Nazwisko ( proszę wpisać drukowanymi literami) Imię Nr indeksu Data urodzenia

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nazwisko ( proszę wpisać drukowanymi literami) Imię Nr indeksu Data urodzenia"

Lidia Borkowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 2 d o Regulam inu pom o cy m a teria lnej d la studentów I.WNIOSEK do Uczelnianej Komisji Stypendialnej WSP o przyznanie: proszę wybrać jedną z dwóch poniższych opcji i wpisać ubiegam się w odpowiednim wierszu (o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości może ubiegać się tylko student studiów stacjonarnych) 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akad..../ STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akad..../... w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie, gdyż codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni uniemożliwiałby/ utrudniał mi * studiowanie II. DANE STUDENTA: Nazwisko ( proszę wpisać drukowanymi literami) Imię Nr indeksu Data urodzenia Adres zameldowania na pobyt stały Adres korespondencyjny / zamieszkania Kierunek studiów Rok studiów (w roku akad. 2012/13) Rok rozpoczęcia studiów w WSP Tryb studiów: stacjonarne / niestacjonarne Stan cywilny Nazwisko rodowe (data zmiany nazwiska) Obywatelstwo PESEL Nr telefonu domowego oraz telefonu komórkowego Adres owy II. OŚWIADCZENIA STUDENTA ORAZ INFORMACJE O SYTUACJI RODZINY Zgodnie z Art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Przedsiębiorczości w Warszawie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów WSP w Warszawie data i podpis studenta Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK w zw. z 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.... data i podpis Studenta

może ubiegać się tylko student studiów stacjonarnych) 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akad..../.

2 Ponadto oświadczam, że: (Proszę zaznaczyć X - TAK jeśli dane stwierdzenie jest prawdą lub NIE jeśli dane stwierdzenie nie jest prawdą): 1. Jestem studentem samodzielnym finansowo** i nie prowadzę gospodarstwa domowego z rodzicami, w związku z czym nie przedstawiam dochodów ich i rodzeństwa. (jeśli student zaznaczy TAK musi dołączyć dokumenty potwierdzające jego samodzielność finansową; jeśli student nie udowadnia samodzielności finansowej i przedstawia we wniosku także dochody swoich rodziców i rodzeństwa zaznacza NIE) 2. Jestem świadomy, że stypendium socjalne mogę pobierać tylko na jednym kierunku studiów, jeśli studiuję równolegle. 3. Jestem świadomy, że stypendium socjalne nie przysługuje mi, jeśli ukończyłem już jeden kierunek studiów, a studia obecne nie są kontynuacją studiów po ukończeniu studiów I st. w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra. 4. Przy ustalaniu wysokości dochodów wszystkich członków mojej rodziny nie został pominięty żaden rodzaj dochodu, który powinien zostać uwzględniony przy ustalaniu mojej sytuacji materialnej. (TAK = nie został pominięty). 5. Po roku 2011 żaden członek mojej rodziny nie uzyskał dochodu w rozumieniu tzw. dochodu uzyskanego, zdefiniowanego w 1 ust. 20 Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom WSP w W-wie.( jeśli uzyskał- proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyższe stwierdzenie) i wtedy student zobowiązany jest dołączyć do wniosku załącznik nr 1 C i odpowiednie dokumenty) 6. Żaden członek mojej rodziny nie utracił w 2012 roku dochodu w rozumieniu tzw. dochodu utraconego, zdefiniowanego w 1 ust. 20 Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom WSP w W-wie, który chciałbym/chciałabym odliczyć od dochodów rodziny. (jeśli utracił i student chce zgłosić ten fakt - proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyższe stwierdzenie) i wtedy student zobowiązany jest dołączyć do wniosku załącznik nr 1 C i odpowiednie dokumenty) 7. Wśród członków mojej rodziny nie ma osoby, która przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. jeśli jest taka osoba proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyższe stwierdzenie)- student zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku pisemne wyjaśnienie sytuacji: imię i nazwisko członka rodziny przebywającego w ww. instytucji, jej nazwę, okres przebywania, rodzaj pokrewieństwa; osoba taka nie może być uwzględniona w składzie rodziny TAK NIE ** Student jest samodzielny finansowo jeśli on lub jego małżonek spełnia łącznie cztery warunki: 1. w roku 2011 posiadał stałe źródło dochodów, 2. w roku 2012 posiada stałe źródło dochodów, 3. jego miesięczny dochód w roku 2011 i 2012 nie był mniejszy niż 782,60 zł., 4. nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami bądź jednym z nich. 2

(jeśli student zaznaczy TAK musi dołączyć dokumenty potwierdzające jego samodzielność finansową; jeśli student nie udowadnia samodzielności finansowej i przedstawia we wniosku także dochody swoich

