"&"'!$ % % % % ł ("' )$ % % % *ł** +$ %,-./* ("'' #$ % */+. 1/,,-./* (#'''!$ % %,-./* (#"'' )$ % % -*0/ +$ % -,./-!1) #$ % / -,./- )2#& 3!$ % % -,./- 32#&#" )$ % % -,./- (#" +$ %,* #$ % +,,*!$ %,* )$ %

32 Nash R, pepe M, Storb R Acute graft versus host disease: analysis of risk factors after allogeneic marrow transplantation and prophylaxis with cyclosporine and methotrexate. Blood 2002; 90: Prawdopodobiestwo 6 letniego przeycia w zalenoci od stopnia nasilenia ostrej GvHD - 0-I 0 ; 70% - II 0 ; 50% - III-IV IV 0 ; 20%

33 PROFILAKTYKA GvHD Badanie antygenów układu HLA klasy I i II za pomoc metod molekularnych w celu doboru optymalnego dawcy; Czciowa dekontaminacja przewodu pokarmowego; Izolacja biorcy w pomieszczeniach z laminarnym przepływem powietrza oczyszczonego za pomoc filtrów HEPA; CMV-seronegatywny dawca dla seronegatywnego biorcy; Zapobieganie wzrostowi stenia TNF-alfa i endotoxyn: - rhu-keratinocyte growth factor? - rhu-il IL-11? Leki immunosupresyjne T-deplecja (TCD): - in vivo - in vitro

34 Year of transplantation: agvhd 100% 80% % 40% 20% % <=1997 > 1997 MSD/MFD p=0.204 <=1997 > 1997 UD < II III,IV C. Peters

35 LEKKI IMMUNOSUPRESYJNE STOSOWANE W PROFILAKTYCE GvHD Cyklosporyna A (CsA( CsA)* Metotreksat (MTX)* Mykofenolan mofetilu (CellCept) Tacrolimus (Prograf) Sirolimus (Rapamycin) Kortykosteroidy (prednizon,, PDN; methylprednizolon, MethylPDN) )?

36 T-DEPLECJA (TCD) W PROFILAKTYCE GvHD In vitro - przeciwciała anty-cd3 + komplement; - elutriacja; - pozytywna immunoselekcja komórek CD34+; In vivo - globulina przeciwtymocytarna (ATG); - humanizowane przeciwciało anty-cd52 (Campath-1H, Alemtuzumab); - przeciwciało monoklonalne anty-cd3 (OKT3);

37 PROFILAKTYKA GvHD MSD-HSCT CsA +/- MTX; MUD-HSCT ATG w dniach -44 do -11 lub Campath-1H w dniach -88 do -3 CsA +/- MTX MMD / HAPLO-HSCT HSCT TCD in vitro (selekcja CD34+) lub in vivo (OKT3 lub Campath-1H) nie stosuje si farmakologicznej profilaktyki

38 SYSTEMOWE LECZENIE OSTREJ GvHD Terapia pierwszej linii: - MethylPDN 2 mg/kg/d + CsA przez 14 dni i jeli jest pełna odpowied na leczenie stopniowa redukcja dawki a do odstawienia.

39 DEFINICJA OSTREJ GvHD OPORNEJ NA KORTYKOSTEROIDOTERAPI Progresja po 3 dniach terapii MethylPDN; Brak poprawy po 7 dniach terapii; Czciowa odpowied na leczenie po 14 dniach;

40 SYSTEMOWE LECZENIE OSTREJ GvHD U BIORCÓW, U KTÓRYCH ZAWIODŁA TERAPIIA I LINII ATG high dose-methylpdn 5-20 mg/kg/d; Tacrolimus (Prograf)) lub mykofenolan mofetilu w uzupełnieniu lub zamiast CsA; Przeciwciała monoklonalne (OKT3, anty-il IL-2-receptor (daclizumab), anty-tnf TNF-alfa-receptor (etanercept( etanercept), anty-tnf TNF- alfa); Zewntrzustrojowa fotochemioterapia (extracorporeal photochemotherapy/puva, ECP); (Kanold et al. Update on extracorporeal photochemotherapy for graft versus host disease treatment. Bone Marrow Transplant 2005; )

