WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA NAJLEPSZYCH DOKTORANTÓW NA ROK AKADEMICKI.../. DLA DOKTORANTA II, III, IV ROKU

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA NAJLEPSZYCH DOKTORANTÓW NA ROK AKADEMICKI.../. DLA DOKTORANTA II, III, IV ROKU"

Barbara Janik
4 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik 3 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA NAJLEPSZYCH DOKTORANTÓW NA ROK AKADEMICKI.../. DLA DOKTORANTA II, III, IV ROKU Imię i nazwisko. (drukowanymi literami) Nr albumu: PESEL Forma studiów*: stacjonarne niestacjonarne Rok studiów (obecnie)*: 2 rok 3 rok 4 rok przedłużenie Wydział*: NE ZIiF IE EZiT Adres korespondencyjny: (drukowanymi literami) Nr telefonu.... uczelniany e mail:. Przyznane stypendium proszę wpłacać na mój rachunek bankowy: (numer konta bankowego) Zobowiązuję się do poinformowania DPM o zmianie adresu, nr telefonu bądź nr rachunku bankowego w ciągu 14 dni od wystąpienia zmiany.... (data, podpis doktoranta) *Zaznaczyć właściwe

2 OŚWIADCZENIA Uprzedzony/ a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 kk Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzania jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym ( Dz. U. Nr 164, poz z późn. zm.), oświadczam, że: a) Ubiegam / nie ubiegam** się o przyznanie i pobieram/ nie pobieram** świadczeń pomocy materialnej na innych studiach doktoranckich w tym na innej uczelni ( podać rok studiów, nazwę dziedziny i uczelni: ) Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania DPM w przypadku otrzymania świadczeń pomocy materialnej na innych studiach doktoranckich w tym na innej uczelni. b) Oświadczam, że do dnia złożenia wniosku o pomoc materialną, nie posiadam / posiadam** tytułu doktora. (podać nazwę uczelni i dziedzinę oraz dokładną datę uzyskania tytułu doktora ) c) Jednocześnie studiuję/ nie studiuję** na innych studiach doktoranckich ( podać rok studiów, nazwę dziedziny i uczelni: )... (data, podpis doktoranta) Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt.1 Ustawy o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U r nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji.... doktoranta) (data, podpis

3 Informacje: 1. Przyznanie wszystkich punktów powinno być wpisane w wykazie osiągnięć podpisanym przez kierownika katedry. Nie należy dołączać załączników. 2. Wnioskodawca wypełnia pozycje nr 1, 2, 3, 4, 7, 8, 11; W pozycji 1 wpisuje się wyłącznie publikacje wydane ze wskazaniem źródła bibliograficznego; w pozycji nr 8 doktorant uwzględnia pozostałe ( nie ujęte w pozostałych pozycjach) osiągnięcia w pracy badawczo naukowej, wkład w rozwój uczelni i nauki wykazując je w wykazie osiągnięć; 3. Opiekun naukowy wypełnia pozycję nr 5; Wypełniający powinien dołączyć pisemne uzasadnienie oceny wyszczególniając wkład, pracę i osiągnięcia doktoranta; 4. Dziekanat wypełnia pozycję nr 6; 5. Kierownik katedry wypełnia pozycję nr 9, 10; Wypełniający powinien dołączyć pisemne uzasadnienie oceny wyszczególniając wkład, pracę i osiągnięcia doktoranta; 6. Kierownik katedry nie podpisuje się przy punktacji. Podpis wraz z pieczęcią składa pod wykazem osiągnięć i przy uzasadnieniu nadanych przez siebie punktów. 7. Opiekun naukowy nie podpisuje się przy punktacji. Podpis wraz z pieczęcią ( lub czytelny podpis) składa na wykazie osiągnięć przy uzasadnieniu nadanych przez siebie punktów. Obszar Kryterium Punkty/ Osiągnięcia naukowobadawcze 1. Publikacje recenzowane 2. Prace Badawcze i rozwojowe 3. Czynny udział w konferencjach 4. Wyjazdy i staże zagraniczne 5. Postęp pracy naukowej ocena Opis/ poświadczenie 3 punkty za każdą zrecenzowaną publikację 1 punkt za każdy projekt 1 punkt za każdą konferencję 1 punkt za każdy wyjazd bądź staż Maksymalnie do 5 punktów Osiągnięcia dydaktyczne Inne Osiągnięcia organizacyjne 6. Średnia ocen ( zgodnie z rozdz. IV 22 ust. 4 Zasad przyznawania pomocy materialnej) 7. Zajęcia dydaktyczne 8. Pozostałe formy działalności dydaktycznej i naukowej 9. Praca na rzecz rozwoju uczelni Maksymalnie 5 punktów, średnia stanowi ilość punktów Maksymalnie do 2 punktów 1 punkt za każde osiągnięcie, maksymalnie do 5 punktów 1 punkt za każde osiągnięcie, maksymalnie do 5 punktów

4 10. Zaangażowanie w pracę katedry Maksymalnie do 5 punktów 11.ŁĄCZNA ILOŚĆ PUNKTÓW Wykaz osiągnięć doktoranta ujętych w punktacji 1. Publikacje recenzowane: Prace badawcze i rozwojowe: czynny udział w konferencjach: Wyjazdy i staże zagraniczne: Postęp pracy naukowej ( uzasadnienie przyznanych punktów, wypełnia opiekun naukowy):

5 ... (data i czytelny podpis opiekuna naukowego) 5. Średnia (patrz tabela):.. ( data, pieczęć i podpis pracownika dziekanatu) 6. Zajęcia dydaktyczne:... Pozostałe formy działalności dydaktycznej i naukowej: Praca na rzecz rozwoju uczelni ( uzasadnienie przyznanych punktów, wypełnia kierownik katedry): Zaangażowanie w prace katedry ( uzasadnienie przyznanych punktów, wypełnia kierownik katedry):

6 ... Potwierdzam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą. (podpis doktoranta)... (data, pieczęć i podpis kierownika katedry)

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA NAJLEPSZYCH DOKTORANTÓW NA ROK AKADEMICKI.../. DLA DOKTORANTA II, III I IV ROKU

Załącznik 3 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA NAJLEPSZYCH DOKTORANTÓW NA ROK AKADEMICKI.../. DLA DOKTORANTA II, III I IV ROKU Imię i nazwisko. (drukowanymi literami) Nr albumu: PESEL Forma studiów*: