1. STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/14 Ubiegam się

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "1. STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/14 Ubiegam się"

Kamil Kaczmarek
7 lat temu
Przeglądów:

1 Rok akademicki 2013/2014 Załącznik nr 1.0 do Regulaminu pomocy materialnej WSNS wniosek o stypendium socjalne liczba stron: 4 * niepotrzebne skreślić I.WNIOSEK do Komisji Stypendialnej o przyznanie: proszę wybrać jedną z dwóch poniższych opcji i wpisać ubiegam się w odpowiednim wierszu (o stypendium socjalne w zwiększonej wysokości może ubiegać się tylko student studiów stacjonarnych) 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/14 Ubiegam się 2. STYPENDIUM SOCJALNEGO na rok akademicki 2013/14 w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie, gdyż codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni uniemożliwiałby/ utrudniał mi * studiowanie II. DANE STUDENTA Nazwisko NOWAK Imię WIKTOR Nr albumu 555 Data urodzenia Adres zameldowania na pobyt stały Ul. Olchowa 1/8 Adres korespondencyjny Ul. Olchowa 1/8 Kierunek studiów Techniki dentystyczne Rok rozpoczęcia studiów 2012 Forma studiów ( stacjonarne/ niestacjonarne) niestacjonarne Rok studiów (w roku akad 2013/14.) 2 Nazwisko rodowe Stan cywilny kawaler Obywatelstwo polskie PESEL Nr telefonu domowego oraz telefonu komórkowego Adres owy wiktor@wp.pl III. UZASADNIENIE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI (należy wypełnić jeśli w pkt I została wybrana opcja nr 2) 1. Oświadczam, że: adres mojego stałego zamieszkania to: adres w Lublinie, gdzie obecnie zamieszkuję:.. Oświadczam również, że odległość od miejsca mojego zamieszkania na pobyt stały - zameldowania do siedziby WSNS wynosi... km, a czas dojazdu zajmowałby ok... godz., w związku z czym codzienny, ponad dwu - godzinny dojazd do WSNS uniemożliwiałby / utrudniał* mi w znacznym stopniu studiowanie, co powoduje konieczność zamieszkania przeze mnie w pokoju / mieszkaniu * w Lublinie / okolicach*.

2 IV. SKŁAD RODZINY STUDENTA ORAZ WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEGO DOCHODU NA OSOBĘ W RODZINIE na podstawie dochodów z roku 2012 oraz uzyskanych po roku 2012 lp Imię i nazwisko Wiek¹ miesięczny dochód pokrewieństwo w stosunku do studenta (z oświadczenia stanowiącego zał. 1.1 do Regulaminu z pkt 7 oświadczenia) Średnia miesięczna kwota alimentów przekazana na rzecz osoby spoza rodziny w roku Miesięczny dochód pomniejszony o średnią miesięczną kwotę alimentów przekazanych (kwota z kolumny 4 minus kwota z kolumny 5) 1. WIKTOR NOWAK student JAN NOWAK ojciec 2 120, ANNA NOWAK matka 820, ,00 4. ADAM NOWAK brat RAZEM (suma miesięcznych dochodów członków rodziny) x x 2 940,34 0 Pole A 2 940,34 Miesięczny dochód na osobę w rodzinie: (zsumowane miesięczne dochody członków rodziny z pola A podzielone przez liczbę osób w rodzinie) 1 dotyczy tylko dzieci i rodzeństwa studenta 2 cała kwota alimentów przekazana w roku 2012 podzielona na 12 miesięcy (fakt przekazania alimentów należy udokumentować) 735,08