41 LECZENIE WSPOMAGAJCE W OSTREJ GvHD Całkowite ywienie parenteralne; Wyrównywanie zaburze wodno-elektrolitowych; Profilaktyka zakae (bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych) Walka z bólem;

42 PRZEWLEKŁA GvHD

43 Iwasaki T. Recent advances in the treatment of graft-versus versus-host disease Clin Med. Res ; 2:

44 WYSTPOWANIE PRZEWLEKŁEJ GvHD MSD-HSCT : 30-50% UD-HSCT : 60-70% CZAS OD ALLO-HSCT DO WYSTPIENIA OBJAWÓW : - midzy 2-gim 2 miesicem i 2-gim 2 rokiem po transplantacji; - najczciej pomidzy miesicem po transplantacji;

45 CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU PRZEWLEKŁEJ GvHD 1. Ostra GvHD; 2. Stopie niezgodnoci w zakresie antygenów układu HLA; 3. Dawca niespokrewniony; 4. Starszy wiek biorcy i/lub dawcy; 5. Transplantacja komórek macierzystych z krwi obwodowej;

46 RYZYKO ROZWOJU PRZEWLEKŁEJ GvHD W ZALENO CI OD WYSTPOWANIA I NASILENIA OSTREJ GvHD bez objawów ostrej GvHD 12% ostra GvHD II stopnia 50% III stopnia 60-70% IV stopnia 85% ( Atkinson, 1991 )

47 PRZEWLEKŁA GvHD - skóra i jej przydatki Hiper- i hipopigmentacja skóry; Liszaj płaski (fioletowo-sine płasko-wyniosłe grudki); Twardzina skóry; Owrzodzenia skóry; Rybia łuska Łysienie; Zanik gruczołów potowych

48

49

50 PRZEWLEKŁA GvHD - spojówki i luzówki jamy ustnej Spojówki i rogówka: - zapalenie rogówki i spojówek z uczuciem pieczenia, suchoci, bólem i wiatłowstrtem; - owrzodzenia rogówki; luzówki jamy ustnej : - przewlekłe zapalenie z zanikiem błony luzowej i tworzeniem si trudno gojcych si owrzodze; - upoledzone wydzielanie liny z suchoci błon luzowych, wraliwoci na przyjmowane posiłki, bólem i skłonnoci do rozwoju próchnicy zbów;

51

52

53 PRZEWLEKŁA GvHD - układ miniowo-szkieletowy Skurcze mini szkieletowych; Zapalenie wielominiowe: - wraliwo na ucisk; - zaniki miniowe; - wzrost aktywnoci enzymów miniowych; Zapalenie powizi: - ramiona i koczyny dolne Zapalenie stawów: - sztywno stawów - ograniczenie ruchomoci

54 PRZEWLEKŁA GvHD - układ oddechowy kaszel, wiszczcy oddech, duszno wysiłkowa, nawracajce zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok; obturacyjno-restrykcyjne restrykcyjne zaburzenia czynnociowe płuc przewlekła obturacyjna choroba płuc zarostowe zapalenie oskrzelików

55

56 PRZEWLEKŁA GvHD - układ moczowo-płciowy Zapalenie okolicy pochwy i sromu ze zmianami zanikowymi Stulejka Zapalenie pcherza moczowego Ból, trudnoci w opónianiu pcherza moczowego

57 PRZEWLEKŁA GvHD - przewód pokarmowy i wtroba Przewód pokarmowy - zanikowe zapalenie błony luzowej przełyku z tworzeniem si owrzodze,, bólem zamostkowym włóknieniem, tworzeniem si przewe i zaburzeniami połykania - zespół zaburze trawienia i wchłaniania z pogorszajcym si stanem odywienia i kacheksj Wtroba - hiperbilirubinemia,, podwyszona aktywno aminotransferaz i alkalicznej fosfatazy - atypia i zniszczenie kanalików ółciowych

58

59 PRZEWLEKŁA GvHD - układ krwiotwórczy i układ immmunologiczny Układ krwiotwórczy - pancytopenia (uszkodzenie podcieliska, procesy autoimmunizacyjne) - eozynofilia - niedokrwisto hemolityczna - hemofagocytoza Układ immunologiczny - hiper- i hipogammaglobulinemia - limfopenia - zaburzona funkcja komórek immunokompetentnych - obnienie odpornoci przeciwinfekcyjnej i nawracajce zakaenia

