Transkrypt

1 Znieczulenie porodu i cięcia cesarskiego Elżbieta Nowacka I Zakładad Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

2 Anestezjolog na Sali porodowej Zawsze powinno się omówić z pacjentką procedurę znieczulenia (porodu lub cięcia cesarskiego), wyjaśnić istniejące wątpliwości, możliwe i dające przewidzieć się powikłania. Zakres udzielanej informacji należy dostosować indywidualnie do każdej pacjentki i aktualnej sytuacji. Wątpliwości oraz możliwość wystąpienia działań niepożądanych należy udokumentować pisemnie, gdyż większość kobiet nie pamięta dokładnie treści informacji przekazywanej w trakcie porodu. 2

3 Specyfika znieczulenia w położnictwie Znajomość fizjologicznej adaptacji ustroju kobiety do rozwijającej się ciąży. Wymiana gazowa matka-płód. Specyficzne problemy. 3

4 Układ oddechowy Minutowa wentylacja 50% Wentylacja pęcherzykowa 70% Objętość oddechowa 40% Częstość oddychania 15% Pojemność wdechowa płuc 5-15% Konsumpcja tlenu 20% Opór dróg oddechowych 36% Podatność ściany klatki piersiowej 45% Całkowita podatność 30% Całkowita pojemność życiowa 5% Czynnościowa pojemność zalegająca 20% Zapasowa objętość wydechowa 20% Objętość zalegająca 20% 4

5 Znaczenie zmian w układzie oddechowym - szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych; - wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną; - w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2; - pojemność zamykania w pozycji na plecach mniejsza niż FRC; - nadmierna wentylacja niedotlenienie płodu. 5

6 Fizjologiczna adaptacja układu krążenia Objętość krwi 35% Objętość osocza 45% Masa krwinek czerwonych 20% Rzut serca (pojemność wyrzutowa) 40-50% Objętość wyrzutowa 30% Rytm serca 15-20% Ciśnienie w żyłach udowych / macicznych 15 mmhg Całkowity opór obwodowy 15-20% Średnie ciśnienie tętnicze 15 mmhg Skurczowe ciśnienie tętnicze 0-15 mmhg Rozkurczowe ciśnienie tętnicze mmhg Ośrodkowe ciśnienie żylne <-> bez zmian 6

7 Pojemność minutowa (rzut) W terminie porodu pojemność minutowa wzrasta o 35 40%. W pierwszym okresie porodu rośnie o dalsze 15 30%, co jest odpowiedzią na wyrzut endogennych katecholamin, spowodowany bólem i stresem. Pod koniec drugiego okresu porodu wzrasta o kolejne 35 45%. W trzecim, czwartym i we wczesnym połogu jest o około 80% większa niż przed ciążą. 7

8 Zwiększenie zawartości wody w płucach Progesteron wywołuje retencję wody w płucach, co zmusza do hiperwentylacji dla utrzymania stałego ciśnienia tlenu. Opór w naczyniach płucnych 34%. Ciśnienie koloidoonkotyczne 14%. 8

9 Wymiana gazowa matka - płód - pco 2 płodu jest o ok. 11,3 mmhg wyższe od matczynego - pco 2 płodu koreluje z pco 2 matki - po 2 nie koreluje ze zmianami po 2 matki (nie ma ryzyka hyperoksji płodu) Krzywa dysocjacji hemoglobiny - w efekcie przesunięta w prawo (alkaloza powoduje wzrost produkcji 2,3-DPG) fizjologia ciężarnej - p50: nie-ciężarna 26,7 mmhg I trymestr 27,8 mmhg II trymestr 28,8 mmhg III trymestr 30,4 mmhg - stan przedrzucawkowy przesuwa krzywą dysocjacji w lewo (p50-25,1 mmhg)! 9

10 Specyficzne problemy Zespół aorto-kawalny; Trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych; Aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych; Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków. 10

11 Zespół aorto-kawalny Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej na plecach o 20% w stosunku do wartości wyjściowej; Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną (krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) powrotu żylnego- rzutu serca - ciśnienia- perfuzji narządowej matka (hipotensja) i płód (bradykardia); Ucisk na aortę perfuzji maciczno-łożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu systemowym matki mierzonym na kończynie górnej (płód bradykardia). 11

12 Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu aorto-kawalnego Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmy kompensacyjne; Znieczulenie regionalne; Blokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną na spadek rzutu serca; Czyni aortę bardziej podatną na ucisk. 12

13 Zespół aorto-kawalny zapobieganie Pochylenie stołu operacyjnego 15º na lewo; Położenie klina pod prawe biodro pacjentki. 13

14 Kontrowersje Dopiero boczne pochylenie stołu o 20 stopni można uznać za skuteczne. Sugeruje się przydatność pochylenia stołu w pozycji anty Trendelenburga o 10 stopni z umieszczeniem poduszki pod ramionami pacjentki, co wiąże się z niższym poziomem blokady znieczulenia przewodowego i jednoczesnym efektem antyhipotensyjnym. Zgięcie kolan i stawów biodrowych powoduje zmniejszenie lordozy lędźwiowej oraz kompresji żylnej co może dodatkowo poprawić warunki hemodynamiczne. 14

15 Drożność dróg oddechowych Przyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lub BMI >35 koreluje ze wzrostem częstości trudnej intubacji. Trudna intubacja zdarza się: 1:280 ciężarne; 1:2230 pacjenci chirurgiczni. 15

16 Zespół Mendelsona Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek; Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych; Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnym żołądkiem. Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja: 0,4 ml /kg mc; ph <2,5 (ph ma większe znaczenie niż objętość). 16

17 Zespół Mendelsona - zapobieganie Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w czasie porodu; Opóźnienie zabiegu o 8-12 godzin po ostatnim posiłku (stałym) i o 6 godzin (po płynach) ; Antagoniści receptora histaminowego (ranitydyna, cymetydyna, famotydyna); Metoklopramid; Cytrynian sodu (efekt utrzymuje się max 30 minut). 17

