Prawda dla chorych czy prawda dialogu? (uwagi do wprowadzenia prof. Galewicza)

Transkrypt

1 Diametros nr 4 (czerwiec 2005): (uwagi do wprowadzenia prof. Galewicza) Bogdan de Barbaro Na pocztku jest relacja. (M. Buber, O Ja i Ty, tłum. Jan Doktór) wiat To jest spójny w przestrzeni i czasie. wiat Ty nie jest spójny ani w przestrzeni, ani w czasie. (M. Buber, O Ja i Ty, tłum. Jan Doktór) Uwagi wstpne Moje uwagi bd miały charakter zastrzee do wprowadzenia prof. Galewicza. Chocia bd si koncentrował na wtpliwociach, pragn zaznaczy, e owo wprowadzenie duo mi dało: porzdkujc problem, formułujc za i przeciw i przedstawiajc obustronne argumenty. Lecz zarazem owo uporzdkowanie budzi moje główne wtpliwoci. Przede wszystkim nie mam pewnoci, czy sposób ujcia problemu przyjty przez prof. Galewicza jest adekwatny do analizowanego problemu. Mona przyj róne perspektywy, lecz twierdz, e w tym przypadku najbardziej uyteczne jest nie tyle logiczne uporzdkowanie, lecz optyka filozofii dialogu. Nie bdc filozofem z wykształcenia nie potrafi tego rzetelnie wykaza, lecz z perspektywy praktycznej (lekarza, psychiatry) narzuca mi si nieodparte przekonanie, e analizujc pytanie o prawdomówno lekarza wobec pacjenta, naley przede wszystkim bada relacj midzy nimi oraz charakter dialogu, jaki si midzy nimi toczy. Relacja lekarz pacjent Teza Martina Bubera zawarta w motcie mojego wywodu ( Na pocztku jest relacja ) dotyka w analizowanym zagadnieniu istoty rzeczy: problem prawda v. 103

2 fałsz nie istnieje w oderwaniu i w sposób, w jaki mógłby istnie np. w dziedzinie prawa czy logice matematycznej. Tu bowiem rzecz dotyczy fragmentu rozmowy: jedna osoba co mówi do drugiej i w dodatku kada z tych osób ma cile okrelone atrybuty (jedna osoba cierpi i niepokoi si o swoj przyszło, a druga osoba ma za zadanie uly w cierpieniu i przewiduje bardziej lub mniej dokładnie przyszło tej pierwszej osoby). Z tego wynikaj powane konsekwencje: Powiedzenie prawdy lub nieprawdy w tym przypadku nie moe by rozpatrywane jako akt jednorazowy i jednokierunkowy. To jest w swojej istocie fragment dialogu, proces interakcyjny, którego pacjent jest aktywnym uczestnikiem. W tej rozmowie bynajmniej nie tekst lekarza jest pierwotny. Pierwotna jest wypowied pacjenta: (werbalne bd niewerbalne) otwarcie lub zamknicie si na słowa lekarza. Zachta lub zakaz. To włanie z pytania zadanego wprost albo z wyrazu twarzy, albo z samego spojrzenia lekarz moe domniemywa, na ile pacjent przystpuje do rozmowy o swoim zdrowiu. W jakim stopniu pacjent chce zna sw biologiczn przyszło? W jakim stopniu nie chce jej zna, nie jest na t wiedz emocjonalnie i egzystencjalnie otwarty? Rozstrzygnicie w tej sprawie to dla lekarza zadanie nieproste, skoro pacjent w krytycznym dla siebie momencie (krytycznym, bo sytuacja dotyczy problemu krytycznego dla ycia, a nie banalnego i codziennego) z natury rzeczy moe by pełen ambiwalencji. Tym wiksze wyzwanie stoi tu przed sztuk lekarskiej rozmowy: niezbdna jest umiejtno lekarza odczytania tekstu zawartego w słowach i gestach pacjenta. Czy lekarz jest zainteresowany i zaciekawiony przekazem pacjenta? Innymi słowy: w jakim stopniu lekarz, zanim zakomunikuje swoj wiedz, poczuwa si do sprawdzenia, czy pacjent chce zna dramatyczn prawd o nadchodzcej mierci? Zaley to od wielu czynników, wród których szczególnie wanymi s podstawowa wiedza z zakresu psychologii lekarskiej 1, a moe jeszcze bardziej: 1 Rozumiem, e nie badamy tu praktyki społecznej i nie oceniamy, w jakim stopniu polscy lekarze potrafi dojrzale podejmowa tego typu rozmow z pacjentem. Jednak program studiów medycznych jest na szczcie - bardziej wymagajcy wobec przyszłych lekarzy, ni prof. Galewicz, który uznaje, w nieco innym kontekcie, e do zrozumienia przey pacjenta potrzebne 104

3 dojrzało emocjonalna lekarza, jego osobiste przepracowanie problematyki mierci i przemijania oraz stopie wypalenia zawodowego. Z tym wie si nastpne pytanie, na ile lekarz jest w stanie ten przekaz pacjenta zrozumie i właciwie odczyta. Jak wielkie by nie było ryzyko pomyłki w odczycie komunikatu pacjenta, ta pomyłka moe by zmniejszana włanie poprzez dialog. Bowiem dopiero umiejtna rozmowa, taka która uwzgldnia informacje zwrotne (znowu: werbalne i pozawerbalne) daje szanse uwzgldniania Drugiego. Przygldajc si współczesnej medycynie nie trudno zauway w niej tendencji, które postaw dialogu mog utrudnia i takie, które tej postawie sprzyjaj. Z jednej strony mamy do czynienia z nieprawdopodobnymi postpami biomedycyny, z algorytmami postpowania, ze standardami WHO i innymi zjawiskami, które mog oddala osob lekarza od osoby pacjenta, z drugiej strony coraz wicej si mówi o shared decision medicine, w której pacjent wystpuje jako partner lekarza i współdecyduje o procedurach diagnostycznych i terapeutycznych. W medycynie, w której diagnoza nie jest słowem-zaklciem dla wtajemniczonych (najlepsze s zaklcia po łacinie), lecz słowem-kluczem porozumienia, podstaw. (Aleby medycyna była pikna, gdyby si udało połczy zalety obu tych trendów i omin ich wady.) W wietle powyszego: prawdomówno bd kłamliwo lekarza wobec pacjenta nie jest abstrakcyjnym sdem orzekajcym, lecz czci dialogu. To, co si w tym dialogu dzieje powinno zalee od obu uczestników dialogu, przy czym na lekarzu spoczywa odpowiedzialno umiejtnego rozumienia przekazu pacjenta oraz odpowiedzialno uwzgldnienia tego przekazu. Jeli tak, to rozstrzygnicie dylematów lekarza (Mówi? Nie mówi? Ile mówi? Jak mówi?) nie podlega (nie powinno podlega) jego arbitralnej decyzji, lecz powinno zalee od procesu dialogicznego. s psychologiczne czy te psychiatryczne kompetencje, których wikszo lekarzy [...] raczej nie posiada. Jeli tak jest (boj si, e zaiste tak w znacznym stopniu jest), to jest to zaniedbanie powane, na które nie wolno si zgadza. Jednym z tematów zaj z psychologii lekarskiej na studiach medycznych jest włanie zagadnienie kontaktu z osob umierajc. 105

4 Wiedza medyczna: wiedza niepewna Przechodzc do kolejnej, wanej dla mnie, wtpliwoci odwołam si do drugiego buberowskiego motta, w którym mowa jest o braku spójnoci i rozszerz jednoznacznoci w wiecie ludzkim i midzyludzkim. Wbrew przyjtemu przez prof. Galewicza załoeniu, praktyka nie potwierdza istnienia w medycynie logicznej dychotomii prawda v. kłamstwo. Mona raczej mówi zwłaszcza w zakresie tzw. prognozy o poziomach prawdopodobiestwa. Lekarzom by moe byłoby łatwiej, gdyby dysponowali wiedz pewn. Ale czsto si zdarza, e brak jest podstaw do odgrywania przed pacjentem (a take podwiadomie przed samym sob) roli wszechwiedzcego ( Wszechwiedzcego?). A zatem dysjunktywno prawda v. fałsz nie zawsze działa. Czasem jest tak, e na pytanie pacjenta: Co mi jest? lekarz nie dysponuje ani prawdziw ani fałszyw odpowiedzi, nawet wtedy, gdy stan pacjenta jest ciki. Czy w tej sytuacji ma sens prawdziwa odpowied: Nie wiem, co Panu (-i) jest. Wiem, e jest Pan (-i) w cikim stanie? Owa niejednoznaczno w stopniu istotnym rozmywa kategori prawdy i dodatkowo jest przesłank przemawiajc za traktowaniem problemu prawdy dla chorych z perspektywy dialogu. Wie si z tym inna pułapka, w któr mógłby wpa zwolennik prawdy obiektywnej. Jest mało prawdopodobne, by to samo słowo miało to samo znaczenie w umyle nadawcy, co w umyle odbiorcy. A jeeli dotyczy to spraw tak gorcych emocjonalnie i egzystencjalnie, jak to ma miejsce w rozmowie midzy lekarzem a osob ciko chor, na obiektywny odbiór nie ma szans. Jest czym zasadniczym, e w samym suchym akcie komunikacji, co innego zostanie powiedziane, co innego usłyszane. Podam prosty przykład. Lekarz mówi do swojego pacjenta: To jest nowotwór operacyjny (i to jest przyjmijmy prawda z obiektywnego punktu widzenia). Lecz osoba, której to dotyczy, zanurzona jest w miertelnym (!) strachu i niepokoju, usłyszy: Czeka ci rychła mier. Czy w takim razie nadawca powiedział prawd? I tak i nie: powiedział prawd, bo powiedział to, co uwaał za obiektywnie prawdziwe, ale powiedział nieprawd, bo w akcie komunikacji doszło do przetrcenia informacji przez emocje 106

