Zaburzenia afektywne u osób w wieku podeszłym.

Transkrypt

1 Zaburzenia afektywne u osób w wieku podeszłym. Depresja u osób starszych jest problemem częstym. Niestety z powodu odmienności obrazu klinicznego, ale także przekonań lekarzy pozostaje w wielu przypadkach nierozpoznana. W większości przypadków depresji u osób w podeszłym wieku można rozpoznawać dystymię lub zaburzenia depresyjne nawracające, nieco rzadziej obserwowana jest depresja w przebiegu zburzeń afektywnych dwubiegunowych (ChAD). Kolejnym problemem który powoduje trudności w zakresie rozpoznania, a także leczenia, depresji jest współchorobowość w zakresie chorób somatycznych, które towarzyszą depresji i mogą modyfikować jej przebieg. Szacuje się że w populacji osób starszych mieszkających samotnie rozpowszechnienie depresji sięga 1-10%, natomiast wśród osób przebywających w szpitalach lub różnego rodzaju placówkach opiekuńczych nawet 40%. Brak rozpoznania, a w konsekwencji brak leczenia depresji u osób starszych niesie ze sobą poważane następstwa. Należy do nich wzrost śmiertelności (szczególnie w wyniku skutecznych prób samobójczych zwłaszcza wśród mężczyzn), ale także możliwe powikłania nieleczonych lub leczonych nieprawidłowo chorób somatycznych. W przypadku nieleczonej depresji należy także pamiętać o występowaniu uzależnień od substancji psychoaktywnych, w tym szczególnie leków z grupy benzodiazepin oraz alkoholu. W większości przypadków, po postawieniu właściwej diagnozy, leczenie depresji u osób starszych prowadzić może lekarz POZ, a jest to choroba, która zazwyczaj dobrze reaguje na zastosowane leczenie. Jedynie nieliczne sytuacje, jak depresja psychotyczna i depresja w przebiegu ChAD wymagają leczenia przez psychiatrę. Depresja u osób starszych jest nieco bardziej zróżnicowana i złożona etiologicznie niż u osób w młodszym wieku. Czynniki, które mają znaczenie etiologiczne można podzielić na dwie grupy: czynniki biologiczne oraz psychospołeczne, które przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1 Czynniki ryzyka depresji u osób w wieku podeszłym Czynniki biologiczne Czynniki genetyczne Zmiany biologiczne związane z procesem starzenia się: spadek ilości neuronów w obrębie OUN spadek aktywności neurotransmiterów, głównie układów serotoninergicznego i noradrenergicznego Choroby somatyczne: choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, ChNS, TIA, udar) choroby neurologiczne (choroba Alzheimera, padaczka, choroba Parkinsona) choroby zakaźne (grypa, kiła, WZW, mononukleoza) choroby endokrynologiczne (choroby tarczycy i przytarczyc, cukrzyca) choroby nowotworowe (białaczka, rak płuc, guzy mózgu) choroby układowe (toczeń, łuszczyca, rzs) choroby narządu zmysłów (zaćma, głuchota) Leki stosowane w terapii chorób somatycznych: topiramat, wigabatryna, kortykosteroidy, simwastatyna, inhibitory ICE, blokery kanałów wapniowych, betablokery, rezerpina, antagonści H2, winkrystyna, winblastyna, chinolony, NLPZ. Czynniki psychospołeczne Utrata niezależności Brak aktywności Utrata pozycji społecznej i zawodowej Utrata sprawności psychofizycznej Zmiana warunków mieszkaniowych Utrata osób bliskich (małżonek, inni krewni, znajomi) Osamotnienie Izolacja społeczna związana z przerwaniem pracy zawodowej Brak celów życiowych Przebywanie w DPS lub ZOL Brak wsparcia osób bliskich i osłabienie kontaktów międzyludzkich.

