Wzór nr 4. Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w semestrze letnim/zimowym *) w roku. akademickim 2012/2013 **)

Transkrypt

1 Wzór nr 4 Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w semestrze letnim/zimowym *) w roku akademickim 2012/2013 Imię i nazwisko studenta II Budownictwo Rok studiów i nazwa kierunku studiów Numer albumu Rodzaj studiów *) I stopień/ii stopień Forma studiów *) Pani/Pan Dziekan/ Wydziałowa Komisja Stypendialna Wydziału..Inżynierii Lądowej stacjonarne/niestacjonarne Adres do korespondencji: ul. Warszawska 24, Kraków e mail:jankowalski@... Nr PESEL Stan cywilny: Kawaler POLITECHNIKI KRAKOWSKIEJ Nr konta studenta wnioskodawcy Proszę o przyznanie *) : 1. Stypendium socjalnego Stypendium socjalnego + zwiększenie wysokości 2. x stypendium socjalnego z tytułu zamieszkiwania w X **) DS PK lub w obiekcie innym niż DS PK Na dzień złożenia wniosku moja rodzina składa się z następujących osób pozostających we wspólnym gospodarstwie: Lp. Imię i nazwisko PESEL Stopień Miejsce pracy lub nauki/inne źródła utrzymania pokrewieństwa wnioskodawca Politechnika Krakowska 2. Leszek Kowalski ojciec Urząd Gminy Lesko 3. Marta Kowalska matka Ubezpieczona KRUS 4. Dorota Kowalska siostra Szkoła podst. Lesko Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje dotyczące mojej rodziny żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wykazane rodzaje dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do poinformowania Uczelni o zachodzących zmianach w mojej sytuacji rodzinnej i majątkowej (w tym dotyczącej utraty i uzyskania dochodu przez członków rodziny). Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Politechniki Krakowskiej. Zgodnie z art. 23 ust. 1, pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. Oświadczam, że w przypadku: 1. zmiany liczby członków rodziny, 2. wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, 3. uzyskania dochodu, 4. innych zmian mających wpływ na prawo do pomocy materialnej, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Dziekana/Wydziałowej Komisji Stypendialnej. Równocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y tego, iż nie mogę otrzymywać świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 173 ust. 1 ustawy, na kolejnych studiach po ukończeniu jednego kierunku studiów, z wyjątkiem kontynuacji studiów w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednak nie dłużej niż przez okres trzech lat. Na dzień składania wniosku posiadam/nie posiadam *) tytuł zawodowy: licencjat, inżynier, magister, magister inżynier *). właściwe!! Do wniosku dołączam zaświadczenia/oświadczenia potwierdzające sytuację materialną rodziny. Kraków Wypełnia pracownik dziekanatu: zaznaczyć Potwierdzam *) kompletność wymaganych zaświadczeń o dochodach oraz pozostałych dokumentów poświadczających sytuację materialną w rodzinie studenta, umożliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku. Stwierdzam *) niekompletność dokumentów poświadczających sytuację materialną w rodzinie studenta, uniemożliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku. Wnioskodawca został poinformowany o brakach w dokumentacji. Nieuzupełnienie brakujących dokumentów w wyznaczonym terminie skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Data złożenia wniosku w dziekanacie wydziału (lub data wpływu wniosku):

2 Dochód utracony z roku ***) wyniósł.. zł. gr. Dochód utracony po roku, który stanowi podstawę do wyliczenia dochodu.. zł.. gr. Dochód uzyskany w roku wyniósł.... zł. gr miesięcznie Dochód miesięczny netto w przeliczeniu na osobę w rodzinie studenta: za rok podatkowy... wynosi... Dochód miesięczny netto w przeliczeniu na osobę w rodzinie studenta po odliczeniu dochodu utraconego/doliczeniu dochodu uzyskanego *) wyniósł. zł. gr.... Uwagi i adnotacje: 1. Wezwanie do uzupełnienia dokumentacji wysłano w dniu... na adres do korespondencji wskazany w niniejszym wniosku *) niepotrzebne skreślić, **) dotyczy wyłącznie studentów studiów stacjonarnych, ***) wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalania dochodu rodziny studenta. Oświadczenie Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że nie uległ zmianie skład mojej rodziny oraz dochód wykazany dokumentami dołączonymi do wniosku w sprawie ubiegania się o stypendium socjalne na semestr zimowy roku akademickim 20 / W związku z powyższym proszę o przyznanie stypendium socjalnego na semestr letni ww. roku akademickiego na podstawie dokumentów dołączonych do wniosku złożonego w semestrze zimowym ww. roku akademickiego.... Miejsce na notatki organu rozpatrującego wniosek:..

3 Wzór nr 8 Wniosek o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 2012/2013 strona 1/2 JM Rektor Politechniki Imię i nazwisko studenta II Budownictwo Rok studiów i nazwa kierunku studiów Numer albumu Rodzaj studiów: *) Forma studiów: *) I stopień stacjonarne II stopień niestacjonarne Adres do korespondencji: ul. Warszawska 24, Kraków Krakowskiej/ Uczelniana Odwoławcza Komisja Stypendialna Studentów Politechniki Krakowskiej e mail: jankowalski@... Nr PESEL Nr konta studenta wnioskodawcy Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na podstawie *) : 1. średniej ważonej ocen za poprzedni rok studiów, która wyniosła 4, osiągnięć naukowych, artystycznych lub sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym. Wykaz powyższych osiągnięć: 1) BRAK..., 2)..., 3)..., 4). Dokumenty potwierdzające osiągnięcia naukowe, artystyczne lub sportowe: 1) BRAK., 2)., 3)., 4).,. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Politechniki Krakowskiej. Równocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y tego, iż nie mogę otrzymywać świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 173 ust. 1 ustawy, na kolejnych studiach po ukończeniu jednego kierunku studiów, z wyjątkiem kontynuacji studiów w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednak nie dłużej niż przez okres trzech lat. Na dzień składania wniosku posiadam/nie posiadam *) tytuł zawodowy: licencjat, inżynier, magister, magister inżynier *). zaznaczyć właściwe Kraków Wypełnia pracownik dziekanatu: Potwierdzam *) kompletność wymaganych zaświadczeń oraz pozostałych dokumentów poświadczających powyższe osiągnięcia, umożliwiających rozpatrzenie niniejszego wniosku. Stwierdzam *) niekompletność dokumentów poświadczających powyższe osiągnięcia, uniemożliwiające rozpatrzenie niniejszego wniosku. Wnioskodawca został poinformowany o brakach w dokumentacji. Nieuzupełnienie brakujących dokumentów w wyznaczonym terminie skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Data złożenia wniosku w dziekanacie wydziału: *) niepotrzebne skreślić.

4 OCENA WNIOSKU strona 2/2 OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE WYNIKI SPORTOWE UWAGI:.. Kraków, dnia Rektor/UOKSS Przewodniczący Uczelnianej Odwoławczej Komisji Stypendialnej Studentów pieczęć i podpis

5 Wzór nr 9 Wniosek o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na pierwszym roku studiów II stopnia w roku akademickim 2012/2013 Strona 1/2 JM Rektor Politechniki Krakowskiej/ Imię i nazwisko studenta I Budownictwo Rok studiów i nazwa kierunku studiów Numer albumu Forma studiów: *) stacjonarne/niestacjonarne Uczelniana Odwoławcza Komisja Stypendialna Studentów Politechniki Krakowskiej Adres do korespondencji: ul. Warszawska 24, Kraków jankowalski@... Nr PESEL Nr konta studenta wnioskodawcy Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na pierwszym roku studiów II stopnia na podstawie *) : 1. średniej arytmetycznej ocen z ostatniego roku/semestru studiów I stopnia bez uwzględnienia ocen z egzaminu dyplomowego i pracy dyplomowej/projektu inżynierskiego, 2. osiągnięć naukowych, artystycznych lub sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym. Wykaz powyższych osiągnięć: 1) Brak 2)..., 3)..., 4). ukończonej szkoły wyższej: Politechnika Krakowska Ostatni rok studiów trwał jeden/dwa semestry *). Studia I stopnia ukończyłem/am w dniu: Załączniki: 1. zaświadczenie o terminowym ukończeniu studiów i obowiązującej skali ocen, 2. indeks ze studiów I stopnia (dotyczy studentów, którzy rozpoczęli studia II stopnia przed r.) albo suplement do dyplomu ukończenia studiów I stopnia, 3. Dokumenty potwierdzające osiągnięcia naukowe, artystyczne lub sportowe: 1) Brak, 2), 3), 4). Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane wyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Politechniki Krakowskiej. Równocześnie oświadczam, że jestem świadoma/y tego, iż nie mogę otrzymywać świadczeń pomocy materialnej, o których mowa w art. 173 ust. 1 ustawy, na kolejnych studiach po ukończeniu jednego kierunku studiów, z wyjątkiem kontynuacji studiów w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednak nie dłużej niż przez okres trzech lat. Na dzień składania wniosku posiadam/nie posiadam *) tytuł zawodowy: licencjat, inżynier, magister, magister inżynier *) zaznaczyć właściwe Kraków Wypełnia pracownik dziekanatu: Potwierdzam *) kompletność wymaganych zaświadczeń oraz pozostałych dokumentów poświadczających powyższe osiągnięcia i wyniki w nauce uzyskane na studiach I stopnia przez studenta, umożliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku. Stwierdzam *) niekompletność dokumentów poświadczających powyższe osiągnięcia i wyniki w nauce na studiach I stopnia uzyskane przez studenta, uniemożliwiającą rozpatrzenie niniejszego wniosku. Wnioskodawca został poinformowany o brakach w dokumentacji. Nieuzupełnienie brakujących dokumentów w wyznaczonym terminie skutkować będzie pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia. Data złożenia wniosku w dziekanacie wydziału: *) niepotrzebne skreślić.

6 OCENA WNIOSKU strona 2/2 OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE WYNIKI SPORTOWE UWAGI:.. Kraków, dnia Rektor/UOKSS Przewodniczący Uczelnianej Odwoławczej Komisji Stypendialnej Studentów pieczęć i podpis