60

61 PRZEWLEKŁA GvHD - inne objawy Skłonno do procesów autoimmunizacyjnych Układ nerwowy - neuropatia obwodowa - miastenia Błony surowicze - płyn przesikowy w obrbie worka osierdziowego, jam opłucnowych i jamy otrzewnowej

62 c-gvhd and late effects % &4567 &4567 $$ $ $ $ ($!$ $ #$ $ $ $ 2 3., 2, 4 N = 155, SCT between 1980 and 1996 Matthes-Martin. S. et al. Bone Marrow Transplant May;23(10):

63 DIAGNOSTYKA PRZEWLEKŁEJ GvHD Systematyczne monitorowanie objawów ze strony narzdów docelowych; Badania histopatologiczne A u 27% pacjentów z podejrzeniem przewlekłej GvHD nie stwirza si jej histopatologicznych wykładników lub jedynie wykładniki przebytej choroby!!!

64 */ '. $( $" % 9: * 8+ /, */,5.- * #,**.-!**89*9**4567 #,-* -!,**.- **8***4567 $ ) ł/0-,*,*-ł,,*- *- - * - *--0-,*ł/*ł-* -*, - /*,-,*/

65 CZYNNIKI ROKOWNICZE U DZIECI Z PRZEWLEKŁ GvHD Akpek G et al. et al. Blood 2003; 97; Zajcie skóry na > 50% powierzchni (ESI) (HR 7.0) Płytki < /ul (TP) (HR 3.6) Progresja spostrzeganych objawów (TPO) (HR 1.7)???

66 CZYNNIKI ROKOWNICZE U DZIECI Z PRZEWLEKŁ GvHD Akpek G et al. Blood 2003; 102: Obliczanie prognostycznego score (prognostic score,, PS): PS = [1.949 x zajcie skóry ry] + [1.293 x płytkip ytki] + [0.514 x typ pocztku choroby] Objawy i ich warto punktowa: - zajcie skóry >50% 1 pkt. <50% 0 pkt. - liczba płytek p < /ul 1 pkt. > /ul 0 pkt. - pocztek choroby gwałtownie narastajce objawy 1 pkt. stopniowo narastajce objawy 0 pkt. Warto score: - korzystne rokowanie PS = 0 - porednie rokowanie PS (>0)-(<2) (<2) - niekorzystne rokowanie PS 2

67 CZYNNIKI ROKOWNICZE U DZIECI Z PRZEWLEKŁ GvHD Akpek G et al. Blood 2003; 102:

68 CZYNNIKI ROKOWNICZE U DZIECI Z PRZEWLEKŁ GvHD Akpek G et al. Blood 2003; 97;

69 PROFILAKTYKA PRZEWLEKŁEJ GvHD Dobór optymalnego dawcy - dobór w oparciu o oznaczanie antygenów układu HLA za pomoc metod molekularnych - wiek (młodszy dawca) - płe (M M) - status CMV (CMV uj CMV uj; ; CMV dod CMV dod) - grupy krwi w układzie ABO (RIC) ródło komórek krwiotwórczych CB > BM > PBSC T-deplecja Czynniki o nieudokumentowanym znaczeniu - profilaktyczna poda poliwalentnych IgG - przedłuona poda CsA

70 Year of transplantation: agvhd 100% 80% % 40% 20% % <=1997 > 1997 MSD/MFD p=0.204 <=1997 > 1997 UD < II III,IV C. Peters

71 LECZENIE PRZEWLEKŁEJ GvHD - terapia pierwszej linii PDN 1 mg/kg/d leczenie podstawowe PDN + Azathioprine niekorzystny wpływ na OS w porównaniu z monoterapi PDN PDN + CsA vs. PDN - TRM: 17% vs. 13% - wystpowanie wznowy: : 39% vs. 37% - OS po 5 latach: 67% vs. 72% (Koc S et al. Therapy for chronic GvHD: : A randomized trial comparing cyclosporine plus prednisone versus prednisone alone. Blood 2002; 100: )