5 odbiorcy. Pacjent nie był w stanie zasymilowa tekstu podanego przez lekarza. W konsekwencji do odbiorcy dotarła nieprawda. I znów, bez potraktowania dialogu jako metody uzgadniania znacze, bez wiedzy, czy wypowiedziane słowa zostały przez odbiorc zrozumiane zgodnie z intencj nadawcy, pojcie prawdomównoci w medycynie staje si abstrakcj. Natomiast dialog jest czym głbszym i prawdziwszym ni jednostronny przekaz. I to oznacza, e kategorie prawda, kłamstwo w tym kontekcie nie s kategoriami zerojedynkowymi i tak jednoznacznymi, jak np. w logice matematycznej. S czci dialogu. Jak to rozumie? Postaram si swój punkt widzenia zilustrowa przykładem z dziedziny psychiatrii. Jeeli pacjent ma urojenia, np. jest przekonany, e w jego organizmie został zamontowany radioaktywny nadajnik, to lekarz nie bdzie mu bezskutecznie perswadował, e to nieprawda. Psychiatra bdzie cierpliwie (liczc take na to, e farmakoterapia osłabi urojeniowe przekonania) tworzył relacj bezpiecznego dialogu tak. A w momencie, gdy pacjent bdzie bardziej otwarty na inne, ni swe własne przekonania, psychiatra bdzie mógł przedstawi swój pogld. To bdzie proces, rozcignity w czasie, subtelnie przebiegajcy midzy dwiema osobami. A to, co powie psychiatra bdzie zaleało od kta otwarcia pacjenta. Za kt otwarcia pacjenta bdzie zaleał od tego, jaka bdzie jako wypowiedzi lekarza (jako: umiejtne tworzenie klimatu bezpieczestwa i zaufania, respektowanie partnera rozmowy, jego tosamoci, jego zmieniajcej si gotowoci do zmiany przekona). Tak wic, to co si dzieje w rozmowie lekarz pacjent jest w swojej istocie dialogiem i prawom dialogu podlega. Mógłby kto powiedzie, e przykład pacjenta chorego psychicznie jest nieadekwatny, bo dotyczy osoby pozbawionej władzy wydawania adekwatnych sdów. miem jednak twierdzi, e (przynajmniej w tym kontekcie) rónica midzy osob zdrow psychicznie a pacjentem urojeniowym to jedynie kwestia ilociowa. Odwołanie si do osoby dowiadczajcej uroje pozwala wyraniej zobaczy to, czego kady człowiek zdrowy na umyle dowiadcza (w wikszym lub mniejszym stopniu), mianowicie: ogranicze poznawczych wynikajcych z 107

6 przyczyn emocjonalnych. I w szponach tych ogranicze pozostajemy stale, natomiast nie stale sobie z tego zdajemy spraw (jak bardzo by to nie brzmiało pesymistycznie). Przypis do Prawda a dobro Warto tu zwróci uwag, e definicja zdrowia przyjta przez wiatow Organizacj Zdrowia 2 mówi o wielopłaszczyznowym dobrostanie. Takie szerokie traktowanie zdrowia co prawda moe prowadzi do imperialnych konsekwencji medycyny współczesnej, okrelanych te łagodniej jako medykalizacja kultury 3, lecz jednoczenie tworzy nacisk na osobowy i społeczny wymiar leczenia. W wietle definicji WHO, lekarz ma za zadanie dba o co wicej ni tylko usuwanie objawów. A zatem lekarza obowizuje uwzgldnianie dobra pacjenta, rozumianego jako osob (take: osob wród innych osób ), a nie tylko organizm. Jest to zgodne z uwag prof. Galewicza, e lekarz jest zobowizany uwzgldnia pozamedyczne aspekty ycia pacjenta. Przypis do Dobro a autonomia Prof. Galewicz przeprowadzajc swój wywód uywa zwrotu:...kady dorosły i»kompetentny«(tj. zdolny do racjonalnej decyzji) człowiek ma prawo.... Otó, o ile nie ma kłopotu ze zdefiniowaniem pojcia dorosłoci (poprzez odniesienie si do daty urodzenia), o tyle precyzyjne okrelenie, kto jest zdolny do racjonalnej decyzji jest w moim przekonaniu niemoliwe, chyba ebymy si odwoływali do pojcia poczytalnoci (stojcego na styku prawa i psychiatrii). Jest jednak to pojcie na tyle wskie (z grubsza rzecz biorc, odnosi si do stanów psychotycznych), e nie zawiera w sobie całej niezwykle szerokiej gamy osób (i sytuacji), kiedy o postpowaniu człowieka decyduje to, co emocjonalne. Jak wyej wspomniałem, praktyka niekoniecznie psychiatryczna wskazuje, e myl o 2 Zdrowie jest stanem pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu [well-being], a nie jedynie brakiem dolegliwoci infirmity]. Preambuła Konstytucji WHO z 1946 r. 3 Na terenie psychiatrii wyraa si dylematem bad or mad, czyli rozwaaniem, czy danego przestpstwa nie traktowa jako funkcji zaburze umysłowych, co w konsekwencji prowadziłoby do uznania niepoczytalnoci. 108

7 istnieniu człowieka racjonalnego ( bez-emocjonalnego ) jest nieracjonalna (nie znajduje pokrycia w rzeczywistoci 4 ). I chocia mona znale sytuacje, kiedy człowiek jest w miar spokojny (zewntrznie!), to w kadym razie trudno sobie wyobrazi kogo, kto by dysponował racjonalnym namysłem w okresie chorowania i w sytuacji niepewnoci zwizanej z tym chorowaniem. Przyczynek do dyskusji: casus psychiatryczny Na koniec pragn przedstawi refleksj o prawdomównoci w medycynie z perspektywy dla mnie, jako psychiatry, najbliszej. Jakkolwiek wykracza to poza zagadnienie prawdomównoci lekarza w obliczu zbliajcej si mierci pacjenta, to jednak moe stanowi pewn ilustracj głównego problemu. Otó, gdy osoba chora na zaburzenie, które według kryteriów WHO okrela si schizofreni, pyta o diagnoz, naleałoby zgodnie ze stanowiskiem skrajnego pryncypializmu (a moe nawet niekoniecznie do niego si odwołujc) odpowiedzie jej: Pana (Pani) diagnoza brzmi: schizofrenia. W ten sposób do cierpienia wynikajcego z samej choroby dołczono by cierpienie wynikajce z konotacji zwizanej z t nazw. Bowiem społeczna konotacja tej nazwy jest skrajnie (i nieadekwatnie) pesymistyczna, dodatkowo ekskomunikujca pacjenta, zniechcajca go do leczenia, wprawiajca rodzin pacjenta w depresj, poczucie winy i lk o przyszło. Podana w izolacji spełniałaby funkcj negatywnej samospełniajcej si przepowiedni. Dopiero rozmowa (rozmowy) o tym, co ta nazwa znaczy dla kadej z osób pozostajcych w systemie leczcym oraz przejcie z medycznych skrótów na poziom osobisty pozwoli lekarzowi włczy si w narracj osoby cierpicej. Wówczas lekarz ma szanse zdj kltw z nazwy poprzez omówienie znaczenia tej nazwy lub/i poprzez zawieszenie tej nazwy. Przykład ten wskazuje, moim zdaniem, nie tylko na społeczne i kulturowe uwarunkowanie medycznych poczyna (czego niekiedy nie dostrzegaj lekarze 4 Zauwayłem, e filozofowie czsto posługuj si kategori zdrowego rozsdku lub racjonalnoci. W tym miejscu korzystam z pretekstu, by te kategorie oskary o to, e s one dramatycznie nieostre i tylko pozornie co wyjaniajce. Nie wierz w nieemocjonalno, tak jak nie wierz w moc wyjaniajc dychotomii racjonalno - emocjonalno. 109

8 traktujcy medycyn jako biologi stosowan ), ale take kolejny raz w tym wywodzie na fakt, e diagnoza powinna by czci dialogu. Zakoczenie By moe moje uwagi zbytnio odnosiły si do kwestii praktycznych (co gorsza: psychiatrycznych) i za mało sigały do uogólnie porzdkujcych problem. Pocieszam si jednak tym, e istot tej dyskusji ma by włanie styk teorii z praktyk. Jako lekarz psychiatra starałem si w swoich wywodach odwoływa do tego drugiego aspektu. Jednoczenie jestem wiadom, e szereg wanych i interesujcych kwestii zostało pominitych, a sprawa prawdomównoci została ograniczona jedynie do kwestii zwizanych z prawdomównoci w obliczu mierci 5. Gdybym miał w jednym zdaniu zawrze swoje przekonania na temat postulatu prawdomównoci lekarza, powiedziałbym, e obowizkiem lekarza jest pozostawanie z pacjentem w odpowiedzialnym i umiejtnym dialogu, a prawdomówno ma by tego dialogu funkcj. 5 Pominita została np. ta szczególna sytuacja, kiedy pacjent otrzymuje od lekarza placebo, a wic dochodzi do kłamstwa z premedytacj. 110