Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego/stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości * W roku akademickim

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego/stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości * W roku akademickim"

Arkadiusz Pietrzyk
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom Akademii Teatralnej nr wniosku: data wpłynięcia: r. podpis osoby przyjmującej wniosek: uwagi: Komisja Stypendialna Wydziału wypełnia dziekanat lub komisja stypendialna Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego/stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości * W roku akademickim Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom Akademii Teatralnej im. A Zelwerowicza w Warszawie. Podpis czytelny studenta I. INFORMACJE NIEZBĘDNE DLA ZŁOŻENIA WNIOSKU 1) Nazwisko: ; 2) Imię/imiona: ; 3) Nr indeksu: ; 4) Nr PESEL: 5) Obywatelstwo: polskie; 6) Adres stałego zameldowania: kod pocztowy: -, miejscowość: ; ulica: ; 7) Adres ; 8) Telefon: ; 9) Studia: stacjonarne / niestacjonarne*; 10) Numer rachunku bankowego wnioskodawcy: Podanie numeru rachunku jest równoznaczne z wolą otrzymywania stypendium za pomocą przelewu bankowego. * Niepotrzebne skreślić. 1

2 Podstawowe informacje o rodzinie wnioskodawcy w dniu składania wniosku: 1) liczba osób wchodzących w skład rodziny ( w tym wnioskujący) 2) Liczba osób pełnoletnich w rodzinie ( w tym wnioskujący) 3) Liczba osób w rodzinie pobierających naukę (oprócz wnioskującego) W pustych okienkach należy wpisać odpowiednio TAK lub NIE Czy członkowie rodziny studenta są osobami pracującymi? (jeśli NIE, wymagane jest oświadczenie studenta. Jeśli to możliwe, prosimy o dostarczenia zaświadczenia z urzędu pracy o zarejestrowaniu bądź niezarejestrowaniu członka rodziny studenta jako osoby bezrobotnej oraz o wysokości przyznanego zasiłku). Czy student/ka otrzymuje świadczenie alimentacyjne? ( jeśli TAK, wymagane jest oświadczenie studenta o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu. Jeśli to możliwe, prosimy o kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub inny dokument, zgodnie z regulaminem oraz wypełnione oświadczenie). Czy dochód rodziny pochodzi z prowadzonego gospodarstwa rolnego? (jeśli TAK, wymagane oświadczenie studenta o wysokości dochodu niepolegającego opodatkowaniu. Jeśli to możliwe, prosimy o dostarczenie zaświadczenia z urzędu gminy). Czy dochód rodziny pochodzi z innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu? (jeśli TAK, wymagane jest oświadczenie studenta o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu. Jeśli to możliwe, prosimy o dostarczenie dokumentu potwierdzającego powyższe). Czy dochód rodziny pochodzi z prowadzonej działalności gospodarczej? (jeśli TAK, należy załączyć wypełnione oświadczenie o rozliczaniu się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o wysokości dochodu). Czy w rodzinie studenta/ki świadczone są zobowiązania na rzecz innych osób? (jeśli TAK, należy załączyć wypełnione oświadczenie studenta o powyższym. Jeśli to możliwe, prosimy o dostarczenie przekazów lub przelewów pieniężnych dokumentujących wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny). Czy student/ tka jest osobą samodzielną finansowo? Czy student/ tka zgłasza dochód utracony za rok z którego dochody stanowią podstawę do ustalenia prawa do stypendium? (jeśli TAK, należy załączyć oświadczenie studenta o powyższym. Jeśli to możliwe, prosimy o dostarczenie dokumentu określającego datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu). Czy student/ tka zgłasza dochód uzyskany po roku, z którego dochody stanowią podstawę do ustalenia prawa do stypendium? (jeśli TAK, należy załączyć oświadczenie studenta o powyższym. Jeśli to możliwe, prosimy o dostarczenie dokumentu potwierdzającego uzyskanie dochodu oraz określającego jego wysokość pierwszego pełnego miesiąca)... Wpisać wysokość w zł.. Wpisać wysokość w zł 2

3 Dochody w ubiegłym roku kalendarzowym l.p. 1. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa wnioskodawca Opodatkowanie na zasadach ogólnych** Opodatkowanie zryczałtowanym podatkiem dochodowym** (inne) niepodlegające opodatkowaniu Ogółem ) Miesięczny dochód rodziny w roku wyniósł złotych; 2) Alimenty świadczone na rzecz innych osób w roku wyniosły złotych miesięcznie; 3) Dochód utracony w roku ** wyniósł złotych miesięcznie; 4) Dochód uzyskany w roku wyniósł złotych miesięcznie; 5) Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań oraz utraty dochodu wykazanych w pkt. 2 4 wyniósł łącznie: złotych; 6) Iloraz sumy dochodów ogółem zł oraz liczby 12 i liczby członków rodziny stanowi dochód miesięczny na osobę w rodzinie w wysokości: zł (słownie: ) II. TREŚĆ WNIOSKU Niniejszym wnoszę o: 1) przyznanie stypendium socjalnego*; 2) przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub w obiekcie innym niż dom studencki*; 3) przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub w obiekcie innym niż dom studencki z tytułu zamieszkania z: a) niepracującym małżonkiem*; b) dzieckiem*; 3

4 4) doręczenie decyzji w sprawie niniejszego wniosku: za pokwitowaniem przez upoważnionego członka komisji, komisji odwoławczej albo przez pracownika Akademii, na podany przez wnioskodawcę adres korespondencyjny za pośrednictwem poczty, za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Proszę wybrać jedną z opcji. Niniejszym oświadczam, że: 1) znajduję się w trudnej sytuacji materialnej; 2) (nie)* złożyłam (-em) wniosku o przyznanie stypendium socjalnego na innym kierunku studiów; 3) zapoznałam (-em) się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej dla studentów Akademii Teatralnej im. A. Zelwerowicza; 4) świadoma (-y) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że podane we wniosku i w załącznikach dane o stanie i dochodach mojej rodziny są zgodne ze stanem faktycznym; 5) stypendium socjalne (nie)* otrzymywałem (-am) przez semestrów*; 6) (nie)* jestem studentem samodzielnym finansowo i (nie)* prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich. data podpis wnioskodawcy Załączone dokumenty powinien ponumerować i podpisać wnioskujący student. Poniżej należy wypisać numery załączonych dokumentów oraz nazwę (jeżeli jest taka potrzeba także krótki opis) ich zawartości. Spis dokumentów dołączonych do wniosku: 1) Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów lub więcej niż jednym wydziale, 2) ; 3) ; 4) ; 5) ; 6). 4

5 ΙΙΙ. DECYZJA DZIEKANA/KOMISJI STYPENDIALNEJ Nie przyznano stypendium socjalnego z powodu: 1. przekroczenia maksymalnego dochodu uprawniającego do otrzymania stypendium; 2. niekompletności wniosku; 3. przekroczenia okresu pobierania stypendium socjalnego ponad planowany czas studiów; 4. innego (jakiego)* Przyznano stypendium socjalne na rok akademicki w wysokości złotych* Data: Podpis dziekana lub przewodniczącego komisji stypendialnej *) niepotrzebne skreślić; **) wpisać dochód po odliczeniu: podatku należnego, składek na ubezpieczenie społeczne oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne. 5

Podobne dokumenty

UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji

UWAGA stronę wypełnia pracownik dziekanatu Wydziału Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Administracji Dochody studenta oraz jego członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym Dochody (w zł) Lp. Członkowie