3 V. OŚWIADCZENIA STUDENTA Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art KK w zw. z 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą. Ponadto oświadczam, że: (proszę wpisać przy każdym oświadczeniu, jeśli dane stwierdzenie jest prawdą lub NIE, jeśli dane stwierdzenie nie jest prawdą) Oświadczenia: NIE 1. Jestem studentem samodzielnym finansowo (spełniam warunki 1 załącznika nr 8 Regulaminu pomocy materialnej na rok akademicki 2013/14) i nie prowadzę gospodarstwa domowego z rodzicami, w związku z czym nie przedstawiam dochodów ich i rodzeństwa. jeśli student wpisze musi dołączyć dokumenty potwierdzające samodzielność finansową i złożyć oświadczenie o samodzielności finansowej; jeśli student nie udowadnia samodzielności finansowej i przedstawia we wniosku także dochody swoich rodziców i rodzeństwa wpisuje NIE NIE 2. Jestem świadomy/a, że stypendium socjalne mogę pobierać tylko na jednym kierunku studiów, jeśli studiuję równolegle. 3. Oświadczam, że nie ukończyłem/am żadnych studiów, których ukończenie oznaczałoby brak prawa do stypendium socjalnego. Jestem świadomy/a, że stypendium socjalne nie przysługuje mi, jeśli ukończyłem/am już jeden kierunek studiów. 4. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem pomocy materialnej na rok akademicki 2013/ Oświadczam, że przy ustalaniu wysokości dochodów wszystkich członków mojej rodziny nie został pominięty żaden rodzaj dochodu, który powinien zostać uwzględniony przy ustalaniu mojej sytuacji materialnej ( = nie został pominięty). 6. Wśród członków mojej rodziny nie ma osoby, która przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. jeśli jest taka osoba proszę zaznaczyć NIE (nie jest prawdą powyższe stwierdzenie); student zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku pisemne wyjaśnienie sytuacji: imię i nazwisko członka rodziny przebywającego w ww. instytucji jej nazwę, okres przebywania, rodzaj pokrewieństwa; osoba taka nie może być uwzględniona w składzie rodziny r. WIKTOR NOWAK data Imię i Nazwisko (podpis)

4 . VI. LISTA DOKUMENTÓW, KTÓRE ZOSTAŁY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE na rok akademickim 2013/14 Proszę ponumerować dokumenty - numer należy wpisać w górnym, prawym rogu każdego dokumentu. Nr dok Nazwa dokumentu Wystawiony przez Data wystawienia Wystawiony dla 1. Zał. 1.1 ośw. o doch. z 2012 r. Jan Nowak wsns O 2. Zał. 1.1 ośw. o doch. z 2012 r. Anna Nowak wsns O 3. Zał. 1.1 ośw. o doch. z 2012 r. Wiktor Nowak wsns O 4. Odpis aktu urodzenia USC Lublin Adam Nowak K 5. Zaś. O dochodach z 2012 r. US Lublin Jan Nowak O 6. Zaś. O dochodach z 2012 r. US Lublin Anna Nowak O 7. Zaś. O dochodach z 2012 r. US Lublin Wiktor Nowak O 8. Zaś. o zatrudnieniu i zarobkach Firma A Jan Nowak O 9. PIT 11 za 2012 r. Firma A Jan Nowak K 10. PIT 11 za 2012 r. Firma B Jan Nowak K 11. PIT 11 za 2012 r. Firma C Jan Nowak K 12. Umowa zlecenie Firma D Jan Nowak K 13. Zaś. o wysok. skł. zdrow. w 2012 r. ZUS/ Lublin Jan Nowak O Przyjęto kopię/oryginał (wypełnia WSNS) O/K 14. Zaś. o wielkości gosp. rolnego Urząd Gminy Piaski Jan Nowak O 15. PIT 11 za 2012 r. Firma X Anna Nowak K 16. Zaś. o wysok.skład. zdrow. za 2012 r. Firma X Anna Nowak O r.. data złożenia wniosku WIKTOR NOWAK podpis student wypełnia WSNS: data liczba złożonych dokumentów numery złożonych dokumentów podpis pracownika WSNS/członka KS WSNS

Podobne dokumenty

II. DANE STUDENTA: 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO

II. DANE STUDENTA: 1. STYPENDIUM SOCJALNEGO Załącznik nr 1.2 do Regulaminu pomocy materialnej wniosek o stypendium socjalne dla studentów, którzy uwzględniają utratę lub uzyskanie dochodu w rodzinie w rozumieniu 11ust.3-5 Regulaminu * niepotrzebne