18 Farmakokinetyka i farmakodynamika leków W ostatnim trymestrze ciąży zapotrzebowanie na anestetyki wziewne, dożylne i leki miejscowo znieczulające zmniejsza się o 1/3. 18

19 Anestetyki wziewne i dożylne Zapotrzebowanie na anestetyki wziewne i dożylne - halotan MAC o 27% - isofluran MAC o 28% - enfluran MAC o 30% - tiopental 17-18% Etiologia - stężenia progesteronu we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym (działanie sedatywne) - powrót do normy do 5 dni po porodzie, co odpowiada obniżeniu stężenia progesteronu do normy - -endorfin we krwi ( nie w CSF; znieczulenie zewnątrzoponowe nie powoduje wzrostu -endorfin ) 19

20 ANATOMIA PRZESTRZENI OKOŁORDZENIOWYCH KANAŁ KOSTNY RDZEŃ PRZESTRZEŃ PP PRZESTRZEŃ ZZO 20

21 Dyfuzja leków w zzo i pp 21

22 Anestetyki lokalne dokładnie oceniać indywidualną odpowiedź na leki; zwiększone ryzyko nakłucia naczynia przestrzeni z.o; zwiększone ryzyko przypadkowej punkcji opony twardej; podanie depozytu do przestrzeni z.o. w trakcie skurczu nie wpływa na poziom blokady - dawka leków do zo dawka leków do zo 40%; podanie depozytu do przestrzeni p.p. w trakcie skurczu wpływa na poziom blokady - dawka leków do pp 30%; 22

23 Przepełnienie naczyń w przestrzeni zewnątrzoponowej - splot Batsona Zmniejszenie pojemności przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia, że ta sama dawka leku miejscowo znieczulającego szerzy się na większą liczbę dermatomów. Zwiększenie ciśnienia w przestrzeni zewnątrzoponowej sprzyja dyfuzji przez opnę twardą i zwiększa stężenie anestetyku w płynie mózgowo rdzeniowym. Poszerzenie naczyń żylnych w otworach bocznych kości krzyżowej zwalnia wypływanie LMZ drogą osłonek korzeni grzbietowych. 23

24 Płód specyficzne problemy Przypływ maciczno-łożyskowy; Hiperwentylacja matki; Wpływ anestetyków na płód. 24

25 Przepływ maciczno-łożyskowy Brak zjawiska autoregulacji w jednostce maciczno-łożyskowej; Bezwzględna zależność macicznego przepływ krwi od ciśnienia systemowego matki; Zależność między ciśnieniem tętniczym u matki, a prężnością tlenu w naczyniach pępowinowych - obecnie wykładnik dobrostanu noworodka; Konieczność agresywnego utrzymywania ciśnienia tętniczego matki, w granicach zbliżonych do wartości przed wykonaniem znieczulenia, do wydobycia noworodka. Hipotensję należy korygować maksymalnie w ciągu 4 minut; 25

26 Korekcja hipotensji Rezygnacja z preload dużymi objętościami krystaloidów; Coload równoczesne lub bezpośrednio po wykonaniu znieczulenia - bardziej skuteczne; Leczenie przyczynowe - szybka podaż efedryny, często bez czekania na głęboką hipotensję. Efedryna 5 mg po idetyfikacji CSF przed podaniem 0,5% MHS. Łączenie efedryny z fenylefryną. 26

27 Korekcja hipotensji Konieczność miareczkowania środka hipertensyjnego do uzyskania wartości ciśnienia tętniczego zbliżonej do wartości wyjściowej; Skuteczne i bezpieczne są frakcjonowane dawki efedryny 5-10mg iv. Ostatnie doniesienia wskazują na obniżoną wrażliwość tętnic macicznych na efedrynę co przy stosowaniu wysokich dawek i nasilonym efekcie wazokonstrukcyjnym u matki może wywoływać uprzywilejowany przepływ przez tętnice maciczne. 27

28 Hiperwentylacja matki zawartości tlenu w naczyniach pępowinowych; saturacji płodu; Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach na skutek przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo. 28

29 Transfer leków rozpuszczalność w tłuszczach i stopień jonizacji (substancje lipofilne barbiturany szybko przedostają się do krążenia płodowego); wiązanie się z białkami krwi; ciężar cząsteczkowy; stężenie we krwi matki. 29

30 Wpływ leków na płód Lignokaina łatwo oraz szybko przechodzi przez łożysko i słabo (50-70%) wiąże się z białkami osocza, wysokie stężenia wolnej postaci leku; Podana zewnątrzoponowo po 2-5 min pojawia się we krwi płodu osiągając maksymalne stężenie po min. Dla lidokainy poziom toksyczny powodujący depresje OUN i układu krążenia u noworodka wynosi 3µg/ml. Bupiwakaina - łatwo i szybko przechodzi przez łożysko, ale silniej (90%) wiąże się z białkami; Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierają istotnego wpływu na punktację Apgar i stan neurologiczny noworodka. 30

31 Pułapka jonowa Kwasica płodu może być spowodowana przez silnie zjonizowane środki znieczulenia miejscowego, których łożyskowy pasaż powrotny do krwi matki jest utrudniony. Trwała bradykardia u płodu wynikająca z patologii porodu traktowana jest jako wyraz jego kwasicy. Podanie wówczas środka miejscowo znieczulającego powoduje powstanie pułapki jonowej dla obdarzonych protonami cząsteczek ŚMZ,, które znalazły się w zakwaszonym płodzie. Po wniknięciu do krążenia płodowego anestetyki miejscowe mają wówczas większą szansę depresyjnego wpływu na serce. 31

32 Wpływ anestetyków dożylnych na płód Thiopental 4 mg/kg Obniżenie o 20% przepływu macicznego; Szczyt u płodu po sek; Najniższe stężenia u płodu między 4 8 min. Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu. 32

