II. DANE STUDENTA: 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "II. DANE STUDENTA: 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO"

Ewa Jasińska
9 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1.2 do Regulaminu pomocy materialnej wniosek o stypendium socjalne dla studentów, którzy uwzględniają utratę lub uzyskanie dochodu w rodzinie w rozumieniu 11ust.3-5 Regulaminu * niepotrzebne skreślić I.WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim : proszę wybrać jedną z dwóch poniższych opcji i zaznaczyć X w odpowiednim wierszu (o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości może ubiegać się tylko student/doktorant studiów stacjonarnych) 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO 2. STYPENDIUM SOCJALNEGO w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie, gdyż codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni uniemożliwiałby/ utrudniał mi * studiowanie II. DANE STUDENTA: Nazwisko Imię Nr indeksu Data urodzenia Adres zameldowania na pobyt stały Adres korespondencyjny Kierunek studiów, język studiów, rok rozpoczęcia Poziom studiów ( I st./ II st/jednolite) Forma studiów ( stacjonarne/ niestacjonarne) Rok studiów (w roku akad 2014/15) Nazwisko rodowe Stan cywilny Obywatelstwo PESEL Nr telefonu domowego oraz telefonu komórkowego Adres owy III. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI (należy wypełnić jeśli w pkt I została wybrana opcja nr 2) Oświadczam, że: adres mojego stałego zamieszkania to:. adres w Warszawie/okolicach, gdzie obecnie zamieszkuję:. Oświadczam również, że odległość od miejsca mojego zamieszkania na pobyt stały - zameldowania do siedziby Uczelni wynosi... km, a czas dojazdu zajmowałby ok... godz., w związku z czym codzienny, ponad dwugodzinny dojazd do Uczelni uniemożliwiałby / utrudniał * mi w znacznym stopniu studiowanie, co powoduje konieczność zamieszkania przeze mnie w pokoju / mieszkaniu * w Warszawie / okolicach*. Opis dojazdu z miejsca stałego zamieszkania do Uczelni, z uwzględnieniem ewentualnych przesiadek: Wyjazd (nazwa miejscowości ) Przyjazd (nazwa miejscowości) Środek transportu Czas dojazdu Czas dojazdu razem 1

WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim : proszę wybrać jedną z dwóch poniższych opcji i zaznaczyć X w odpowiednim wierszu (o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości może ubiegać się tylko

2 IV. INFORMACJA O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW RODZINY STUDENTA W ROKU 2013, O ŹRÓDŁACH TYCH DOCHODÓW ORAZ O UTRACIE I UZYSKANIU DOCHODU. (należy wypełnić dla każdego członka rodziny, który miał dochód w 2013, wskazać wszystkie źródła dochodów danej osoby, jeśli dana osoba miała kilka źródeł dochodu należy wymienić je w kolejnych wierszach tabeli; nieumieszczenie w poniższej tabeli któregoś członka rodziny jest równoznaczne z informacją, że osoba ta nie miała żadnych źródeł dochodu w roku jej dochody wyniosły 0 zł.). Źródło dochodu z 2013 r. (nazwa podmiotu wypłacającego) i podstawa uzyskiwania (etat, umowa-zlecenie, umowa o dzieło, alimenty, z gospodarstwa rolnego, etc) Okres, w którym dochód był osiągany w roku 2013 (od do) Jeśli dany dochód z 2013 r. jest uzyskiwany do chwili obecnej proszę wpisać TAK, jeśli nie - proszę podać datę utraty źródła dochodu. Rodzaj dochodu * Kwota netto z danego źródła w roku 2013 w podanym okresie, w którym dochód był osiągany Miesięczny dochód (WYPEŁNIA UCZELNIA) *proszę wpisać w powyższą tabelę wybrany numer zgodnie z podanym niżej rodzajem dochodu: Nr 1 dochód opodatkowany na zasadach określonych w art.27, 30b, 30c i 30e ustawy z dn. 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych Nr 2 dochód opodatkowany zryczałtowanym podatkiem dochodowym Nr 3 dochód nie podlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych 2

wierszach tabeli; nieumieszczenie w poniższej tabeli któregoś członka rodziny jest równoznaczne z informacją, że osoba ta nie miała żadnych źródeł dochodu w roku 2013- jej dochody wyniosły 0 zł.).

3 V. SKŁAD RODZINY STUDENTA ORAZ WYLICZENIE MIESIĘCZNEGO DOCHODU NA OSOBĘ W RODZINIE: l.p. (wypełnia student) 1. student Pokrewieństwo w stosunku do studenta oraz wiek rodzeństwa i dzieci (wypełnia student) Miesięczny dochód z roku 2013 wyliczony na podstawie danych ze str. 2 wniosku (wypełnia Uczelnia) Miesięczna kwota dochodu uzyskanego po roku 2013 na podstawie ośw. nr 5 ze str. 4 wniosku (wypełnia Uczelnia) Miesięczny dochód razem (wypełnia Uczelnia) RAZEM miesięczne dochody członków rodziny (wypełnia Uczelnia) MIESIĘCZNY DOCHÓD NA OSOBĘ (wypełnia Uczelnia) Miesięczne dochody członków rodziny razem Liczba osób w rodzinie Miesięczny dochód na osobę data i podpis student data i podpis pracownika Uczelni 3

2 wniosku (wypełnia Uczelnia) Miesięczna kwota dochodu uzyskanego po roku 2013 na podstawie ośw. nr 5 ze str.

4 VI. OŚWIADCZENIA STUDENTA Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK w zw. z 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą. Ponadto oświadczam, że: (proszę wpisać przy każdym oświadczeniu TAK, jeśli dane stwierdzenie jest prawdą lub NIE, jeśli dane stwierdzenie nie jest prawdą) Oświadczenia: TAK NIE 1. Jestem studentem samodzielnym finansowo (spełniam warunki 12 ust.3 Regulaminu pomocy materialnej) i nie prowadzę gospodarstwa domowego z rodzicami, w związku z czym nie przedstawiam dochodów ich i rodzeństwa. jeśli student wpisze TAK musi dołączyć dokumenty potwierdzające samodzielność finansową i złożyć oświadczenie o samodzielności finansowej; jeśli student nie udowadnia samodzielności finansowej i przedstawia we wniosku także dochody swoich rodziców i rodzeństwa wpisuje NIE 2. Jestem świadomy/świadoma, że stypendium socjalne mogę pobierać tylko na jednym kierunku studiów, jeśli studiuję równolegle. 3. Oświadczam, że nie ukończyłem/nie ukończyłam żadnych studiów, których ukończenie oznaczałoby brak prawa do stypendium socjalnego. Jestem świadomy/ świadoma, że stypendium socjalne nie przysługuje mi, jeśli ukończyłem/ ukończyłam już jeden kierunek studiów, a studia obecne nie są kontynuacją studiów po ukończeniu studiów I st. w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra. 4. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem pomocy materialnej, oświadczam, że przy ustalaniu wysokości dochodów wszystkich członków mojej rodziny nie został pominięty żaden rodzaj dochodu, który powinien zostać uwzględniony przy ustalaniu mojej sytuacji materialnej (TAK = nie został pominięty). 5. Po roku 2011 żaden członek mojej rodziny nie uzyskał dochodu omówionego w 11 ust.5 Regulaminu pomocy materialnej (TAK = tak, nie uzyskał); jeśli uzyskał i uzyskuje nadal w momencie składania wniosku - proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyższe stwierdzenie) i uzupełnić dane: Źródło dochodu (nazwa podmiotu wypłacającego) i podstawa uzyskiwania (etat, umowa-zlecenie, etc) Rodzaj dochodu proszę wpisać nr zgodnie z wyjaśnieniem na str. 2 wniosku Data osiągnięcia dochodu Kwota netto z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty 7. Wśród członków mojej rodziny nie ma osoby, która przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. jeśli jest taka osoba proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyższe stwierdzenie); student zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku pisemne wyjaśnienie sytuacji: imię i nazwisko członka rodziny przebywającego w ww. instytucji, jej nazwę, okres przebywania, rodzaj pokrewieństwa; osoba taka nie może być uwzględniona w składzie rodziny. Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na rachunek: Nazwa i adres banku: Nr rachunku: 4

oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą.

5 VII. LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRE ZOSTAŁY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE Kolejność wpisywania dokumentów: 1. dokumenty dotyczące składu rodziny (zaświadczenia/oświadczenia o wieku rodzeństwa/dzieci, zaświadczenia/oświadczenia o uczęszczaniu rodzeństwa/dzieci do szkoły/szkoły wyższej, akt zgonu członka rodziny, wyrok sądu o rozwodzie), 2. zaświadczenia/oświadczenia o dochodach ( z urzędu skarbowego, o dochodach opodatkowanych ryczałtem zał. 1.3, o dochodach nie podlegających opodatkowaniu zał. 1.4 wraz z dokumentami, dokument potwierdzający płacenie alimentów na rzecz osoby spoza rodziny), 3. pozostałe dokumenty. Każdemu dokumentowi należy nadać numer i wpisać go w górnym, prawym rogu dokumentu. Nr dok 1. Nazwa dokumentu Wystawiony przez Data wystawienia 5

członka rodziny, wyrok sądu o rozwodzie), 2. zaświadczenia/oświadczenia o dochodach ( z urzędu skarbowego, o dochodach opodatkowanych ryczałtem zał. 1.

Podobne dokumenty

1. STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/14 Ubiegam się

1. STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/14 Ubiegam się Rok akademicki 2013/2014 Załącznik nr 1.0 do Regulaminu pomocy materialnej WSNS wniosek o stypendium socjalne liczba stron: 4 * niepotrzebne skreślić I.WNIOSEK do Komisji Stypendialnej o przyznanie: proszę