72 DEFINICJA PRZEWLEKŁEJ GvHD OPORNEJ NA KORTYKOSTEROIDOTERAPI Brak poprawy po upływie 2 miesicy od chwili rozpoczcia standardowej terapii; Progresja zmian po upływie 1 miesica od chwili rozpoczcia standardowej terapii;

73 PRZEWLEKŁA GvHD - TERAPIA DRUGIEJ LINII (1) Wysokodawkowana kortykosteroidoterapia - MethylPDN 10 mg/kg przez 4 dni - istotna poprawa u 48% pacjentów - prawdopodobiestwo progresji po 2 latach 54% (Akpek G et al. Biol Blood Marrow Transplant 2001; 7; ) 502)

74 PRZEWLEKŁA GvHD - TERAPIA DRUGIEJ LINII (2) Tacrolimus (Prograf) (Cornevale-Schianca F et al. Biol Blood Marrow Transplant 2000; 6: ) - u 31/39 pacjentów brak poprawy - u 5/39 (15%) trwała poprawa po 3 latach Mycophenolate mofetil (CellCept) - Mookerjee B et al. BMT 1999, 24: w połczeniu z tacrolimusem 12/26 (46%) pacjentów uzyskało popraw - Basara N et al. Transplant Proc 1998; 30: w monoterapii u 4/5 pacjentów poprawa

75 PRZEWLEKŁA GvHD - TERAPIA DRUGIEJ LINII (4) PUVA (psoralen( + UVA) (Deeg HJ et al. Photoinactivation of lymphohemopoietic cells: studies in transfusion medicine and bone marrow trasplantation. Blood Cells 1992; 18: ) 161) - skuteczna metoda w leczeniu skórnej postaci przewlekłej GvHD odpowied na leczenie u 31 sporód 40 pacjentów; (Vogelsnag GB et al. Treatment of chronic GvHD with ultraviolet and psoralen (PUVA). Bone Marrow Transplant 1996; 17: ) 1067) Zewntrzustrojowa fotochemioterapia (ECP) - immunomodulacyjne działanie UVA na komórki jednojdrzaste separowane na drodze aferezy i poddane fotosensibilizacji za pomoc 8-methoxypsoralenu 8 (8-MOP); - ogółem poprawa u 63% dzieci, odpowied ze strony narzdów docelowych cgvhd - wtroba73%, stawy 62%, skóra 60%, przewód pokarmowy 59%, płuca 47%; (Kanold et al. Update on extracorporeal photochemotherapy for graft versus host disease treatment. Bone Marrow Transplant 2005; ) 571)

76 PRZEWLEKŁA GvHD - TERAPIA EKSPERYMENTALNA Rituximab (p-ciało any-cd2) - poprawa u 4/8 pacjentów ze skórnymi objawami cgvhd (Ratanatharathorn V et al. Biol Blood Marrow Transpl 2003; 9: ) 511) Infliximab (p-ciało anty-tnf TNF-alfa) Etanercept (p-ciało przeciw receptorowi dla TNF-alfa) Daclizumab (p-ciało przeciw receptorowi dla IL-2) Halofuginone (inhibitor syntezy kolagenu I typu) Leczenie przewlekłej GVHD przy uyciu 3 lub wicej leków (Gaziev D et al. A three or more drug combination as effective therapy for moderate or severe chronic GvHD. Bone Marrow Transplant 2001; 27: 45-51) 51)

77 LECZENIE WSPOMAGAJCE U DZIECI Z PRZEWLEKŁ GvHD Zapobieganie zakaeniom - Biseptol/Bactrim Bactrim przez 6 miesicy od zaprzestania leczenia immunosupresyjnego - penicyllina (czynnociowa asplenia) - leki przeciwgrzybicze (jeli podawane s KS) - monitorowanie CMV +/- EBV (jeli podawane s KS) - poliwalentne IgG (jeli poziom IgG < 400 mg/dl) Ursofalk/Biliepar (kwas ursodeoxycholinowy) (jeli cgvhd wtroby) Leki zapobiegajce osteoporozie (jeli podawane s KS) Fizjoterapia Ochrona skóry i spojówek (kremy z filtrami p-słonecznymi, p sztuczne łzy) Dbało o stan odywienia