WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL"

Bernard Rutkowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 data złożenia wniosku WNIOSEK* podpis pracownika WSSDiP Załącznik 2 o o przyznanie stypendium socjalnego lub o o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu*: o zamieszkania w Domu Studenckim o zamieszkania w innym obiekcie w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL Adres korespondencyjny / zamieszkania** 1 Ulica:. Nr domu:.. Nr lokalu:... Miejscowość:.. Kod pocztowy:.... Poczta:. Telefon Dane studenta dotyczące aktualnego roku akademickiego Wydział Kierunek Rok studiów Semestr Stopień studiów Numer albumu Tryb studiów o stacjonarny o niestacjonarny Wypełnia pracownik WSSDiP Nr rejestru: Nazwisko Imię. zł. Uwagi. * Zaznaczyć odpowiednie x. ** Właściwe podkreślić.

2 Lp. Stopień pokrewieństwa Dane dotyczące członków rodziny studenta (w tym dzieci do 26 lat pobierające naukę) Nazwisko Imię PESEL Miejsce zatrudnienia / nauki 1. Wnioskodawca

3 Informacje o źródłach dochodu studenta oraz członków jego rodziny za rok. Lp. 1. Członkowie rodziny imię i nazwisko) netto uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki, czyli uzyskany w ostatnim roku podatkowym opodatkowany opodatkowany na zasadach ogólnych wg zryczałtowanym Dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem lub karcie zaświadczenia z US podatkowej roczny roczny roczny z hektarów przeliczeniowych Ilość roczny z otrzymywanych alimentów Inne dochody roczne miesięczny członka rodziny Łączny dochód miesięczny rodziny: miesięczny netto (w zł) utracony w.. roku / uzyskany w.. roku miesięczny utracony Łączny dochód miesięczny rodziny odjąć dochód miesięczny utracony miesięczny uzyskany Łączny dochód miesięczny rodziny dodać dochód miesięczny uzyskany Miesięczny dochód na jednego członka rodziny (łączny dochód miesięczny rodziny po odliczeniu dochodu utraconego/uzyskanego podzielony przez liczbę osób w rodzinie)

4 Do wniosku dołączono następujące dokumenty: 1. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości uzyskanego lub nieuzyskanego dochodu za rok: (obowiązkowo). 2. Dokument potwierdzające wysokość składek zdrowotnych za rok: Oświadczenie Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art i art. 286 Kodeksu karnego oraz odpowiedzialności cywilnej i z art. 211 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym oświadczam, że: 1. Zapoznałem(am) się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów Akademii Sztuki Wojennej. 2. Zapoznałem(am) się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium socjalnego. 3. Przedstawione przeze mnie zaświadczenia i oświadczenia dokumentują wszystkie dochody członków mojej rodziny, których zobowiązany(a) byłem(am) wykazać we wniosku i są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Niezwłocznie powiadomię o wszystkich zmianach mających wpływ na prawo do świadczeń pomocy materialnej. 5. Nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego, żołnierzem zawodowym, funkcjonariuszem służb państwowych skierowanym przez pracodawcę. 6. Nie pobieram i nie ubiegam się o świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku studiów niż podałem(am) we wniosku oraz na innej uczelni niż Akademia Sztuki Wojennej. 7. Nie ukończyłem(am)/ukończyłem(am)* studia pierwszego/drugiego* stopnia w roku kalendarzowym na uczelni Ponadto zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. O przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji zostałem poinformowany. Miejscowość i data Podpis studenta * Niepotrzebne skreślić.

5 OPINIA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ o Przyznano stypendium socjalne na*: I semestr Stypendium socjalne Kwota zwiększenia Na okres od. Razem do II semestr Stypendium socjalne Kwota zwiększenia Na okres od. Razem do o Nie przyznano stypendium socjalnego z powodu*: o braku uzupełnienia wniosku w terminie o wymagany komplet dokumentów, o nie spełnienia kryteriów Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Akademii Sztuki Wojennej, o innego (podać powód):.... * Odpowiednie zaznaczyć x.

Podobne dokumenty

NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! WNIOSEK* w roku akademickim./. Dane osobowe studenta Nazwisko Imię PESEL

data złożenia wniosku NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI! podpis pracownika WSSiD WNIOSEK* o o przyznanie stypendium socjalnego lub o o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu*: