Mięsaki kości. Redakcja: Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz
|
|
- Dominik Nowakowski
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Mięsaki kości Redakcja: Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz Zespół autorski: Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz, Jacek Fijuth, Urszula Grzesiakowska, Zbigniew I. Nowecki, Janusz Ryś, Andrzej Szafrański, Sławomir Falkowski, Konrad Ptaszyński Zdaniem autorów opracowanie zawiera najbardziej uzasadnione zasady postępowania diagnostyczno- -terapeutycznego. Zasady te powinny być jednak interpretowane w kontekście indywidualnej sytuacji klinicznej. Zalecenia nie zawsze odpowiadają bieżącym zasadom refundacji obowiązującym w Polsce. W przypadku wątpliwości należy się upewnić co do aktualnych możliwości refundacji poszczególnych procedur.
2 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Spis treści Epidemiologia i etiologia Diagnostyka Badanie podmiotowe i przedmiotowe Badania obrazowe Ocena patomorfologiczna Różnicowanie Ocena zaawansowania Leczenie Leczenie chirurgiczne Leczenie skojarzone Mięsaki wrzecionowatokomórkowe Mięsaki drobnokomórkowe Leczenie paliatywne Inne pierwotne nowotwory kości Rehabilitacja Obserwacja po leczeniu
3 Mięsaki kości Prawidłowe rozpoznanie i skuteczne leczenie skojarzone pierwotnych nowotworów złośliwych kości (mięsaki kości) zależą od współpracy radiologów i specjalistów medycyny nuklearnej, patologów, chirurgów onkologów i ortopedów, onkologów klinicznych, radioterapeutów oraz rehabilitantów. Wielospecjalistyczne postępowanie powinno być bezwzględnie prowadzone w ośrodkach o odpowiednim doświadczeniu. Zaleca się współpracę wieloośrodkową w ramach Polskiego Rejestru Nowotworów Kości ( Wprowadzenie skojarzonego leczenia pozwala uzyskać 5-letnie przeżycia u około 60 70% chorych oraz zwiększyć odsetek chorych, u których można zachować kończynę. Epidemiologia i etiologia Mięsaki kości u dorosłych stanowią zróżnicowaną grupę nowotworów pochodzenia mezenchymalnego. Występują rzadko stanowią poniżej 0,5% nowych przypadków wszystkich nowotworów złośliwych. W części przypadków szczegółowa histogeneza nie jest znana. Pod względem klinicznym mięsaki kości dzielą się wrzecionowatokomórkowe oraz drobnokomórkowe. Wśród wrzecionowatokomórkowych nowotworów kości najczęściej występuje kostniakomięsak w Polsce rozpoznawany rocznie u około osób (2 3 na ) i częstszy u mężczyzn (1,4 wobec 1) oraz osób młodych (około 80% zachorowań w 2. i 3. dekadzie i około 20% zachorowań na przełomie 6. i 7. dekady życia). Drugim pod względem częstości występowania wśród wrzecionowatokomórkowych mięsaków kości u osób dorosłych jest chrzęstniakomięsak, a inne (np. włókniakomięsak lub mięsak włóknisto-histiocytarny) są znacznie rzadsze. Mięsaki drobnokomórkowe (np. mięsak Ewinga lub chrzęstniakomięsak mezenchymalny) zajmują 3. miejsce pod względem częstości występowania wśród pierwotnych nowotworów złośliwych kości u dorosłych. Natomiast w 1. i 2. dekadzie życia mięsak Ewinga jest 2. po kostniakomięsaku pod względem częstości występowania (3 przypadki na około zachorowań rocznie) pierwotnym nowotworem złośliwym kości (u około połowy chorych między 10. a 20. rż., dzieci poniżej 5. rż. rzadko, chłopcy częściej). Niewielka część mięsaków wrzecionowatokomórkowych występuje na podłożu chorób predysponujących (np. choroba Pageta lub wrodzony siatkówczak kostniakomięsak, mnogie wyrośla chrzęstno-kostne chrzęstniakomięsak) lub może być indukowanych wcześniejszym napromienianiem. Mięsaki drobnokomórkowe kości nie rozwijają się wtórnie wobec innych stanów oraz nie występują w zespołach nowotworów uwarunkowanych rodzinnie lub dziedzicznych. Diagnostyka Badanie podmiotowe i przedmiotowe Najważniejszy i wczesny objaw stanowi ból, który zwykle jest silniejszy w nocy i stopniowo narasta w kolejnych miesiącach choroby (wyjątek większość chrzęstniakomięsaków). Na późniejszych etapach choroby mogą występować guz i zniekształcenie zarysu kończyny objawy są wiązane przez część chorych z urazem (w rzeczywistości uraz jedynie zwraca uwagę na chore miejsce, ale nie wywołuje nowotworu). W około 40% mięsaków drobnokomórkowych występuje tak zwana maska zapalna (objawy stanu zapalnego i gorączka), co utrudnia właściwe rozpoznanie. U około 60% chorych w chwili diagnozy występuje naciekanie tkanek 441
