WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim / pomocy materialnej w formie: (odpowiednie zakreślić) Dziekan Wydziału ...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim / pomocy materialnej w formie: (odpowiednie zakreślić) Dziekan Wydziału ..."

Bogumił Wawrzyniak
6 lat temu
Przeglądów:

1 (wzór nr 1) Kraków,... (NAZWISKO i imię)... (imiona rodziców - ojca, matki)... (adres stałego miejsca zamieszkania) (województwo) ( kierunek studiów) Rodzaj studiów: S N SMU/S SMU/N * Rok studiów: I II III IV V SMU: I II * (nr albumu legitymacji studenckiej)... (Studia w innej uczelni jakiej, rok i rodzaj studiów) Dziekan Wydziału... Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie wniosek wpłynął w dniu Potwierdzenie wpływu wniosku (data i podpis przyjmującego) Data ostatniego wpisu w semestrze letnim Data ostatniego wpisu w semestrze zimowym... (wypełnia pracownik Dziekanatu) ADRES ... NR KONTA BANKOWEGO: WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim / pomocy materialnej w formie: (odpowiednie zakreślić) 1. stypendium socjalnego 2. stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych 3. stypendium na wyżywienie 4. stypendium mieszkaniowego Rodzina moja składa się z wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, na podstawie załączonego zaświadczenia o zameldowaniu oraz wykazu załączników. Dodatkowe uzasadnienie okoliczności, sytuacji losowej, itp Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych aż do wydalenia mnie z Uczelni i konieczności zwrotu nieprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym oraz, że ubiegam się o przyznanie ww. pomocy tylko w Akademii Górniczo- Hutniczej.... (podpis wnioskodawcy) Potwierdzam kompletność dostarczonych zaświadczeń o dochodach i sprawdzenie średniego dochodu netto w rodzinie wnioskodawcy wyliczonego zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych z dn. 28 listopada 2003r. (Dz. U. Nr 228, poz z późn. zmianami), który wynosi... zł (wg wyliczenia dołączonego do wniosku).

2 ..... data i podpis upoważnionego pracownika Dziekanatu) * - odpowiednie zakreślić PROPOZYCJA WKS Proponuje się przyznanie następujących świadczeń / nie przyznanie świadczeń: Świadczenie Kwota (zł) Od - do socjalne specjalne dla osób niepełnosprawnych na wyżywienie mieszkaniowe Ewentualne dodatkowe uwagi członków WKS: Podpisy Członków WKS: Kraków, dn.... DECYZJA DZIEKANA WYDZIAŁU... Na podstawie art. 175 ust.1 ustawy z dnia r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz z późn. zm.) oraz... Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów AGH z dnia r., po rozpatrzeniu Pana/Pani wniosku z dnia... przyznaję poniższe świadczenia/nie przyznaję wnioskowanych świadczeń (w załączeniu decyzja)* : Semestr zimowy Świadczenie socjalne specjalne dla osób niepełnosprawnych na wyżywienie Kwota (zł) T / N * Od - do mieszkaniowe...# za wyniki w nauce (średnia, kwota) Data i podpis Dziekana za wyniki w sporcie Świadczenie socjalne specjalne dla osób niepełnosprawnych Semestr letni na wyżywienie Kwota (zł) T / N * Od - do * - odpowiednie zakreślić # - data wykwaterowania z DS mieszkaniowe...# za wyniki w nauce (średnia, kwota) Data i podpis Dziekana za wyniki w sporcie : od niniejszej decyzji przysługuje odwołanie do Rektora AGH w terminie 14 dni od daty poinformowania o treści decyzji.

3 Oświadczam, że w dniu... zostałem(am) poinformowany(a) o decyzji Dziekana Wydziału... z dnia... podjętej w wyniku rozpatrzenia mojego wniosku o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim / (Data, czytelny podpis studenta)... OŚWIADCZENIE STUDENTA O WYSOKOŚCI DOCHODU Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych... - w załączeniu zaświadczenie właściwego Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..., w załączeniu zaświadczenie właściwego Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu:

4 (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych... - w załączeniu zaświadczenie właściwego Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..., w załączeniu zaświadczenie właściwego Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu: (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..., w załączeniu zaświadczenie właściwego Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałem/am dochód w wysokości... zł... gr z tytułu:

5 (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych..., w załączeniu zaświadczenie właściwego (Nazwisko i imię, Wydział, rok studiów) Wykaz załączników do wniosku o pomoc materialną na rok akademicki / I. Rodzice / opiekunowie: Lp Nazwisko i imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy lub nauki, ew. emeryt, rencista, rolnik, dział. gosp., bezrobocie II. Rodzeństwo, inne osoby (współmałżonek, dziecko): Lp Nazwisko i imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce nauki i/lub pracy, ew. rencista, osoba niepełnospr., rolnik, dział. gosp., bezrobocie III. Wnioskodawca: Lp. Nazwisko i imię Rok urodz Przekazuję załączniki wymienione w wykazie Potwierdzam przyjęcie załączników I/1 -..., II/1 -..., III/ wg wykazu I/1 -..., II/1 -..., III/ (data i podpis studenta) (data i podpis pracownika dziekanatu) V e r t e!... Załącznik do wniosku o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim 200 /200

6 (bez wypełnienia załącznika wniosek o przyznanie pomocy materialnej nie zostanie rozpatrzony)... NAZWISKO i imię, Wydział, rok studiów Dział Spraw Studenckich Sekcja Stypendiów Proszę o przekazywanie świadczeń stypendialnych na moje konto w... (Nazwa i oddział Banku, miejscowość) Kraków, dnia.. Podpis studenta Uwaga: wypełnia pracownik dziekanatu W dniu... student został poinformowany osobiście, drogą ową * o konieczności dostarczenia następujących załączników: Wymienione załączniki są niezbędne dla rozpatrzenia złożonego wniosku o przyznanie pomocy materialnej. Termin dostarczenia powyższych załączników, nie powodujący karencji w otrzymywaniu ewentualnych świadczeń upływa w dniu Data i podpis pracownika oraz studenta, w przypadku odebrania informacji w dziekanacie. W dniu... zostały dostarczone załączniki: 1, 2, 3, 4, 5 * * - odpowiednie zakreślić... (data i podpis pracownika) Uwagi i adnotacje:

7 ... (Nazwisko i imię studenta) ( wzór nr 2 ) Kraków, dnia (rok studiów) Dziekan Wydziału... Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie Wniosek o przyznanie zapomogi Uprzejmie proszę o przyznanie zapomogi losowej z uwagi na:... (wpisać uzasadnienie) Dochód w mojej rodzinie wyliczony na podstawie przedstawionych przeze mnie dokumentów wynosi... zł miesięcznie na 1 osobę. Otrzymuję stypendium: a) socjalne... zł b) za wyniki w nauce... zł c) inne (podać jakie)... zł Do wniosku załączam: Opinia Wydziałowej Komisji Stypendialnej... (podpis studenta)... Kraków, dnia (podpisy członków WKS) Decyzja Dziekana Kraków, dnia (podpis Dziekana)

Podobne dokumenty

WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim 2015/2016 pomocy materialnej w formie*: (odpowiednie zakreślić)

WNIOSEK o przyznanie w roku akademickim 2015/2016 pomocy materialnej w formie*: (odpowiednie zakreślić) IKSIŃSKA ANNA...... (NAZWISKO i imię)... OJCIEC, MATKA... (imiona rodziców - ojca, matki). 11-111 MIASTO, UL. MIEJSKA (adres 1/1 stałego miejsca zamieszkania)... WOJEWÓDZTWO (województwo)... GÓRNICTWO