Załącznik Nr 1 Bielsko-Biała, dnia... Nazwisko i imię... Nr albumu... Wydział Finansów i Technologii informatycznych / Prawa i Nauk społecznych *

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik Nr 1 Bielsko-Biała, dnia... Nazwisko i imię... Nr albumu... Wydział Finansów i Technologii informatycznych / Prawa i Nauk społecznych *"

Patrycja Komorowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 1 Bielsko-Biała, dnia.... Nazwisko i imię Nr albumu... Wydział Finansów i Technologii informatycznych / Prawa i Nauk społecznych * Rodzaj studiów: stacjonarne / niestacjonarne * Kierunek studiów Finanse i Rachunkowość / Informatyka / Bezpieczeństwo Wewnętrzne / Prawo * Rok studiów..semestr Data urodzenia....numer PESEL.....Numer NIP Seria i numer dowodu osobistego Adres zamieszkania.... Telefon kontaktowy... WNIOSEK STUDENTA O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ w formie: stypendium socjalnego; stypendium socjalnego z uwzględnieniem: dla studenta studiów stacjonarnych z tytułu zakwaterowania w domu studenckim 1 / obiekcie innym niż dom studencki zaakceptowanym przez uczelnię 1, dla studenta studiów stacjonarnych z tytułu zakwaterowania niepracującego małżonka lub dziecka studenta w domu studenckim 1 / obiekcie innym niż dom studencki zaakceptowanym przez uczelnię 1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa 1 2 Student WSFiP 2 3 Data urodzenia Dochód roczny netto Łączny roczny dochód rodziny netto: 4 Miesięczny dochód na jednego członka 5 rodziny netto: student zakwaterowany w domu studenckim lub bez tytułu prawnego w obiekcie innym niż dom studencki dołącza do niniejszego wniosku - oświadczenie - załącznik Nr 1c 2 w pozycji 1- ej należy wskazać dochody studenta

Wewnętrzne / Prawo * Rok studiów..semestr Data urodzenia....numer PESEL.....Numer NIP Seria i numer dowodu osobistego...... Adres zamieszkania.... Telefon kontaktowy.

2 Oświadczam, że: jestem studentem innego Wydziału WSFiP / nie jestem studentem innego Wydziału WSFiP* jestem studentem innej Uczelni / nie jestem studentem innej Uczelni* otrzymuję / nie otrzymuję* - na innym Wydziale WSFiP stypendium socjalne otrzymuję / nie otrzymuję* - na innej Uczelni stypendium socjalne jestem absolwentem studiów II stopnia / nie jestem absolwentem studiów II stopnia* moja rodzina posiada gospodarstwo rolne o pow.ha przeliczeniowych / moja rodzina nie posiada gospodarstwa rolnego 3 *, zapoznałem się z Regulaminem Pomocy Materialnej dla studentów obowiązującym w Wyższej Szkole Finansów i Prawa w Bielsku-Białej oraz nie ubiegam się o przyznanie ani nie pobieram w/w stypendium na innym kierunku ani na innej uczelni. Bielsko-Biała dnia Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wskazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuje się do poinformowania Uczelni o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej. Bielsko-Biała dnia Wypełnia Dziekanat Dochód miesięczny netto na 1 osobę: Decyzja komisji stypendialnej: Podpis Podpis Nr decyzji: 3 nie dotyczy studentów, którzy zadeklarowali posiadane gospodarstwo rolne jako źródło dochodu * niepotrzebne skreślić

rodzina posiada gospodarstwo rolne o pow.