4 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. miękkich. Mięsakom kości często towarzyszą zaburzenia czynności kończyny (ograniczenie ruchomości najbliżej położonego stawu z odruchowym oszczędzaniem) oraz utrwalone przykurcze stawowe i złamania patologiczne kości w przypadkach miejscowego zaawansowania. Rozpoznanie wczesnych postaci mięsaków kości (objętość poniżej 100 cm 3 i brak przekraczania warstwy korowej kości) jest bardzo trudne i z reguły przypadkowe. W bardziej zaawansowanym miejscowo stadium mięsaków drobnokomórkowych kości mogą występować objawy ogólne (gorączka, niedokrwistość, osłabienie), które poza zwiększoną aktywnością dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH) są negatywnymi czynnikami rokowniczymi. Kostniakomięsak jest najczęściej umiejscowiony w okolicach przynasad kości długich głównie okolica dystalnej części kości udowej (okolica stawu kolanowego około 50%), proksymalna część kości piszczelowej lub ramiennej, głowa kości strzałkowej. Kostniakomięsak rozwija się najczęściej na podłożu zdrowej i szybko rosnącej kości (osoby młode), ale może również powstać w miejscu wcześniejszych zmian łagodnych (np. dysplazja włóknista, zawał kostny lub u osób w starszym wieku choroba Pageta). Chrzęstniakomięsaki występują częściej w późniejszym okresie życia i często dotyczą kości różnokształtnych (miednica, obręcz barkowa) lub proksymalnej części kości udowej oraz mogą się rozwijać z istniejących wcześniej zmian (np. kostniakochrzęstniak). Mięsaki Ewinga dotyczą najczęściej trzonu kości długich lub płaskich, kręgosłupa i miednicy. Badania obrazowe Pierwszym i podstawowym badaniem jest przeglądowa rentgenografia (RTG) całej kości w dwóch projekcjach wraz z sąsiednim stawem (klasyczne postacie mięsaków kości objawy charakterystyczne dla każdego typu mięsaka). W grupie nowotworów drobnokomórkowych obrazy RTG często są nietypowe, zwłaszcza w początkowym okresie choroby i u małych dzieci. Nowotwór najczęściej niszczy zdrową kość przez ubytki osteolityczne lub naciekanie. Niekiedy występują objawy nowotworzenia patologicznej tkanki uwapnionej (kostnej lub chrzęstnej) oraz złośliwe odczyny okostnowe (np. trójkąt Codmana lub spikule). U dzieci i młodzieży w mięsaku Ewinga są widoczne ogniska osteolizy i niekiedy współistnieją zmiany sklerotyczne. Bardzo typowe są odczyny okostnej, które mogą przebiegać równolegle do kości (obraz łuski cebuli ). Nierzadko współistnieje złamanie kości (około 15%). W zależności od rodzaju mięsaka oraz szybkości wzrostu guza naciek może przechodzić na płytkę wzrostową, a także może dochodzić do niszczenia chrząstki stawowej. W dalszej diagnostyce (ocena miejscowego zaawansowania nowotworu poprzez określenie rozległości zmian w tkankach miękkich i zajęcia warstwy zbitej oraz gąbczastej kości) pomocne jest badanie magnetycznego rezonansu (MR) pozwalające na wizualizację zajęcia szpiku kostnego, stawów i stosunku do struktur otaczających oraz komputerowej tomografii (KT). Scyntygrafia kości umożliwia wykluczenie zmian w innych częściach układu kostnego. W ocenie zaawansowania drobnokomórkowych mięsaków pomocne może być wykonanie badania pozytonowej emisyjnej tomografii (PET) łącznie z badaniem KT (PET-KT). Konieczne jest zawsze wykonanie badania RTG/KT klatki piersiowej w celu wykluczenia przerzutów (przerzuty w płucach 20% chorych w chwili rozpoznania mięsaków kości). 442
5 Mięsaki kości Ocena patomorfologiczna Rozpoznanie histologiczne ustala się na podstawie badania tkankowego materiału z biopsji operacyjnej lub oligobiopsji. Istotny jest wybór miejsca pobrania materiału (oparty na ocenie chirurga i patologa dokonanej na podstawie pełnego postępowania diagnostycznego), które powinno zawierać komórki nowotworu niezmienione martwiczo. Miejsce pobrania materiału powinno być usunięte w trakcie ostatecznego wycięcia przez jedną grupę lekarzy. W mięsakach Ewinga należy rozważyć pobranie szpiku kostnego do badania histologicznego, który u około 15% chorych zawiera komórki nowotworowe. Podstawową metodą biopsji w mięsakach kości jest biopsja otwarta, a jedynie część doświadczonych ośrodków opiera się na badaniu materiału uzyskanego drogą trepanobiopsji lub biopsji gruboigłowej. Cięcie do biopsji nie powinno kolidować z późniejszą operacją i być przyczyną niekorzystnego rozszerzenia pól napromieniania oraz zwiększać ryzyka patologicznego złamania. W wyborze najlepszego miejsca można wykorzystać resztkową aktywność izotopu ( 99 Tc) podanego przy wykonywaniu scyntygrafii i wyznaczyć je śródoperacyjnie przy zastosowaniu ręcznej (jałowej) gamma-kamery. Cięcia do biopsji otwartej i późniejszego wycięcia radykalnego muszą się pokrywać (blizna po otwartej biopsji nierozerwalny fragment preparatu patologicznego). Biopsję należy wykonać z dala od pęczków naczyniowo-nerwowych. Przy wyborze miejsca biopsji trzeba wykorzystać wyniki badań RTG i scyntygrafii kości oraz stosować zasadę najkrótszej drogi między skórą a guzem. Cięcie wystarczająco długie, by dotrzeć do głęboko położonej zmiany należy prowadzić równolegle do długiej osi kończyny. Podczas preparowania nie należy przekraczać granic przedziału mięśniowego. Wycinek z nacieku nowotworowego należy pobierać na ostro z obwodu (największa proliferacja i najmniejsza martwica). W nowotworach bez przekraczania warstwy korowej kości długich należy wycinać okno kostne w najcieńszym miejscu, aby dodatkowo nie osłabiać kości i nie sprzyjać patologicznemu złamaniu. Podczas pobierania wycinka może dojść do znacznego krwawienia z nowotworu. Należy wykonać staranną hemostazę w obrębie tkanek miękkich oraz kości (np. wosk). Ranę po pobraniu wycinka należy dokładnie warstwowo zamknąć (bez drenażu lub z drenażem przy czym dren należy wyprowadzić w bezpośrednim sąsiedztwie rany biopsyjnej), aby nie pozostawiać martwych przestrzeni (zszywanie kolejnych warstw mięśni, powięzi, tkanki podskórnej i skóry). Dobrą praktyką jest również wykonanie rozmazu na szkiełku podstawowym z pobranego wycinka w celu wykonania badania cytologicznego lub odcisku tkankowego wałeczka uzyskanego podczas gruboigłowej biopsji w celu przeprowadzenia przez patologa śródoperacyjnej oceny materiału pod względem diagnostyczności i zawartości odpowiedniej objętości dla wykonania prawidłowego badania przy krwawiących zmianach nowotworowych główną masę materiału pobranego przez chirurga może stanowić martwicza część nowotworu. Materiał z nowotworu kości powinien być przekazany do opracowania patomorfologicznego bez utrwalenia, natomiast w przypadku planowanego badania metodami molekularnymi z izolacją kwasów nukleinowych materiał powinno się zamrozić w temperaturze przynajmniej 70 C. Należy również rozważyć pobranie materiału do badania mikrobiologicznego w celu wykluczenia zapalenia kości. Raport badania patomorfologicznego powinien się opierać na klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO; tab. 1), a przy diagnostyce różnicowej nowotworów drobnokomórkowych niezbędna jest dostępność badań immunohistochemicznych i cytogenetycznych dla oceny charakterystycznych translokacji. 443
6 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Tabela 1. Klasyfikacja pierwotnych nowotworów złośliwych kości według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 444 Nowotwory kościopochodne Kostniakomięsak (osteosarcoma) Postać konwencjonalna (klasyczna) Postać chondroblastyczna Postać fibroblastyczna Postać osteoblastyczna Postać teleangiektatyczna Postać drobnokomórkowa Postać centralna o niskim stopniu złośliwości Wtórny Przykostny (parostealny) Okołokostny (periostealny) Powierzchowny o wysokim stopniu złośliwości Mięsak Ewinga/prymitywny guz neuroektodermalny (Ewing sarcoma/pnet) 9180/3 9180/3 9181/3 9182/3 9180/3 9183/3 9185/3 9187/3 9180/3 9192/3 9193/3 9194/3 Mięsak Ewinga 9260/3 Nowotwory wywodzące się z chrząstki Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) Centralny, pierwotny i wtórny Obwodowy Odróżnicowany Mezenchymalny Jasnokomórkowy Nowotwory z tkanki łącznej włóknistej 9220/3 9220/3 9221/3 9243/3 9240/3 9242/3 Włókniakomięsak (fibrosarcoma) 8810/3 Nowotwory fibrohistiocytarne (pleomorficzne) Mięsak włóknisto-histiocytarny (malignant fibrous histiocytoma) 8830/3 Nowotwory układu krwiotwórczego Szpiczak plazmatycznokomórkowy Chłoniak złośliwy NOS Guz olbrzymiokomórkowy kości (giant cell tumor of bone) 9732/3* 9590/3* Złośliwy guz olbrzymiokomórkowy 9250/3 Nowotwory ze struny grzbietowej Struniak (chordoma) 9370/3 Nowotwory naczyniopochodne Naczyniakomięsak (angiosarcoma) 9120/3 Nowotwory z mięśniówki gładkiej Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) 8890/3 Nowotwory z tkanki tłuszczowej Tłuszczakomięsak (liposarcoma) 8850/3 Inne nowotwory Szkliwiak (adamantinoma) 9261/3 *Szpiczak i pierwotny chłoniak kości nie są przedmiotem omówienia w niniejszym rozdziale
7 Mięsaki kości W każdym przypadku w celu zaplanowania leczenia niezbędne jest uzyskanie informacji na temat rozpoznania histologicznego, miejscowego zasięgu oraz stadium zaawansowania nowotworu (ograniczony lub uogólniony). Różnicowanie Pierwszy etap różnicowania z wykorzystaniem badań RTG obejmuje wykluczenie nowotworów łagodnych oraz dysplazji włóknistej i zmian w przebiegu chorób metabolicznych (np. nadczynność przytarczyc). Różnicowanie torbieli aneuryzmatycznej (tętniakowatej) jest trudne, ponieważ zmiana może być wtórna do szybko rosnącego nowotworu złośliwego kości. Kolejny etap polega na histologicznym różnicowaniu mięsaka kości na podstawie badania materiału uzyskanego drogą otwartej biopsji. W różnicowaniu mięsaków kości pomocniczą wartość ma umiejscowienie (najczęściej okolice przynasadowe w mięsakach wrzecionowatokomórkowych i trzony kości w mięsakach drobnokomórkowych). Znaczenie różnicowania mięsaków wynika z faktu, że wrzecionowatokomórkowe nowotwory są niewrażliwe na napromienianie. Wykluczenie chłoniaków kości jest istotne, ponieważ nie wymagają chirurgicznego leczenia. Przerzuty innych nowotworów złośliwych do kości występują znacznie częściej niż pierwotne mięsaki, a w różnicowaniu dodatkowe znaczenie ma wiek chorych (mięsaki występują znacznie częściej u młodszych osób). U dzieci i młodzieży w różnicowaniu należy uwzględnić wszystkie nowotwory drobnookrągłokomórkowe wieku dziecięcego (zarodkowy zwojak współczulny, chłoniak, zarodkowy mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, prymitywny guz neuroektodermalny i drobnokomórkowa postać kostniakomięsaka). W przypadkach kostniakomięsaków i mięsaków Ewinga materiał po resekcji guza lub amputacji wymaga oceny odsetka powierzchni przekroju tkanki guza objętej martwicą. Rokowanie jest lepsze, jeżeli martwica stanowi 90% lub więcej utkania nowotworu. Ocena zaawansowania Podstawą klasyfikacji zaawansowania klinicznego jest ocena zespołu najważniejszych czynników prognostycznych, do których należą: histologiczny stopień złośliwości, nowotworowy naciek przez warstwę korową kości, wielkość guza pierwotnego oraz stan (przerzuty) w odległych narządach (głównie płucach) i regionalnych węzłach chłonnych. Określenie stopnia zaawansowania mięsaków kości wykorzystuje klasyfikację TNM według American Joint Committee on Cancer (AJCC) z 2010 roku (tab. 2, 3) z oceną złośliwości histologicznej (G1 G4), stanu pierwotnego guza (T1 T3) i regionalnych węzłów chłonnych (N) oraz odległych narządów (M). Leczenie Wszystkie pierwotne nowotwory złośliwe kości powinny być leczone w zespołach wielospecjalistycznych, ponieważ ponad 70% mięsaków kości wymaga postępowania skojarzonego (zwłaszcza mięsaki kościopochodne i drobnokomórkowe) z udziałem przede wszystkim leczenia chirurgicznego i chemioterapii (tab. 4). Podstawowym celem jest uzyskanie miejscowej kontroli mięsaka przez właściwe chirurgiczne leczenie o charakterze radykalnym. Decyzję o zakresie tego typu terapii należy podejmować przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego, a chorzy powinni wyrazić zgodę na planowane wycięcie przed rozpoczęciem wstępnej chemioterapii (CTH). W przypadku złamania patologicznego kości przed leczeniem 445
8 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Tabela 2. Stopnie zaawansowania klinicznego mięsaków kości według klasyfikacji TNM Guz pierwotny [T] TX Niemożliwy do oceny T0 Nieobecny T1 Największy wymiar poniżej lub równy 8 cm T2 Największy wymiar powyżej 8 cm T3 Oddzielne ogniska nowotworowe w kości (przerzuty skaczące ) Regionalne węzły chłonne przerzuty [N] NX Niemożliwe do oceny N0 Nieobecne N1 Obecne Odległe narządy [M] MX Niemożliwe do oceny M0 Nieobecne M1 Obecne M1a Płuca M1b Inne narządy odległe Dodatkowe oznaczenia w klasyfikacji TNM pt(m)nm m określa obecność kilku ognisk nowotworu w jednej lokalizacji rtnm r określa materiał, który stanowi wznowę wcześniej rozpoznanego nowotworu (po okresie remisji) yptnm y określa materiał, który oceniano po lub w trakcie chemioterapii, radioterapii lub w czasie stosowania obu metod Stopień histologicznej złośliwości [G] GX Niemożliwy do oceny G1 Niski nowotwór dobrze zróżnicowany G2 Niski nowotwór pośrednio zróżnicowany G3 Wysoki nowotwór nisko zróżnicowany G4* Wysoki nowotwór niezróżnicowany *Mięsak Ewinga G4 przeciwwskazane jest wykonywanie zespoleń wewnętrznych ze względu na ryzyko miejscowego rozsiewu komórek mięsaka i dyskwalifikacji od operacji oszczędzającej kończynę. Pod względem strategii leczenia mięsaki kości można podzielić na 4 podstawowe grupy: mięsaki kościopochodne i inne, rzadsze, wrzecionowatokomórkowe, chrzęstniakomięsaki, mięsaki drobnokomórkowe oraz guzy olbrzymiokomórkowe. Podczas podejmowania decyzji odnośnie do leczenia u chorych na mięsaki wrzecionowatokomórkowe (głównie kostniakomięsaka) i drobnokomórkowe obowiązują następujące zasady: 446
9 Mięsaki kości Tabela 3. Zaawansowanie kliniczne mięsaków kości według klasyfikacji AJCC 2010 IA IB IIA IIB T N M G T1 T2, T3 T1 T2 N0 M0 G1, G2 (niski stopień złośliwości) N0 M0 G3, G4 (wysoki stopień złośliwości) III T3 N0 M0 G3, G4 IVA IVB Każdy T Każdy T N0 N1 Każdy N M1a Każdy M M1b GX G4 (każdy stopień złośliwości) Tabela 4. Zasady leczenia poszczególnych typów mięsaków kości Kostniakomięsak i rzadsze mięsaki wrzecionowatokomórkowe Przedoperacyjna chemioterapia Chirurgiczne leczenie Radioterapia Pooperacyjna chemioterapia Tak Tak Nie Tak Chrzęstniakomięsak Nie Tak Nie Nie Mięsak Ewinga/PNET (mięsaki drobnokomórkowe) Tak Tak? Tak Tak Guz olbrzymiokomórkowy Nie Tak Tak Nie uzyskanie wiarygodnego rozpoznania histologicznego przed rozpoczęciem leczenia; stosowanie skojarzonego leczenia w ramach ustalonych protokołów terapeutycznych, ponieważ są to nowotwory o wysokiej złośliwości histologicznej (wyniki wyłącznego leczenia chirurgicznego złe poniżej 20% 5-letnich przeżyć) poza przykostnym mięsakiem kościopochodnym (przedmiot dyskusji stosowanie CTH okołooperacyjnej u chorych na mięsaki wrzecionowatokomórowe wieku powyżej 50 lat) w miarę możliwości należy proponować chorym leczenie w ramach prospektywnych badań klinicznych; podejmowanie decyzji o zakresie wycięcia przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego na planowaną operację chorzy powinni wyrazić zgodę przed rozpoczęciem CTH przedoperacyjnej, ponieważ skuteczność wstępnego leczenia może powodować nieuzasadnione nadzieje na możliwość uniknięcia amputacji lub w ogóle leczenia chirurgicznego (brak wiedzy, zrozumienia i akceptacji przez chorego podjętych pierwotnie decyzji operacyjnych prowadzi do konfliktu i rezygnacji z proponowanej operacji, będącej podstawą leczenia i wyleczenia chorego); nieuwzględnianie standardowo radioterapii (RTH) w radykalnym leczeniu kostniakomięsaka; stosowanie 3-etapowego postępowania w przypadku najczęstszych złośliwych nowotworów kości u dzieci i młodzieży: etap I CTH wstępna w celu ograniczenia ogniska pierwotnego nowotworu oraz zniszczenia mikroprzerzutów (4 16 tygodni w zależności od stosowanego schematu 447
10 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. CTH oraz odpowiedzi na leczenie schemat EURAMOS w kostniakomięsaku i EWING 2008 w mięsaku Ewinga); etap II leczenie ogniska pierwotnego nowotworu (postępowanie chirurgiczne i/lub napromienianie w zależności od rodzaju nowotworu, lokalizacji ogniska oraz wieku chorego) obowiązuje zasada usunięcia guza z marginesem niezmienionych tkanek (zabieg radykalny w ocenie histopatologicznej z dążeniem do zachowania kończyny o ile to możliwe i uzupełnienia powstałego ubytku przeszczepem kostnym, endoprotezą lub inną formą rekonstrukcji) oraz stosowania napromieniania w warunkach RTH megawoltowej (możliwość zastosowania wyższych dawek promieniowania celowane go w krótszym czasie oraz znaczne zmniejszenie ryzyka powikłań dawka cgy w zależności od tolerancji tkanek objętych napromienianiem oraz wieku chorego); etap III CTH pooperacyjna w celu zwiększenia szans uzyskania wyleczenia [4 8 miesięcy w zależności od rodzaju nowotworu schemat leczenia uzależniony od odpowiedzi na wstępną CTH z uwzględnieniem klinicznej reakcji oraz stopnia martwicy w wyciętym nowotworze przy korzystnej odpowiedzi (wysoki stopień martwicy) stosuje się leki z etapu I, natomiast w przypadku niekorzystnej należy stosować nowe schematy CTH z zastosowaniem innych leków, a w przypadku progresji nowotworu konieczna jest zmiana schematu i/lub wcześniejsze leczenie ogniska pierwotnego]. Leczenie chirurgiczne Większa skuteczność diagnostyki, wprowadzenie zasad leczenia skojarzonego i postęp technologiczny spowodowały rozszerzenie wskazań do stosowania leczenia z możliwością zaoszczędzenia kończyn. Chirurgiczne leczenie oszczędzające musi zapewniać radykalne miejscowo wycięcie nowotworu (R0 mikroskopowo bez nacieku w linii cięcia chirurgicznego), nie może skracać czasu wolnego od nawrotu choroby oraz musi powodować uzyskanie efektów czynnościowych lepszych niż po amputacji i protezowaniu zewnętrznym bez pogorszenia jakości życia. Zabiegi oszczędzające należy planować jedynie w przypadku uzyskania stabilizacji lub częściowej odpowiedzi po wstępnej CTH. Możliwości zachowania dobrej sprawności kończyny obejmują: nieobecność bólu, zachowanie czucia głębokiego i powierzchownego oraz funkcjonalność kończyny (kończyna górna zachowanie przynajmniej chwytnej funkcji ręki, kończyna dolna zachowanie funkcji podporowej i możliwość chodzenia). Wskazania do chirurgicznego leczenia oszczędzającego u dzieci i młodzieży są ustalane przy uwzględnieniu rodzaju nowotworu (rozpoznanie histologiczne), odpowiedzi na wstępną CTH, anatomicznej lokalizacji zmiany, lokalizacji blizny po biopsji guza, stosunku do otaczających tkanek i struktur (naczynia krwionośne i nerwy) oraz wieku i stylu życia. Postępowanie chirurgiczne składa się z 3 elementów: wycięcia nowotworu, rekonstrukcji kostnej, pokrycia ubytku tkankami miękkimi. Nowotwór należy usuwać z obrzeżem całkowicie niezmienionych tkanek po wydzieleniu pęczków naczyniowo-nerwowych. Wraz z guzem należy usunąć bliznę po biopsji i o ile to możliwe wskazane jest usuwanie guza zewnątrzstawowo. Najczęściej używanymi formami rekonstrukcji są: wycięcie guza z następowym unieruchomieniem stawu; wycięcie guza z wyłuszczeniem w stawie i rekonstrukcją za pomocą endoprotezy lub kostnego przeszczepu; pozastawowe wycięcie guza z rekonstrukcją kostnym przeszczepem. 448
11 Mięsaki kości Tabela 5. Przeciwwskazania do operacji oszczędzających w mięsakach kości Niezastosowanie wstępnej chemioterapii w mięsakach kościopochodnych i drobnokomórkowych Brak właściwej reakcji na wstępną chemioterapię (stabilizacja i/lub częściowa odpowiedź) Rozległy naciek tkanek miękkich i struktur naczyniowo-nerwowych Złamanie patologiczne kości (przeciwwskazanie względne) Złe umiejscowienie biopsji otwartej Brak możliwości obserwacji po leczeniu Powikłania po implantacji endoprotezy Ostatnim, najtrudniejszym etapem chirurgicznego leczenia jest uzupełnienie powstałego ubytku tkanek miękkich. Wykorzystuje się tu różne techniki rekonstrukcji i mikrochirurgii, umożliwiające przemieszczanie płatów mięśniowych lub skórno-mięśniowych (np. przemieszczenie brzuśca mięśnia brzuchatego łydki), co jest szczególnie przydatne przy rozległych zmianach w zakresie bliższej części podudzia (kość piszczelowa). Rodzaj wykonanej rekonstrukcji zależy od: wielkości i lokalizacji guza, wieku i aktywności chorego oraz wiedzy i doświadczenia zespołu operującego. Analiza wyników badań oraz uzyskanej odpowiedzi na wstępną CTH umożliwia określenie maksymalnego zasięgu nowotworu oraz ustalenie planowanej rozległości wycięcia z niezbędnym marginesem prawidłowej kości. Jeżeli mimo rozległości wycięcia istnieje możliwość zachowania kończyny lub jej podstawowej funkcji, to należy ustalić typ rekonstrukcji z uwzględnieniem lokalizacji guza i wieku chorego (w tym trzeba porównać kalendarzowy wiek z wiekiem kostnym określanym w badaniu RTG nadgarstków). Jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo dalszego wzrostu chorego i z tabel predykcji wzrostu oraz siatki centylowej wysokości ciała wynika, że chory urośnie więcej niż 4 cm, ustala się wskazania do rekonstrukcji z wykorzystaniem endoprotez rosnących, umożliwiających wydłużanie kończyny. Ze względu na konieczność kontynuowania CTH w okresie pooperacyjnym, obniżoną odporność i możliwość wystąpienia powikłań infekcyjnych, preferuje się system nieinwazyjny, elektromagnetyczny, niewymagający interwencji operacyjnej. U pozostałych chorych stosowany jest system modularny (bezcementowy). Implantacja endoprotezy onkologicznej wiąże się z możliwością powikłań w ciągu całego życia chorego, prowadzących nawet do konieczności amputacji kończyny. Podstawowe problemy to utrzymanie sprawności mechanicznej endoprotez i zapobieganie zanikowi kości w sąsiedztwie endoprotezy. W niektórych przypadkach nie ma konieczności zastępowania wyciętego fragmentu kości (np. operacje miednicy lub obręczy barkowej). Niekiedy oprócz rekonstrukcji fragmentów kości niezbędne są rekonstrukcje w zakresie struktur mięśniowo- -więzadłowych, a czasem również naczyniowych. W przypadku braku możliwości radykalnego wycięcia przy zastosowaniu metod oszczędzających kończynę konieczne jest wykonanie amputacji (tab. 5) na prawidłowym poziomie (powyżej stawu i dogłowowo od zajętej nowotworem kości). Leczenie chirurgiczne pozostaje jedyną metodą postępowania w chrzęstniakomięsakach (wyjątek postacie mezenchymalne i niezróżnicowane). Niektórzy chorzy na mięsaki kości w stadium uogólnienia (głównie M1a) mają szanse na wyleczenie pod warunkiem właściwego skojarzenia CTH z radykalnym leczeniem chirurgicznym przerzutów pod warunkiem uzyskania właściwej kontroli miejscowej nowotworu. 449
12 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. Rycina 1. Schemat postępowania w mięsakach wrzecionowatych kości 450 Leczenie skojarzone Mięsaki wrzecionowatokomórkowe Mięsaki wrzecionowatokomórkowe (głównie kostniakomięsak i chrzęstniakomięsak) wymagają przede wszystkim leczenia chirurgicznego w celu miejscowego opanowania choroby. W przypadkach mięsaka kościopochodnego, niezależnie od lokalizacji, konieczne jest dołączenie uzupełniającej CTH przed i po operacji (schematy z udziałem doksorubicyny, cisplatyny, ifosfamidu i metotreksatu) w celu poprawy przeżycia wolnego od przerzutów w płucach (ryc. 1), a w leczeniu kolejnych linii stosuje się ifosfamid z etopozydem lub gemcytabinę z docetakselem. Mięsaki wrzecionowatokomórkowe zwykle są oporne na napromienianie. Rokowanie chorych na mięsaki wrzecionowatokomórkowe różni się w zależności od stopnia złośliwości histologicznej i odpowiedzi na wstępną CTH, ale ogólnie przeżycia 5-letnie wynoszą około 70% lub więcej pod warunkiem prawidłowego rozpoznania i leczenia. Wysoki stopień złośliwości histologicznej mięsaka kościopochodnego u dzieci i młodych dorosłych powoduje konieczność stosowania skojarzonego postępowania z zastosowaniem CTH przed- i pooperacyjnej oraz chirurgicznego leczenia (RTH nie znajduje zastosowania w leczeniu radykalnym i jest wykorzystywana jedynie w grupie młodych chorych w ramach postępowania paliatywnego). Warunkiem rozpoczęcia leczenia jest weryfikacja histologiczna. Obecnie nie dąży się do pierwotnego wycięcia nowotworu, które najczęściej wiąże się z koniecznością przeprowadzenia zabiegu okaleczającego (amputacje lub wyłuszczenie kończyny
13 Mięsaki kości w stawie) i nie poprawia odległych wyników. Do najważniejszych czynników prognostycznych w chwili rozpoznania należą: wielkość i lokalizacja guza, stopień złośliwości histologicznej oraz obecność lub brak przerzutów. Wielkość guza koreluje z aktywnością LDH oraz fosfatazy zasadowej, a stwierdzenie wartości stężeń tych enzymów stanowiących wielokrotność normy stanowi czynnik złego rokowania (podobnie jak znaczna wielkość). Najlepiej rokują chorzy z lokalizacją kończynową i umiejscowieniem dystalnym guza. Najgorsze rokowanie cechuje chorych z mięsakami zlokalizowanymi w kręgach oraz w kościach miednicy (praktycznie brak możliwości przeprowadzenia radykalnej resekcji). Obecność przerzutów w chwili rozpoznania mięsaka kościopochodnego stanowi kolejny czynnik złego rokowania, a szansa na uzyskanie całkowitego wyleczenia zależy od umiejscowienia i liczby oraz możliwości radykalnej resekcji przerzutów (pojedynczy przerzut rokowanie lepsze, mnogie i obustronne przerzuty rokowanie gorsze). Najgorzej rokują chorzy z rozsiewem w kościach (rzadko w chwili rozpoznania) i mózgu (wyjątkowo w początkowym okresie choroby, częściej przy kolejnych nawrotach). Obecnie największe znaczenie rokownicze mają czynniki ustalane po wycięciu guza nieradykalność resekcji i niski stopień martwicy guza po wstępnej CTH (ponad 90% komórek