WNIOSEK DO KOMISJI STYPENDIALNEJ O UDZIELENIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/2014

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Stosunków Międzynarodowych i Amerykanistyki w Warszawie Warszawa, dn.... WNIOSEK DO KOMISJI STYPENDIALNEJ O UDZIELENIE STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/2014 Nazwisko i imię... Telefon kontaktowy... Numer albumu... Wydział Nauk Politycznych Tryb studiów... Semestr... Adres korespondencyjny Adres zameldowania Proszę o przekazywanie przyznanych świadczeń pieniężnych na konto/nr konta, bank, siedziba: Student jest samodzielny finansowo jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki: 1) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym, 2) posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym, 3) jego miesięczny dochód w okresach, o których mowa w pkt 1 i 2, nie jest mniejszy niż 1,30 sumy kwot określonych w art. 5 ust. 1 i art. 6 ust. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. oświadczeniach rodzinnych; 4) nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich. Oświadczam, że jestem samodzielny finansowo i nie składam oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich. 1 Warszawa dnia... podpis studenta... 1 Jeżeli nie dotyczy opuścić 1

2 Do wniosku dołączam następujące /aktualne/ dokumenty: 1. Kopię aktu urodzenia lub innego dokumentu potwierdzającego wiek dziecka...szt. 2. Oryginały zaświadczeń ze szkół wszystkich uczących się członków rodziny...szt. 3. Oryginały zaświadczeń z urzędu skarbowego o dochodach podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych... szt 4. Oryginały zaświadczeń z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok...szt. 5. Kopię /oryginał do wglądu/ decyzji ustalających wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej... szt. 6. Oświadczenia o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne...szt. 7. Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanych dochodów niepodlegających opodatkowaniu... szt 8. Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu przez członków rodziny w poprzednim roku kalendarzowym... szt. 9. Oryginały zaświadczeń właściwych organów gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych... szt. 10. Kopię umowy /oryginał do wglądu/ zawartej w formie aktu notarialnego wnoszącą gospodarstwo rolne do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną...szt. 11. Kopię /oryginał do wglądu/ odpisu ostatniego wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie oraz przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów... szt. 12. Kopię /oryginał do wglądu/ odpisu ostatniego wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób spoza rodziny oraz przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość płaconych alimentów na rzecz osób spoza rodziny...szt. 13. Oryginały zaświadczeń od komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów lub o wysokości wyegzekwowanych alimentów... szt. 14. Informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka...szt. 15. Kopię aktu zgonu rodzica...szt. 16. Kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację...szt. 17. Kopię PIT szt. 18. Kopię PIT 16A...szt. 19. Zaświadczenie o dochodach uzyskanych poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej...szt 20. Oświadczenie o utracie dochodu rodziny oraz o nieuzyskaniu dochodu rekompensującego dochód utracony w bieżącym roku kalendarzowym... szt. 21. Dokumenty potwierdzające utratę dochodu i stwierdzające miesięczną wartość utraconego dochodu... szt. 22. Kopię /oryginał do wglądu/ umowy dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej... szt., 23. Kopię umowy /oryginał do wglądu/ zawartej w formie aktu notarialnego wnoszącą gospodarstwo rolne do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną...szt. 24. Kopię /oryginał do wglądu/ odpisu ostatniego wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie oraz przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów... szt. 25. Kopię /oryginał do wglądu/ odpisu ostatniego wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób spoza rodziny oraz przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość płaconych alimentów na rzecz osób spoza rodziny...szt. 26. Oryginały zaświadczeń od komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów lub o wysokości wyegzekwowanych alimentów... szt. 27. Informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka...szt. Inne:... 2

3 Dodatkowe uzasadnienie wniosku: Warszawa, dnia podpis studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium socjalnego 3

4 Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i Nazwisko Rok Urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki/inne miejsca utrzymania Oświadczenie studenta Oświadczam pod odpowiedzialnością karną i cywilną, że wszystkie przedłożone przeze mnie dokumenty oraz dane w nich zawarte są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym, i obejmują wszystkie moje źródła dochodów oraz mojej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym. Warszawa dnia,... czytelny podpis wnioskodawcy Potwierdzam kompletność dostarczonych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego dochodu w rodzinie wnioskodawcy, która wynosi:.. netto Warszawa dnia,... czytelny podpis członka Komisji 4

5 (wypełnia komisja stypendialna) Dochody rodziny studenta: lp Stopień pokrewieństwa Dochód Razem: 9. Liczba osób w gospodarstwie domowym 10. Dochód miesięczny na osobę /netto/ 11. Data i podpis dokonującego wyliczenia/ Decyzja Komisji Stypendialnej: Przyznano stypendium socjalne w kwocie: zł Warszawa dnia, podpisy członków Komisji Stypendialnej 5