33 Anestetyki wpływ na płód Jednorazowy bolus barbituranów przy wprowadzeniu do znieczulenia podczas cięcia cesarskiego nie powoduje znieczulenia płodu lub noworodka. Należy liczyć się z depresją płodu podczas powtarzania dawek. Ketamina wykazuje oxytocynopodobny wpływ na mięsień macicy w II trymestrze ciąży oraz w III okresie porodu i połogu- podanie przy doklejaniu się łożyska może zwiększyć znacznie powierzchnie odklejonej płyty. Połączenie propofolu ze scoliną powoduje znaczną bradykardię płodu. 33

34 Scolina wpływ na płód W przypadku niedotlenienia i kwasicy płodu, obserwuje się przedłużone działanie skoliny u noworodka po porodzie, co jest związane z większym stężeniem wolnej frakcji leku we krwi. Dawki nie przekraczające 200mg nie powodują zwiotczenia mięśni noworodka. 34

35 Płód gazy anestezjologiczne Stopień depresji noworodka po urodzeniu jest ściśle zależny od głębokości i czasu trwania znieczulenia matki. Przedłużone podawanie N20 (7-17 minut) związane jest ze wzrostem działania depresyjnego na płód (spadek dostarczania tlenu płodowi w macicy wskutek wzrostu stężenia amin katecholowych). Oraz na noworodka po urodzeniu (hipoksja dyfuzyjna w czasie wydychania tego gazu). 35

36 Wpływ anestetyków wziewnych na płód Halotan - o 20% ciśnienia systemowego matki, ale w dawce do 1,5 MAC (0,5v%) przepływ maciczny jest utrzymany; Izofluran (0,75v%), sewofluran (1-1,2v%) 1,2v%) w równoważnych stężeniach bez wpływu na hemodynamikę i przepływ maciczno-łożyskowy. 36

37 Wytyczne znieczulenia porodu Znieczulenie porodu można prowadzić tylko w miejscach gdzie jest dostępne wyposażenie resuscytacyjne; Znieczulenie porodu może być prowadzone przez lekarza posiadającego odpowiednie kwalifikacje i umiejętności. Wytyczne 37

38 Wytyczne znieczulenia porodu Znieczulenie porodu musi być prowadzone w obecności położnika posiadającego odpowiednie kwalifikacje i umiejętności - szczególnie w leczeniu powikłań położniczych; Musi być dostępny personel odpowiedzialny za prowadzenie resuscytacji noworodka (nie może to być anestezjolog prowadzący znieczulenie porodu). Wytyczne 38

39 Wytyczne znieczulenia porodu Wszystkie pacjentki znieczulane w trakcie porodu muszą mieć zapewnioną stałą opiekę wyszkolonego personelu; Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie rodzącej i płodu w trakcie porodu; Niezbędne jest odpowiednie monitorowanie położnicy i noworodka (kontrowersje) po porodzie. Wytyczne 39

40 PRZECIĘTNE NASILENIE BÓLU PORODOWEGO JEST NADZWYCZAJ DUŻE, ISTNIEJE JEDNAK ZNACZNY ROZRZUT PUNKTACJI TEGO BÓLU - czynniki położnicze; - fizjologiczne czynniki matczyne; - czynniki psychologiczne; - czynniki środowiskowe; - czynniki kulturowe. Ból 1984 Melzack metaanalizy 40

41 Subiektywna ocena bólu porodowego PIERWORÓDKI: Niewielki 9,2%; Umiarkowany 29,5%; Silny 37,9% Bardzo silny 23,4% WIELORÓDKI: Niewielki 24,5%; Umiarkowany 29,6%; Silny 35,2%; Bardzo silny 11,1% Ból 41

42 UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZĄCE BÓL Trzon macicy M Th5Th5-Th10 S Th11Th11-Th12 Szyjka M S2S2-S4 S s2s2-s4 Pochwa S S2S2-S4 Krocze srom M S2S2-S4 S S2S2-S4 42

43 Rozwieranie szyjki macicy Skurcze i rozciąganie mięśnia macicy BÓ L Rozciąganie i napinanie ujścia zewnętrznego Rozciąganie i napinanie krocza Pociąganie, ucisk na przydatki Ucisk na splot lędźwiowolędźwiowo-krzyżowy Odruchowy skurcz naczyń Odruchowy skurcz mięśni 43

44 Dolna partia brzucha od pępka do pachwin Promieniuje do bioder i kręgosłupa Bóle krzyża Źle zlokalizowany Ból w pierwszym okresie 44

45 I okres porodu Th10Th10-L1 Bodźce bólowe - stymulacja bólu trzewnego: trzewnego: - - szyjka macicy rozwieranie i rozciąganie, skracanie; macica wzrost napięcia, skurcz, rozrywanie struktur tkankowych. Ból Drogi przewodzenia: splot podbrzuszny górny, splot aortalnoaortalno-udowy. 45

46 Jak w I Ból krocza i ud Głębokie bóle krzyża Odruchowe parcie Ból w II okresie 46

47 Ból porodowy - II okres Th10--L1; L2Th10 L2-S4 Mechanizm: - rozciąganie kanału rodnego; - ucisk płodu na sąsiednie struktury anatomiczne; - parcie na skutek odruchu Fergusona. Ból Drogi przewodzenia nerw sromowy, skórny uda tylny, płuciowo płuciowo--udowy, biodrowobiodrowo-pachwinowy. 47

48 Strach Skurcz Strach ból Hiperwentylacja Wyrzut NA Wydłużenie porodu Wzrost RR o % Redukcja przepływu maciczno maciczno-łożyskowego o % PaO2-18 mmhg SatO2-49% PaO2PaO2-13mmHg SatO2SatO2-38% PaCO PaCO2 17 Ból Niedotlenienie Kwasica Bradykardia 48

49 Metody łagodzenia bólu porodowego Niefarmakologiczne; Pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych; Analgezja wziewna; Metody znieczulenia regionalnego. Analgezja 49

50 Narkotyczne leki przeciwbólowe Petydyna - Dolargan; Fentanyl; Sufentanyl; Remifentanyl (Ultiva); Pentazocyna; Butorfanol; Nalbufina. iv 50

51 Norpetydyna 63 h Dolargan T ½ 21 h iv im P 1 min Sz min P 11-5 min Sz min T ½ 3-7 h 2 minuty Norpetydyna 21 h Niski APGAR 2-3 godz po iv 51

52 Dolargan dawkowanie nowe wytyczne Bolus 10 mg i powolne miareczkowanie do dawki analgetycznej; Wlew max 100 mg/h. iv 52

53 Remifentanyl - Ultiva Stosowany w ciągłym wlewie dożylnym; Działanie ustępuje praktycznie w momencie zatrzymania wlewu (stop (stop 15 min przed zaciśnięciem pępowiny); pępowiny); Stosowany sytuacjach gdy istnieją przeciwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego (małopłytkowość, zaburzenia krzepnięcia itp.). iv 53

54 Remifentanyl dawkowanie Dawka indywidualna mcg/kg i wlew mcg mcg// kg kg// min min:: Bolus Wlew PCA 0,4-0,7 mcg/kg 0,05-0,15 mcg/kg/min 0,2-0,4 mcg/kg locklock-out 5 min. Przykładowe dawkowanie: iv 50 mcg/ mcg/ ml bolus wlew mcg/ mcg/ kg/ kg/ min min;; Bolus 0.2 mcg/kg i frakcje co 60 minut 0.2 mcg/kg; mcg/kg; Bolus 0.4 mcg/kg i wlew mcg/ mcg/ kg/ kg/ min min.. 54

55 Analgezja wziewna obecnie Podtlenek azotu z tlenem 50%; Entonox; Sevofluran: 0.2% - 1.2% sevo (badane stężenia); Wcześniejsze badania 1,2 1,4 %; Pierwsze doniesienia 22-3%; Zalecane stężenia sevo do porodu: 0,8% FiO2 0,5 Przepływ 6l/min Wziewne 55

56 Metody znieczulenia regionalnego Znieczulenie zewnątrzoponowe zewnątrzoponowe;; Znieczulenie podpajęczynówkowe; Znieczulenie CSE (pp + zzo); Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA); Znieczulenie krzyżowe; Blokada okołoszyjkowa; Blokada nerwów sromowych. Regionlne 56

57 Przyczyny małej ilości znieczuleń regionalnych porodów w Polsce Niewiedza pacjentek; Nieprawdziwe opowieści o powikłaniach blokad centralnych; Nieprawdziwe opinie o wpływie znieczulenia na przebieg porodu; Niechęć położników; Brak stałego dyżuru anestezjologicznego w SP; Koszty. Regionalne 57

58 Cel znieczulenia regionalnego Zniesienie dolegliwości bólowych do poziomu akceptowanego przez rodzącą; Zachowanie fizjologicznych odruchów warunkujących prawidłowy przebieg porodu; Zachowanie mobilność pacjentki. Regionalne 58

59 Cechy odmienne znieczuleń regionalnych w położnictwie zmniejszona przestrzeń ZO; zmniejszone zapotrzebowanie na leki; rozluźnienie struktury więzadeł kręgosłupa utrudniona identyfikacja przestrzeni ZO; znaczny wzrost niebezpieczeństwa nakłucia opony twardej; rozszerzenie splotów żylnych przestrzeni ZO; często zredukowane ujemne ciśnienie w przestrzeni ZO. Regionalne 59

60 Zmiany ciśnienia w przestrzeni ZO Ułożenie lewolewo-skośne Ciąża -1mmHg do +1 mmhg; Poród początek I* 11-3 mmhg; Poród koniec I* mmhg; Skurcz 22-8 mmhg; Parcie mmhg Ułożenie na wznak ZZO Ciśnienie wyższe o 22-8 mmhg w stosunku do lewoskośnego. Skurcz mmhg; Parcie mmhg 60

61 Leki stosowane w znieczuleniu regionalnym Leki miejscowo znieczulające: - bupiwakaina, lignokaina?, naropina, lewobupiwakaina; Leki narkotyczne: - fentanyl, sufentanyl, MF; Regionalne Adiuwanty: - adrenalina, klonidyna, ketamina, adenozyna. 61

62 LMZ wpływ na przebieg porodu Blokada włókien ruchowych: obniża napięcia mięśni miednicy, co opóźnia i zwalnia rotację główki (możliwość niedokonania II zwrotu niskie poprzeczne stanie główki); upośledza odruchu Fergussona; Spadek napięcia mięśni tłoczni brzusznej zaburza odruchowe parcie. LMZ 62

63 Zalety stosowania opioidów w połączeniu z l.m.z. ograniczenie ilości l.m.z.; przedłużenie czasu działania l.m.z.; zmniejszenie działań niepożądanych l.m.z.; umożliwienie mobilności pacjentce; stabilność układu sercowo naczyniowego; zapobieganie nieznieczulonym segmentom. LMZ + opioidy 63

64 Wady stosowania opioidów do przestrzeni ZO Świąd; Nudności i wymioty; Opóźnione opróżnianie żołądka; Depresja oddechowa. Opioidy 64

65 Interdyscyplinarne dyskusje krytyczne Wydłużenie I i II okresu porodu; Zwi Zwię ększenie liczby porodów operacyjnych. Oceny niejednoznaczne na podstawie badań bada ń porównawczych. Regionalne 65

66 Definicja przedłużonego II okresu okresu porodu wg American College of Obstetricians and Gynecologists Pierwiastki Wieloródki > 2 godz. > 3 > 1 godz. > 2 bez RA godz. z RA bez RA godz. z RA Regionalne 66