3 Załącznik Nr 1a Bielsko-Biała, dnia Adres zamieszkania Studenta / członka rodziny studenta o innych dochodach niepodlegających opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2013 uzyskałam/em dochód w wysokości......zł. z tytułu: Oświadczam, że do wniosku dołączam: kopię decyzji potwierdzającej uzyskanie w/w dochodu kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie w/w dochodu Bielsko-Biała dnia......

podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2013 uzyskałam/em dochód w

4 Załącznik Nr 1b Bielsko-Biała, dnia Adres zamieszkania o dochodach uzyskiwanych przez osoby podlegające przepisom o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne Oświadczam, że w roku kalendarzowym 2013 uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Wysokość dochodu:... zł... gr 2. Wysokość należnych składek na ubezpieczenie społeczne.... zł... gr 3. Wysokość należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne:.... zł... gr 4. Wysokość opłaconego podatku dochodowego:.... zł... gr 5. Wysokość dochodu po odliczeniu należnych składek i podatku:... zł... gr Bielsko-Biała dnia. własnoręczny podpis Pouczenie W przypadku, gdy student lub członek rodziny studenta osiągając dochody opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym lub kartą podatkową należny zryczałtowany podatek dochodowy oraz należne składki na ubezpieczenia społeczne i składki na ubezpieczenie zdrowotne dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego.

roku kalendarzowym 2013 uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: ryczałtu ewidencjonowanego karty podatkowej 1. Wysokość dochodu:... zł... gr 2.

5 Załącznik Nr 1c Bielsko-Biała, dnia Adres zamieszkania Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za prawdziwość podanych informacji, oświadczam, że w okresie studiów zamieszkuję: a) na stancji w... przy ul... b) w domu studenckim... przy ul... ; c) inne: Opis możliwości codziennego dojazdu do uczelni uniemożliwiający lub w znacznym stopniu utrudniający studiowanie:... Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że: - ponoszę związane z tym koszty wynajmu w miejscu studiowania. - na stałe zamieszkuję poza miejscem studiowania. O zmianie powyższych danych zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić przez Dziekanat Uczelnianą Komisję Stypendialną. Bielsko-Biała dnia..

.. b) w domu studenckim... przy ul... ; c) inne:....... Opis możliwości codziennego dojazdu do uczelni uniemożliwiający lub w znacznym stopniu utrudniający studiowanie:.

6 Załącznik Nr 6... Bielsko-Biała, dnia... Wydział Finansów i Technologii informatycznych / Prawa i Nauk społecznych * Kierunek studiów Finanse i Rachunkowość / Informatyka / Bezpieczeństwo Wewnętrzne / Prawo * Rok studiów. w sprawie przetwarzania danych osobowych Zgodnie z dyspozycją art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących przyznanych mi stypendiów, a w szczególności wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości (tablica ogłoszeniowa, strona internatowa WSFiP), moich danych osobowych umieszczonych w liście rankingowej. Bielsko-Biała dnia * niepotrzebne skreślić

w sprawie przetwarzania danych osobowych Zgodnie z dyspozycją art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz.

7 ... imię i nazwisko (studenta /członka rodziny*). adres zamieszkania STUDENTA / CZŁONKA RODZINY STUDENTA* Oświadczam, że w roku kalendarzowym wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła.. zł. gr.... (miejscowość, data) (podpis studenta /członka rodziny* składającego oświadczenie)... imię i nazwisko (studenta /członka rodziny*). adres zamieszkania STUDENTA / CZŁONKA RODZINY STUDENTA* Oświadczam, że w roku kalendarzowym wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła.. zł. gr..... (miejscowość, data) (podpis studenta /członka rodziny* składającego oświadczenie)\ * niepotrzebne skreślić

$... (miejscowość, data)...... (podpis studenta /członka rodziny* składającego oświadczenie) .... (miejscowość, data)...... (podpis studenta /członka rodziny* składającego oświadczenie)\ * niepotrzebne skreślić$

Podobne dokumenty

Nazwisko i imię... Nr albumu... Adres zamieszkania...

Załącznik Nr 1 Bielsko-Biała, dnia... Nazwisko i imię... Nr albumu... Rok studiów.. Semestr Data urodzenia....numer PESEL Wpłynęło dnia... L. dz........ Telefon kontaktowy...... Wydział: Finansów i Technologii