3 III. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI (należy wypełnić jeśli w pkt I została wybrana opcja nr 2) 1. Oświadczam, że: adres mojego stałego zamieszkania to: adres w Warszawie/okolicach, gdzie obecnie zamieszkuję:.. Oświadczam również, że odległość od miejsca mojego zamieszkania na pobyt stały - zameldowania do siedziby WSP wynosi... km, a czas dojazdu zajmowałby ok... godz., w związku z czym codzienny, ponad dwu-godzinny dojazd do WSP uniemożliwiałby / utrudniał * mi w znacznym stopniu studiowanie, co powoduje konieczność zamieszkania przeze mnie w pokoju / mieszkaniu * w Warszawie / okolicach*. 2. Opis dojazdu z miejsca stałego zamieszkania do WSP, z uwzględnieniem ewentualnych przesiadek: 1) Wyjazd (nazwa miejscowości ) 2) Przyjazd (nazwa miejscowości) 3) Środek transportu 4) Czas dojazdu Czas dojazdu razem IV. OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Stopień pokrewień-stwa 1 Wnioskodawca (student) 2... Imię i nazwisko Rok urodzenia Miejsce zameldowania Miejsce zamieszkania S (renty rodzinne, renty lub emerytury rodziców) ykonywanie wolnego zawodu b emerytury rodziców) zrobotnych 3

. Oświadczam również, że odległość od miejsca mojego zamieszkania na pobyt stały - zameldowania do siedziby WSP wynosi... km, a czas dojazdu zajmowałby ok... godz.

4 y lub emerytury rodziców) tnych emerytury rodziców) b emerytury rodziców) b emerytury rodziców) Opis sytuacji rodzinnej studenta (pełna sierota, półsierota, student samotnie wychowujący dziecko, małżeństwo studenckie, opiekunowie prawni lub faktyczni itp.), miejsce i warunki zamieszkania (dotyczy studentów studiów stacjonarnych starających się o stypendium mieszkaniowe):... 4

samotnie wychowujący dziecko, małżeństwo studenckie, opiekunowie prawni lub faktyczni itp.

5 WYPEŁNIA STUDENT: MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W RODZINIE STUDENTA W ROKU...: Suma dochodów netto całej rodziny w roku... Miesięczny dochód całej rodziny Miesięczny dochód na osobę =...zł... gr. jeżeli dotyczy: MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W RODZINIE STUDENTA PO UWZGLĘDNIENIENIU DOCHODU UTRACONEGO I UZYSKANEGO: Miesięczna kwota tzw. dochodu utraconego w rodzinie Miesięczna kwota tzw. dochodu uzyskanego w rodzinie Miesięczny dochód całej rodziny po uwzględnieniu dochodu utraconego i uzyskanego Miesięczny dochód na osobę po uwzględnieniu doch. utraconego i uzyskanego =.... zł..... gr. WYPEŁNIA UCZELNIANIA KOMISJA STYPENDIALNA: MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W RODZINIE STUDENTA W ROKU...: Suma dochodów netto całej rodziny w roku... Miesięczny dochód całej rodziny Miesięczny dochód na osobę =...zł... gr. jeżeli dotyczy: MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO NA OSOBĘ W RODZINIE STUDENTA PO UWZGLĘDNIENIENIU DOCHODU UTRACONEGO I UZYSKANEGO: Miesięczna kwota tzw. dochodu utraconego w rodzinie Miesięczna kwota tzw. dochodu uzyskanego w rodzinie Miesięczny dochód całej rodziny po uwzględnieniu dochodu utraconego i uzyskanego Miesięczny dochód na osobę po uwzględnieniu doch. utraconego i uzyskanego =.... zł..... gr. 5

dochodu utraconego w rodzinie Miesięczna kwota tzw.

6 B. DECYZJA STUDENTA O SPOSOBIE REALIZACJI WYPŁATY*: B.I. Proszę o dokonywanie przelewu świadczeń pomocy materialnej na rachunek: Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego... nr rachunku:... data i podpis studenta Student ubiegający się o przyznanie świadczeń pomocy materialnej obowiązany jest do złożenia podania na załączonym formularzu wraz z niezbędnymi dokumentami w tym dowodami dokumentującymi sytuację materialną jego rodziny. C. ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU DOKUMENTY: (załączone dokumenty powinny potwierdzać informacje i kwoty zawarte we wniosku)

.. data i podpis studenta Student ubiegający się o przyznanie świadczeń pomocy materialnej obowiązany jest do złożenia podania na załączonym formularzu

Podobne dokumenty

II. DANE STUDENTA: 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO

II. DANE STUDENTA: 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO Załącznik nr 1.2 do Regulaminu pomocy materialnej wniosek o stypendium socjalne dla studentów, którzy uwzględniają utratę lub uzyskanie dochodu w rodzinie w rozumieniu 11ust.3-5 Regulaminu * niepotrzebne