zmienionych martwiczo lepsze rokowanie wobec 10% lub więcej żywych komórek złe rokowanie). Szansa 5-letniego przeżycia dla grupy o korzystnym rokowaniu wynosi 75 80% w odróżnieniu do grupy złego rokowania, w której 45 55% chorych przeżywa 5 lat. Postępowanie u dorosłych chorych na mięsaka kościopochodnego rozpoczynają 3 cykle CTH przedoperacyjnej (najczęściej doksorubicyna i cisplatyna oraz ewentualnie trzeci lek) stosowane w rytmie 3-tygodniowym. Metotreksat nie znajduje powszechnego zastosowania u dorosłych chorych na mięsaka kościopochodnego ze względu na toksyczność i brak poprawy przeżyć, ale jest standardowo wykorzystywany w protokołach leczniczych u dzieci i młodzieży. Wskazane jest zachowanie ifosfamidu do wykorzystania w drugiej linii leczenia. Obecnie niezastosowanie CTH przedoperacyjnej u chorych na mięsaka kościopochodnego należy uznać za błąd. W terminie 4. cyklu (3 tygodnie po trzecim cyklu CTH) należy przeprowadzić operację, której celem jest radykalne usunięcie ogniska pierwotnego mięsaka. Wybór schematu pooperacyjnej CTH powinien optymalnie wynikać z histologicznej oceny odpowiedzi w preparacie operacyjnym (w przypadku dobrej odpowiedzi należy kontynuować leczenie według początkowo stosowanego programu przez okres 2 12 cykli, natomiast w razie stwierdzenia niezadowalającej odpowiedzi patologicznej konieczne jest rozważenie zastosowania innych leków, np. ifosfamidu, etopozydu i karboplatyny po wcześ niejszym stosowaniu doksorubicyny i cisplatyny). Muramylotripeptyd jest lekiem immunostymulującym zarejestrowanym do leczenia uzupełniającego w skojarzeniu z wielolekową CTH u chorych w wieku poniżej 30 lat po radykalnej resekcji mięsaka kościopochodnego bez przerzutów w narządach odległych na podstawie jednego badania klinicznego, w którym wykazano poprawę przeżyć całkowitych (względne zmniejszenie ryzyka zgonu o 28%, wydłużenie 6-letnich przeżyć ogółem z 70% do 78%), jednak właściwe umiejscowienie leku w schemacie postępowania wymaga dalszych badań. Mięsaki drobnokomórkowe Mięsaki drobnokomórkowe (głównie mięsaki Ewinga i prymitywne nowotwory neuroektodermalne, jak również postać mezenchymalna chrzęstniakomięsaka) są nowotworami niskozróżnicowanymi i wrażliwymi na napromienianie (wykorzystywane w leczeniu ogniska pierwotnego) oraz cechują się wysokim odsetkiem odpowiedzi na wielolekową CTH. Wymagają długotrwałego leczenia skojarzonego (rozpoczynanego od CTH), ale rokowanie jest gorsze 451
14 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. niż w mięsakach wrzecionowatokomórkowych, a przeżycia 5-letnie u dorosłych wynoszą 30 40%. Akceptacja przez chorych proponowanego rodzaju i przebiegu leczenia wraz ze wszystkimi skutkami jest istotnym warunkiem powodzenia. Chorych należy informować o czasie trwania leczenia (blisko 12 miesięcy), działaniach niepożądanych CTH i RTH (bezpośrednich i odległych) oraz kalectwie czynnościowym w wyniku leczenia operacyjnego (zarówno oszczędzającego kończynę, jak i amputacji). Biorąc pod uwagę względnie niewielką liczbę chorych na mięsaki drobnokomórkowe oraz znaczne trudności w uzyskaniu długoletnich przeżyć, wskazane jest prowadzenie leczenia w ośrodkach onkologicznych z dużym doświadczeniem. Dodatkowymi argumentami są promieniowrażliwość mięsaków drobnokomórkowych kości (w odróżnieniu od postaci wrzecionowatokomórkowych) i istotna rola RTH w leczeniu skojarzonym. Ze względu na chemiowrażliwość mięsaków drobnokomórkowych leczenie rozpoczyna się od CTH (ryc. 2) niezależnie od stopnia klinicznego zaawansowania (M0 lub M1). Do aktywnych leków zalicza się: cyklofosfamid, ifosfamid, doksorubicynę, daktynomycynę, etopozyd i winkrystynę. Dawki i schemat poszczególnych programów wielolekowych zależą od przyjętych lokalnie protokołów postępowania i pojawiającej się w trakcie leczenia toksyczności. Po CTH (3 5 cykli) powinny być stosowane miejscowe leczenie chirurgiczne i RTH pooperacyjna. Zdecydowanie najpierw powinno się stosować leczenie chirurgiczne z późniejszą RTH, co istotnie zwiększa odsetek wyleczeń miejscowych oraz zmniejsza liczbę powikłań w gojeniu rany operacyjnej. Klasycznie, powinno obowiązywać pooperacyjne napromienianie całej kości, ale można stosować RTH według zasady +5 cm od granic marginesów operacyjnych, co niejednokrotnie umożliwia zmniejszenie pola napromieniania i powikłań przy zachowanej skuteczności leczenia miejscowego. Konieczne jest podanie dawki całkowitej Gy (zależnie od lokalizacji) we frakcjach 1,8 2,0 Gy/dziennie. W przypadku braku możliwości radykalnej resekcji miejscowej mięsaka należy zastosować radykalną RTH, która, zamiast okaleczających operacji, jest polecana zwłaszcza u chorych z obecnością cechy M1. Pewność wyleczenia miejscowego wpływa z kolei na zwiększenie odsetka chorych zakwalifikowanych, w razie potrzeby, do radykalnego leczenia przerzutów. Po leczeniu miejscowym kontynuuje się CTH konsolidującą do osiągnięcia maksymalnej dawki leków (w praktyce przynajmniej 6 miesięcy) lub wystąpienia