2 W przypadku osób starszych kryteria diagnostyczne depresji są zasadniczo takie same jak u osób w młodszym wieku. Niemniej jednak należy pamiętać, że ocena nastroju u osób starszych może napotykać na utrudnienia: pacjenci nie mówią wprost o obniżeniu nastoju, zamiast tego skarżą się na zmęczenie, osłabienie, koncentrują się na dolegliwościach somatycznych (np. duszność, bóle). Z uwagi na to, że należy zadawać celowane pytania o nastrój, np. "Czy Pana/Pani stan psychiczny zmienił się ostatnio? Czy jest Pan/Pani taką samą osobą jak dawniej?". Na pytanie "Jak Pan/Pani się czuje?" można uzyskać odpowiedź "samotnie", "bez sił", "byle jak", "w ogóle się nie czuję, jakbym nic nie czuł" niezrozumienie stosowanych przez lekarza określeń. Określenia takie jak "nastrój", "stan psychiczny", "stan emocjonalny" mogą być dla osoby starszej niezrozumiałe, znacznie lepiej jest stosować bardziej potoczne słowa jak smutek, przygnębienie, załamanie. Warto wysłuchać pacjenta, który dzięki temu może chętniej nawiązać z lekarzem kontakt terapeutyczny. racjonalizowane przez pacjentów problemów z nastrojem, jako "naturalnej" kolei rzeczy związanej trwale z wiekiem i wręcz niemożliwej do usunięcia. Pacjenci sami "wiedzą" skąd biorą się ich problemy - winne temu są brak wsparcia, samotność, starość, czy choroby somatyczne. Prowadząc badanie należy postępować ostrożnie, aby nie sprawiać wrażenia bagatelizowania sposobu myślenia pacjenta, a jednocześnie uzyskać dodatkowe niezbędne informacje. Np. " żebym mógł Pani/Panu pomóc potrzebuję najpierw jeszcze kilku informacji, pozwoli Pan/Pani, że teraz zapytam o..." niebezpieczeństwo "zakochania się w pierwszej hipotezie". Nie tylko w psychiatrii lekarze często ulegają pokusie trwania przy pierwszej, instynktownej pierwszej hipotezie. W przypadku osób starszych istnieje przynajmniej kilka takich "gotowych" rozpoznań: o chorzy spowolniali, apatyczni z anhedonią mogą być zakwalifikowani jako pacjenci "organiczni" o pacjenci z towarzyszącym depresji lękiem, uczuciem wewnętrznego niepokoju oraz niepokojem mogą być uważani za "histerycznych" lub "somatyzujących" o osoby z depresyjnymi zaburzeniami myślenia, skarżący się na zaburzenia uwagi oraz kłopoty w koncentracji mogą otrzymać diagnozę łagodnych zaburzeń poznawczych czy wręcz otępienia Pomocne w stawianiu rozpoznania może być liczenie objawów opisanych w kryteriach diagnostycznych (tabela 2). Tabela 2 Kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego wg ICD-10 Kryterium Objawy podstawowe - do rozpoznania depresji niezbędne jest występowanie przynajmniej 2 z 3 objawów Objawy dodatkowe - co najmniej 2 z 7 (nie mniej niż 4 łączenie z objawami podstawowymi) Nasilenie objawów Czas trwania objawów Objawy dodatkowe Opis obniżenie nastroju utrata zainteresowań i zdolności do radowania się (anhedonia) zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności osłabienie koncentracji i uwagi niska samoocena i mała wiara w siebie poczucie winy i małej wartości pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości myśli i czyny samobójcze zaburzenia snu zmniejszony apetyt epizod lekki objawów epizod umiarkowany objawów epizod ciężki - 8 objawów co najmniej dwa tygodnie objawy psychotyczne objawy zespołu somatycznego

3 U osób starszych obniżenie nastroju może nie być bardzo wyraźne. W trakcie badania należy ustalić jak bardzo objaw ten przekracza znany dotąd pacjentowi poziom i czy jego nasilenie jest uzależnione od takich czynników zewnętrznych jak pocieszanie, odwrócenie uwagi od przygnębiających wydarzeń lub koncentrowania uwagi przez pacjenta na wydarzeniach przyjemnych lub lubianych przez niego ludziach. Istotne jest także określenie, czy spełnione zostało także kryterium czasowe. Męczliwość jest często postrzegana w kontekście wieku pacjentów, niemniej jednak pacjenci mogą mieć rację w kontekście swojego stanu somatycznego. Z tego powodu bardzo istotne jest przeprowadzenie oceny neurologicznej i internistycznej, a jeżeli jest to możliwe zebranie wcześniejszej dokumentacji chorego. Stwierdzenie "nie ma nic co by mnie cieszyło" (anhedonia) zdarza się i może być pomocne w stawianiu rozpoznania. Z drugiej strony można usłyszeć od pacjenta "cieszy mnie, kiedy wnuczka mnie odwiedzi", co może być wypowiedzią mająca na celu trzymanie się w "obowiązującej" konwencji społecznej (babcia "powinna się" cieszyć z wizyty wnuczki).warto pytać pacjenta o rzeczy adekwatne do jego wcześniejszych zainteresowań i podejmowanych aktywności. Poza wymienionymi powyżej objawami depresji osoby starsze mogą się często skarżyć na liczne dolegliwości bólowe. W poszukiwaniu objawów bardzo istotne jest zwrócenie uwagi na możliwość występowania myśli samobójczych, ponieważ częstość podejmowania prób samobójczych w tej grupie wiekowej jest znacznie wyższa niż u osób młodszych. Osoby starsze często nie mówią o nich wprost, ale w przeważającej większości przypadków nie ukrywają tego typu zamiarów, co można wnioskować także z takich zachowań jak sporządzenie testamentu, układanie swoich spraw majątkowych czy w końcu napisanie listu pożegnalnego. W trakcie badania pacjenta należy zwrócić uwagę na takie czynniki ryzyka podjęcia próby samobójczej jak: płeć męska, postrzegana lub rzeczywista samotność, próba samobójcza w wywiadzie, uporczywe zespoły bólowe oraz współwystępowanie zaburzeń psychicznych takich jak depresja psychotyczna, depresja w przebiegu ChAD lub towarzyszące zaburzenia lękowe. Ocenia się, że około 75% pacjentów w wieku podeszłym w ciągu miesiąca przed podjęciem próby samobójczej odbyło wizytę u lekarza, co powoduje, że lekarze, szczególnie pracujący w POZ powinni oceniać ryzyko podjęcia próby samobójczej. Kolejnym elementem w trakcie badania jest weryfikacja występowania objawów psychotycznych takich jak nastawienia odnoszące ("ludzie wiedzą, że jestem chory/a"), przekonanie o nieprawidłowym działaniu narządów wewnętrznych (dosyć powszechna jest koncentracja na funkcjonowaniu układu pokarmowego), a także odczuwanie bólu lub innych doznań ze strony organizmu (omamy cenestetyczne). Z punktu widzenia leczenia pacjenta niezmiernie istotna jest dynamika oraz przebieg tych objawów, ponieważ przy ich występowaniu możliwe jest postawienie diagnozy depresji psychotycznej. Inną priorytetową częścią badania jest określenie współchrobowości psychiatrycznej w zakresie takich obszarów jak: uzależnienia (alkohol i leki), zaburzenia snu, zaburzenia osobowości, zaburzenia funkcji poznawczych oraz zaburzenia lękowe. Obecność tych zaburzeń jest często odpowiedzialna za trudności w leczeniu (brak efektu terapeutycznego) lub brak pełnej remisji objawów. Zestawienie dodatkowych trudności w diagnozowaniu i leczeniu depresji w wieku podeszłym zawarto w Tabeli 3. Tabela 3 Depresja u osób w wieku podeszłym - trudności diagnostyczne i lecznicze Niewystarczająca współpraca pacjentów w procesie leczenia - pacjent studiujący ulotki leków Wydłużanie się epizodów depresyjnych Częsty brak pełnej remisji objawowej - rezydualne objawy lęku, zaburzeń rytmów dobowych oraz objawy somatyzacyjne

4 Narzędzia stosowane w diagnozowaniu depresji w wieku podeszłym: Geriatryczna Skala Oceny Depresji, w dwóch wersjach krótszej (15 cech) i dłuższej (30 cech), której wypełnienie zajmuje około 10 minut. Interpretacja wyników skali: wersja pełna - liczba punktów 0-10 bez depresji, lekka depresja, >21 głęboka depresja wersja krótka - liczba punktów 0-5 bez depresji, 6-15 depresja o rosnącym nasileniu Ogólne zasady leczenia zaburzeń afektywnych w wieku podeszłym: 1. Miejsce leczenia: a. POZ - w większości przypadków b. PZP - depresja psychotyczna oraz depresja w przebiegu ChAD c. hospitalizacja: i. obecność myśli i tendencji samobójczych ii. współwystępowanie objawów depresji oraz zaniedbywania podstawowych potrzeb życiowych iii. objawy psychotyczne iv. zaburzenia poznawcze v. podwójna diagnoza vi. brak lub niewystarczające wsparcie ze strony rodziny 2. Wybór leku - jako pierwszy wybór SSRI 3. Dawkowanie leków - "start low, go slow" - okres oczekiwania na efekty terapii nawet do 12 tygodni, nie warto zbyt pochopnie zmieniać leku 4. Zmiana leku, augmentacja leczenia p/depresyjnego: z SSRI na SNRI (np. wenlafaksyna), mianserynę, mirtazapinę, jako augmentacja: sole litu, leki p/drgawkowe, buspiron, neuroleptyki: flupentiksol, sulpiryd, leki atypowe: olanzapina, risperidon, kwetapina, aripiprazol. 5. Okres trwania farmakoterapii: a. po uzyskaniu remisji po pierwszym epizodzie leczenie co najmniej 6 m-cy b. po uzyskaniu remisji po drugim epizodzie leczenie co najmniej m-cy c. po uzyskaniu remisji po trzecim epizodzie leczenie co najmniej m-cy d. po uzyskaniu remisji po kolejnym epizodzie leczenie bezterminowe 6. Psychoterapia: łączenie farmakoterapii oraz CBT lub psychoterapii interpersonalnej zmniejsza ryzyko nawrotu, ale z uwagi na obecny w Polsce ograniczony dostęp osób starszych do terapii wartość aplikacyjna danych płynących z wyników badań jest ograniczona, 7. Oddziaływania dodatkowe: zajęcia fizyczne, life review therapy, leczenie dietą. Tabela 4 Czynniki kliniczne, których występowanie może sugerować wystąpienie depresji u osób starszych 1. Leczenie psychiatryczne w przeszłości 2. Znaczny niepokój, pobudzenie, drażliwość 3. Poczucie winy, bezwartościowości 4. Pragnienie śmierci 5. Zaburzenia koncentracji uwagi, problemy z pamięcią 6. Spowolnienie psychoruchowe 7. Skargi somatyczne dotyczące dolegliwości bólowych, zaparć, zmęczenia 8. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich 9. Niesatysfakcjonujące efekty rehabilitacji lub brak odpowiedzi na odpowiednie leczenie chorób somatycznych Piśmiennictwo: Ewelina Dobrzyńska i wsp. Depresje u osób w wieku podeszłym PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(1):51-60

5 Praktyczna psychogeriatria, Tomasz Sobów, Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2010