67 Kontrowersje Analgezja ZO zwiększa zapotrzebowanie na oksytocynę; W niewielkim stopniu prowokuje instrumentalny poród; Może wydłużyć II okres porodu; Nie zwiększa ryzyka rozwiązania porodu cię cięciem cesarskim. Brak wpływu analgezji zewnątrzoponowej niskimi stężeniami bupiwakainy z fentanylem na: na: czas trwania II okresu porodu; częstotliwość porodu instrumentalnego; częstotliwość cesarskiego cięcia. Regionalne 67

68 Zwi Zwię ększone ryzyko trudnego porodu u pierworódek ze zn. ZO (Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3) , Fraser WD, Kanada, n=1862) wzrost poniż poniżej 160 cm; waga przed ciążą ciążą powy powyżżej 65 kg; przyrost masy ciała w ciąży > 15 kg; wiek >= 35 lat; wiek ci ciąż ążyy >=41 HBD; PROM; późźne rozpoczę pó rozpoczęcie ZZO porodu (rozwarcie >=6cm). Regionalne 68

69 Wskazania lekarskie - ból Wady serca z wyjątkiem znacznego zwężenia ujścia tętniczego, nadciśnienia płucnego oraz wad wrodzonych przeciekowych z towarzyszącym nadciśnieniem płucnym; Zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia; Kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po zawale m. sercowego; ZZO Nadciśnienie tętnicze; Choroby tętnic; Żylna choroba zatorowo zakrzepowa. 69

70 Wskazania lekarskie Choroby płuc w tym astma oskrzelowa; Nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy z uciskiem na tchawicę; Cukrzyca; Nadczynność nadnerczy; Marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i żylakami przełyku; Stan po przeszczepie wątroby i nerek. ZZO 70

71 Wskazania lekarskie Miopatie w tym miastenia; Wysoka krótkowzroczność (>6D); Nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia; Ciąża przeterminowana z zaburzeniami przepływu łożyskowego; Poród przedwczesny (<36 (34) (34)tyg); tyg); Nieskoordynowana czynność skurczowa macicy. ZZO 71

72 Przeciwwskazania Brak zgody pacjentki; Zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica; Zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i nabyte; Hipowolemia i wstrząs; Naglące stany położnicze: Łożysko przodujące; Przedwczesne odklejenie łożyska; Wypadnięcie pępowiny; Ostra zamartwica płodu. ZZO 72

73 Przeciwwskazania Bezwzględne PLT < 80 tys; INR > 1,4. Względne PLT < 100 tys; INR > 1,25. ZZO 73

74 Zalety Bezpieczne; Bez ograniczeń czasu działania; Możliwość wykorzystania do znieczulenia do cc; Zachowana ciągłość opony twardej; Różnorodność sposobów podaży leków. ZZO 74

75 Wady Hipotensja; Powolne występowanie blokady ; Możliwość nieznieczulenia określonych segmentów; Możliwość blokady jednostronnej; Przypadkowe nakłucie opony twardej. ZZO 75

76 Trudności w znieczuleniu ZO Ruchomy cel; Trudności w odnalezieniu przestrzeni międzykolcowych; Trudności dotarcia do więzadła żółtego; Twarde więzadło; Miękkie więzadło; Trudności przy wprowadzeniu cewnika; Pojawienie się krwi w cewniku; Pojawienie się w cewniku płynu m r. ZZO 76

77 Przygotowanie do znieczulenia kwalifikacja położnicza znieczulenie można rozpocząć: po ustabilizowaniu się czynności skurczowej macicy; gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi ZZO 4 cm u pierwiastek; 3 cm u wieloródek. 77

78 Przygotowanie do znieczulenia kwalifikacja anestezjologiczna Zebranie wywiadu od pacjentki (cel (cel stwierdzenie braku przeciwskazań do zzo); zzo); Sprawdzenie aktualnych wyników badań laboratoryjnych poziom PLT > 100 tys. Ocena stanu ogólnego: HR, RR; Uzyskanie pisemnej zgody od pacjentki na wykonanie znieczulenia. ZZO 78

79 Sposób wykonania Ułożenie pacjentki; Znalezienie punktów orientacyjnych; Wybór przestrzeni międzykolcowej; (L2 (L2--L3, L3L3-L4); Kierunek i sposób wprowadzania igły Tuohy; Identyfikacja przestrzeni; Wprowadzenie cewnika; Aspiracja; Dawka testowa. ZZO 79

80 Zalety i wady pozycji leżącej na boku siedzącej łatwe odnalezienie linii pośrodkowej; lepiej znoszą kobiety otyłe; pogorszenie perfuzji maciczno łożyskowej; może dojść do hipotensji ortostatycznej; potrzebna asysta do podtrzymywania pacjentki. nie ma obawy o omdlenie; nie dochodzi do hipotensji ortostatycznej; nie następuje pogorszenie przepływu maciczno łożyskowego; trudności w identyfikacji przestrzeni ZO (szczególnie u otyłych). ZZO 80

81 Zalety i wady metod spadku oporu 0,9% NaCl moment zniknięcia oporu łatwiejszy do wyczucia; nie ma ryzyka zatoru powietrznego; trudniej rozpoznać nakłucie opony twardej Następuje; rozcieńczenie środka miejscowo zn. Powietrze łatwiej rozpoznać nakłucie opony twardej; nie następuje rozcieńczenie środka znieczulającego; moment zniknięcia oporu jest trudniejszy do wyczucia; ryzyko zatoru ZZO powietrznego. 81

82 Zalecenia ESA - ZZO Ułożenie na lewym boku; Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej metodą spadku oporu roztworu soli; Nie należy wykonywać manewrów igłą Tuohy w przestrzeni zewnatrzoponowej. ZZO 82

83 ZZO prowadzenie znieczulenia Dawka testowa; Ułożenie pacjentki na plecach ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych; Polecenie wyprostowania nóg w stawach kolanowych (ocena blokady ruchowej); Podanie właściwej dawki leków porcjami po 4 (5) ml i powtarzanym teście aspiracji; Zalecenie przebywania w wymienionej pozycji przez 10 minut a następnie wstępna ocena symetrii znieczulenia: Symetrycznie dalsze 10 minut jw; Asymetryczna lub ciągnięcie w pachwiniepachwinie- ułożenie na bolącym boku przez 10 minut. minut. ZZO 83

84 ZZO prowadzenie znieczulenia Po 20 minutach na dowolnie wybrany bok; Ocena wysokości blokady (pożądany (pożądany poziom Th10); Th10); Pacjentka ma prawo odczuwać nieznacznie bolesne skurcze; Przy działającym znieczuleniu rodząca może odczuwać ucisk, rozpychanie, rozpieranie, parcie efekt ucisku płodu na struktury kostne lub odbytnicę; odbytnicę; Czas analgetycznego działania pojedynczej dawki leków do 1 2 h; Po każdej kolejnej dawce konieczność przebywania w pozycji wymuszonej przez 20 minut; ZZO Przy rozwarciu > 8 cm leki podajemy w pozycji półsiedzącej ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi; Pomiar HR i RR co 22-3 min przez 20 min. 84

85 Prowadzenie znieczulenia metoda dawek przypominających Dawki frakcjonowane (Top(Top-up): Bupi, Levobupi 0,06250,0625-0,1(0,125)%; Ropi 0,10,1-0,2%; Adrenalina 11-2 mcg/ml; SFN mcg; FNT mcg. ZZO 85

86 Prowadzenie znieczulenia Wlew ciągły i PCAE Bupi, Levobupi 0,05-0,1%; Ropi 0,1-0,2%; Adrenalina 11-2 mcg/ml; SFN 0,25-1,0 mcg/ml; FNT 22-4 mcg/ml Wlew z szybkością ml/h. ZZO 86

87 Nieskuteczne znieczulenie zewnątrzoponowe porodu Całkowity brak objawów znieczulenia. Powtórne wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego. Brak objawów blokady po podaniu 10 ml 0,25% bupiwakainy (lub ekwiwalentnej dawki innego anestetyku miejscowego). Częściowy brak skuteczności znieczulenia Lateralizacja znieczulenia. Zachowane czucie dotyku w obu stopach, symetryczne ocieplenie i wysuszenie skóry. Należy dokładnie ocenić zakres blokady. Standardowa dawka leków podana w odpowiedniej pozycji (należy podać bolus leku miejscowo znieczulającego i mcg fentanylu). Podciągnąć cewnik 2-3 cm i podać kolejną dawkę leków. Ponowne wykonanie znieczulenia. 87

88 Brak blokady w pojedynczych segmentach (znieczulenie w łaty). Podanie w bolusie dodatkowej dawki leków miejscowo znieczulających z opioidem ( mcg fentanylu) w pozycji półsiedzącej i rotacji na bok. Prawdziwy brak blokady w pojedynczych segmentach występuje bardzo rzadko. Częściej występuje nieznaczna lateralizacja znieczulenia, odczuwana przez pacjentkę jako ból w okolicy pachwinowej ( ustawienie I lub II różna długość i napięcie więzadeł mocujących macicę). Prowadzenie znieczulenia jako blokady jednostronnej. Bóle pleców w okolicy krzyżowej. Prowadzenie znieczulenia wyższymi stężeniami analgetyków miejscowych z opioidem. Ostry, silny ból często występuje w położeniu płodu podłużnym główkowym i ułożeniu potylicowym tylnym. Pacjentki wymagają silniejszej blokady. Ból miedniczny Ocenić stopień blokady w odcinku krzyżowym i sprawdzić czy pęcherz moczowy jest pusty. Zwiększyć stężenie analgetyku miejscowego i podać kolejną dawkę w pozycji siedzącej. 88 Prowadzenie znieczulenia jako blokady jednostronnej.

89 Znieczulenie rdzeniowe porodu - zalety Szybki początek; Pewność; Szybkie działanie w późnym okresie porodu. PP 89

90 Znieczulenie rdzeniowe porodu - wady Brak możliwości wydłużenia działania; Brak możliwości uzupełnienia dawki; Hipotensja; Bradykardia płodu; Depresja oddychania jeśli z opioidem; Nakłucie opony twardej. PP 90

91 Dawki leków do PP analgezja przez około 90 minut (20-245). Fentanyl mcg sam lub z l.m.z; Sufentanyl 2,5 10 mcg sam lub z l.m.z; Bupiwakaina 1 2,5 mg; Ropiwakaina 2-4 mg. FNT 25 mcg + MF 0,25 mg; SFNT 10 mcg + MF 0,25 mg; SFNT 5 mcg + Klonidyna 30 mcg. PP 91

92 Połączone znieczulenie ZO + PP CSE Combined Spinal Epidural 92

93 Wskazania do CSE Choroby układu krążenia: Stenoza aortalna; Przeciekowe wady serca; Nadciśnienie płucne; Wady serca z nadciśnieniem płucnym; Kardiomiopatia przerostowa (z przerostem lewej komory i utrudnionym odpływem tętniczym); Stan po przeszczepie serca. CSE 93

94 Wskazania do CSE PIH; Stan przedrzucawkowy; Otyłść - BMI >35; Przyrost masy ciała w ciąży > 15 kg (rozważyć). CSE 94

95 Zalety CSE Połączenie zalet technik PP i ZO; Szybki początek; Pewność; Działa szybko w późnym okresie porodu; Możliwość wydłużenia działania; Możliwość uzupełnienia dawki. CSE 95

96 CSE - wady Wady obu technik; Hipotensja; Bradykardia płodu; Depresja oddychania; Nakłucie opony twardej. CSE 96

97 Dawki leków CSE Dawki leków do PP l l l l Fentanyl mcg sam lub z l.m.z; Sufentanyl 2,5 10 mcg sam lub z l.m.z; Bupiwakaina 1 2,5 mg; Ropiwakaina 2-4,5 mg. analgezja przez ok. 90 min ( min) CSE 97

98 Dawki leków CSE Kolejne dawki do przestrzeni ZO... jak w znieczuleniu ZO CSE 98

99 Dawki leków CSE PP: 0,10,1-0,2 mg MF PP: 0,10,1-0,2mg MF lub 2,5 mcg FNT ZZO na wszelki wypadek ZZO: 10 ml 0,125 bupiwakainy PP o,1 mg MF + 2,5 bupiwakainy ZZO: 10 ml 0,1% bupiwakainy CSE 99

100 CSA - wskazania Choroby układu krążenia wymienione przy wskazaniach do CSE; Nieprawidłowosci anatomiczne kręgosłupa, znaczne skoliozy; Stany po zabiegach ortopedycznych na kręgosłupie (laminektomia, pręt Harringtona); Patologiczna otyłość. CSA 100

101 CSA - leki Dawka wstępna SFNT 5 mcg Prowadzenie: Frakcje (top(top-up): SFNT 7,5 mcg Ropi 4,5 + SFNT 2,25 Ropi 4,5 + SFNT 5 mcg Wlew ciągły: Ropi 0,15% + SFNT 0,75 mcg/ml, v 2 ml/h. CSA 101

102 Cięcie cesarskie Operacja stosowana w celu ochrony zarówno matki jak i płodu przed przewidywanymi powikłaniami porodu drogami natury. TRANSFER ŁOŻYSKOWY Matka zawsze chce być znieczulona znieczulona 102

103 Znieczulenie do cięcia cesarskiego Znieczulenie regionalne wysokość blokady czuciowej do Th 4: 4: Podpajęczynówkowe - pp; Zewnątrzoponowe -zzo; CSE (pp + zzo); CSA (ciągłe pp). Znieczulenie ogólne dotchawicze. 103

104 Sposób znieczulenia do cc Wskazań do operacji; Stopnia nagłości; Stanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejących (dokładnie zebrany wywiad); Stopnia komunikacji zespołu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego; Opinii, preferencji i umiejętności anestezjologa? (dyskusyjne). 104

105 Wskazania do cięcia cesarskiego Porodowe (zagrażająca zamartwica, brak postępu porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska) 50,6% 54,4%; Położnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów, nieprawidłowa implantacja łożyskałożyska-przodowanie, położenie pośladkowe u pierwiastki, stan przedrzucawkowy, zarażająca infekcja wewnątrzmaciczna) 30,19%30,19%-32,4%; Pozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne, internistyczne) - 17%. 105

106 Kategorie cc wg NICE kategoria I stan zagrożenia życia matki lub płodu ( wypadnięcie pępowiny, odklejenie się łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z łożyska przodującego, pęknięcie macicy, głęboka bradykardia ph < 7,2; Sat płodu < 30%); - kategoria II decyzja podjęta w trakcie porodu, z powodu postępującego zagrożenia zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego prowadzenia porodu siłami i drogami natury; 106

107 Kategorie cc wg NICE - kategoria III sytuacje, w których ciężarna zakwalifikowano do planowego cięcia cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala wcześniej, z powodu rozpoczęcia się czynności skurczowej lub pęknięcia pęcherza płodowego; - kategoria IV decyzja podjęta w terminie dogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołu położniczego. 107

108 Czasy IDT (induktion delivery time)time)- czas od podania indukcyjnej dawki anestetyku dożylnego do wydobycia (czas od wykonania znieczulenia regionalnego do wydobycia, czas od nacięcia skóry do wydobycia). UDT (uterus delivery time) time)-- czas od nacięcia mięśnia macicy (przerwania krążenia) do wydobycia do 3(4) min. 108

109 Znieczulenie regionalne Cechuje się bezspornie większym bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; Umożliwia współudział matki w akcie narodzin; Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią. 109

110 Znieczulenia regionalne przygotowanie pacjentki 30 ml cytrynianu sodu po; Wstępne nawodnienie krystaloidami koloidami (500 ml) i/lub koloidami 20 ml/kgmc (1500 ml) wzrost preloadpreload- zapobieganie hipotensji na skutek blokady współczulnej kontrowersyjne i nadmierna podaż sodu nawet do 1000 meq - obecnie powolne wycofywanie się na rzecz nawodnienia równoczesnego coload i rezygnacja z krystaloidów na rzecz koloidów. Tlenoterapia bierna 66-10l/min; Monitorowanie podstawowe: HR, sato2, EKG on line; NIBP co 2 minuty. 110

111 Znieczulenie podpajęczynówkowe Ułożenie na prawym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4; Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 22-3 ml (2,252,25-2,5 ml) ml) z dodatkiem opioidu (fentanyl, sufentanyl); >2,5 ml nieprzewidywalny zakres rozprzestrzeniania się leku i blokada powyżej C2. Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych. 111

112 Wzrost pacjentki zakwalifikowanej do cięcia cesarskiego w znieczuleniu podpajęczynówkowym w cm. Należna dawka 0,5% Marcainy Heave Spinal do znieczulenia podpajęczynówkowego + 25mg Fentanylu lub + 5 mg Sufenty ml mg ,5 7, ,8 8, ,8 2,0 10, ,1 2, , mcg Fentanylu mg Sufenta +0,1 0,2 mg Morfiny W przypadku gdy położnicy mają zwyczaj wytaczania macicy stosowane są sumaryczne objętości ( Marcaina+ Fentanyl o 0,5 1 ml większe). 112

113 Znieczulenie pp - hipotensja Hipotensja %; Znaczna dynamika narastania stopnia hipotensji; Znaczna głębokość hipotensji; Zapobieganie techniczne : Wolne wstrzykiwanie środka do przestrzeni podpajęczynówkowej powoduje wolniejsze rozprzestrzenianie się leku przy takiej samej skuteczności blokady. 113

114 Niewystarczający zakres znieczulenia pp przed operacją W przypadkach całkowitego braku objawów blokady należy powtórnie wykonać znieczulenie podpajęczynówkowe. W przypadkach częściowo niewystarczającego bloku należy dodatkowo umieścić cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej i powoli rozszerzać zakres znieczulenia frakcjonowanymi dawkami leków miejscowo znieczulających. Wykonanie znieczulenia ogólnego. 114

115 Niewystarczająca blokada pp w trakcie trwania zabiegu operacyjnego Sytuacja wymaga dobrej komunikacji zarówno z matką jak i zespołem chirurgicznym. Jeśli to możliwe należy przerwać zabieg i ustalić przyczynę bólu (zbyt słaba blokada korzonków nerwowych w odcinku krzyżowym, ból otrzewnowy). Powinno się podać matce prawdziwe wyjaśnienia dotyczące przyczyny, czasu trwania i nasilenia bólu. W przypadkach, gdy ostry ból pojawia się przed wydobyciem noworodka prawdopodobnie konieczne będzie wykonanie znieczulenia ogólnego. 115

116 Postępowanie śródoperacyjne Znieczulenie można uzupełnić i pogłębić: Podtlenkiem azotu przez maskę twarzową. Opioidami dożylnie (np mcg fentanylu w dawkach powtarzanych, jeśli konieczne). O fakcie podania matce opioidów należy powiadomić zespół pediatryczny. Ketamina w dawce do 0,5 mg /kg mc. Miejscowo ostrzykując linię nacięcia (należy zwrócić uwagą na łączną, całkowitą podana dawkę leków miejscowo znieczulających). Jeśli istnieje konieczność należy rozpocząć indukcję znieczulenia ogólnego. 116

117 Znieczulenie ZOC Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej analgezji porodu; Przy przewidywanym długim czasie zabiegu. 117

118 Leki do zzo do cc Bolus 5-8 ml 2% lidokainy z dodatkiem adrenaliny 1: , co 2-3 minut, do maksymalnej łącznej objętości 20 ml (można przygotować roztwór 19 ml 2% lidokainy z dodatkiem 1 ml 1: adrenaliny zamiast preparatu gotowego zawierającego środek konserwujący o niższym ph). Bolus 5 ml 0,5% bupiwakainy/lewobupiwakainy/ropiwakainy co 4-5 minut do dawki maksymalnej 2 mg/kg mc w czasie 4 godzin (pojedynczy enancjomer anestetyku miejscowego cechuje się większym bezpieczeństwem, lidokaina nadal pozostaje lekiem bezpieczniejszym niż lewobupiwakaina lub ropiwakaina). Podanie zewnątrzoponowo opioidu (np.: 100 mg fentanylu lub 2,5 mg diamorfiny) poprawia jakość analgezji i przy równoczesnym podaniu opiodu i anestetyków miejscowych niższy poziom blokady zapewnia skuteczną anestezję. 118

119 Konwersja zzop do zzocc Szybko (porównywalne z pp): % lidokaina ml; 2% lidokaina 10 ml + 6 (8) ml bupiwakainy 0,5% 2 % lidokaina 8 (9) ml + 0,5 % bupiwakaina 8 (9) ml; + FNT 0,1 lub SFNT 10 mcg; Warunek: ślad działania analgetycznej dawki do porodu. Niepowodzenie: dawno minęło działanie analgetyczne lub zakażenie wewnątrzmaciczne. 119

120 Nieadekwatne znieczulenie zo do cc W przypadku częściowo niewystarczającej blokady, przyczyną może być opieranie się cewnika lub jego zawinięcie i wówczas cewnik należy nieznacznie podciągnąć. Konieczność podania leków miejscowo znieczulających w dawce zbliżonej do dawki toksycznej w przypadku zabiegów planowych powinna być przyczyną odroczenia operacji. W operacjach pilnych należy wykonać znieczulenie ogólne lub podpajęczynówkowe. 120

121 ZZOC Hipotensja 55-80%; Utrata czucia dotyku jest bardziej miarodajna w ocenie adekwatności blokady niż utrata czucia zimna; Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie; Długi czas oczekiwania na analgezję; Większy transfer leków przez łożysko (wchłanianie leków z przestrzeni zo do krążenia matki); Możliwość niezablokowania segmentów; Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni. 121

122 Znieczulenie ogólne Wykonuje się wyłącznie w przypadku istotnych przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego. 122

123 Znieczulenie ogólne 98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym; ogólnym; 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową; 123

124 Znieczulenie ogólne Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe; HR, EKG, sato2, kapnografia!kapnografia!- on line; NIBP co 2 minuty; Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3-4 minuty lub 33-4 głębokie oddechy; Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola operacyjnego; Polecenie operator i asysta ręce w górę. 124

125 Znieczulenie ogólne Indukcja: Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron, Atracurium) kontrowersyjne; Esmeron znosi drgania pęczkowe po scolinie. Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina ,5mg/kg włączyć stoper; stoper; Scolina 1,5 mg/kg; Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą potwierdzenie kapnograf!; Pozwolenie na rozpoczęcie operacji. Ucisk zwalniamy po napełnieniu balonika. 125

126 Prekuraryzacja - kontrowersje Drżeń pęczkowych nie obserwuje się w zakresie mięśni brzucha, nie ma niebezpieczeństwa wzrostu ciśnienia śródżołądkowego i groźby spowodowania wymiotów. Dlatego można u ciężarnych zaniechać zasady poprzedzania wstrzyknięcia suksametonium małą dawką leku zwiotczającego mięśnie z grupy niedepolaryzujących. 126

127 Znieczulenie ogólne Do wydobycia: Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%; Halotan 0,5 vol%; Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen; Po wydobyciu: Podtlenek azotu/tlen 70%/30%; Fentanyl 0,30,3-0,4 mg. 127

128 Wentylacja matki objętość oddechowa 10ml/kg mc; częstość 10 oddechów na minutę; bez nadmiernych ciśnień wdechowych; z ET CO mm Hg 128