objawów toksyczności 3. i 4. stopnia. Wdrożenie koncepcji leczenia skojarzonego z wstępną CTH i odroczonym leczeniem miejscowym (ryc. 2) znacznie poprawiło odległe wyniki leczenia mięsaków drobnokomórkowych kości u dorosłych. Przeżycia 5-letnie wzrosły z 5 10% do około 40%. Pierwotna obecność przerzutów w odległych narządach obniża odsetek wyleczonych do 30%. Rokowanie dorosłych chorych na mięsaki drobnokomórkowe jest gorsze niż u dzieci z powodu częstego występowania niekorzystnych czynników rokowniczych, którymi są: obecność przerzutów do odległych narządów, najdłuższy wymiar guza powyżej 8 cm lub objętość guza powyżej 100 cm 3, wiek powyżej 17 lat i podwyższona aktywność LDH. Gorsze rokowanie dotyczy umiejscowienia w obrębie miednicy i kręgosłupa oraz postaci pozakostnych. Wyjątkowo źle rokują chorzy z nawrotem choroby. U dzieci i młodzieży z mięsakiem Ewinga leczenie obejmuje stosowanie CTH według schematu EWING 2008, a w leczeniu ogniska pierwotnego postępowanie chirurgiczne i/lub napromienianie. W leczeniu ogniska pierwotnego w pierwszej kolejności zaleca się postępowanie chirurgiczne. Radioterapia jest zarezerwowana dla przypadków nieoperacyjnych lub po nieradykalnym wycięciu. Napromienianie powinno się prowadzić w warunkach RTH megawol- 452
15 Mięsaki kości Rycina 2. Schemat postępowania w mięsakach drobnokomórkowych kości towej. Umożliwia to podanie wyższych dawek promieniowania celowanego w krótszym czasie oraz znaczne zmniejszenie ryzyka powikłań (dawka Gy w zależności od tolerancji tkanek objętych napromienianiem oraz wieku). U chorych z zaawansowanym procesem (grupa wysokiego ryzyka) można rozważać zastosowanie wysokodawkowanej CTH z przeszczepieniem krwiotwórczych komórek w ramach badawczych protokołów. Wprowadzenie leczenia skojarzonego wpłynęło w istotny sposób na poprawę wyników obecnie w przypadku zlokalizowanego nowotworu uzyskuje się wyleczenie u około 65% chorych. Natomiast u chorych z przerzutami w odległych narządach (płuca i/lub kości) po zastosowaniu CTH oraz chirurgicznego leczenia i/lub RTH w pojedynczych przypadkach uzyskuje się przeżycie 5-letnie. W postępowaniu u chorych na mięsaki drobnokomórkowe istotne znaczenie mają powikłania wczesne (toksyczność 3. i 4. stopnia w czasie długotrwałej CTH) i późne (w tym 453
16 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. u około 10% chorych wtórne nowotwory), co uzasadnia coroczną obserwację przez całe życie po przebytym leczeniu. Leczenie paliatywne Leczenie nawrotów mięsaka kościopochodnego powinno polegać na kojarzeniu CTH i wycięcia przerzutów (metastazektomia). W przypadku przerzutów w płucach niejednokrotnie uzasadnione jest wycinanie mnogich przerzutów oraz wielokrotne torakotomie. Wyniki chirurgicznego leczenia przerzutów w płucach są dość dobre pod warunkiem wykonania doszczętnej resekcji wszystkich zmian. Wybór schematu CTH drugiej linii zależy ściśle od leków zastosowanych w ramach pierwotnego leczenia często wykorzystuje się ifosfamid, etopozyd (w niektórych ośrodkach metotreksat w wysokich dawkach z kwasem folinowym, co dotyczy szczególnie młodych chorych). Chemioterapia chorych na mięsaki drobnokomórkowe z pierwotnym uogólnieniem polega na stosowaniu schematów identycznych do wykorzystywanych we wczesnym stadium (ifosfamid lub cyklofosfamid, doksorubicyna, etopozyd i winkrystyna). U chorych z przerzutami w płucach, którzy uzyskują całkowitą odpowiedź po CTH, można rozważyć napromienianie całej objętości płucnej, a w przypadku częściowej odpowiedzi jest wskazana resekcja przetrwałych zmian. W ramach leczenia paliatywnego istotną rolę odgrywa RTH przerzutów w kościach. Inne pierwotne nowotwory kości Postępowaniem leczniczym z wyboru w chrzęstniakomięsakach jest radykalny zabieg chirurgiczny bez leczenia okołooperacyjnego, gdyż w większości (wyjątek stanowią postacie mezenchymalna i odróżnicowana) występuje oporność na konwencjonalną CTH i RTH. W przypadku zmian niemożliwych do wycięcia można zastosować paliatywną RTH (zwłaszcza protonoterapię w nowotworach podstawy czaszki). Struniaki są bardzo rzadkimi pierwotnymi nowotworami kości rozwijającymi się z reguły w obrębie kości krzyżowej lub podstawy czaszki. Postępowaniem z wyboru jest radykalna resekcja chirurgiczna (rzadko możliwa), a obecnie lepsze wyniki wiążą się z zastosowaniem RTH protonowej lub jonami węgla. Olbrzymiokomórkowy nowotwór kości na ogół jest leczony chirurgicznie, a w przypadkach nawrotów lub braku możliwości wycięcia dobre wyniki można uzyskać przy zastosowaniu RTH. Najnowsze doniesienia wskazują na wysoką skuteczność przeciwciała monoklonalnego anty-rankl (denosumab) w leczeniu zaawansowanych guzów olbrzymiokomórkowych kości. 454 Rehabilitacja Rehabilitacja jest koniecznym elementem postępowania u chorych na mięsaki kości od chwili rozpoczęcia leczenia i dzieli się na: okres CTH przedoperacyjnej zapobieganie zanikom mięśniowym w wyniku oszczędzania chorej kończyny (większa masa zdrowych tkanek sprzyja gojeniu rany pooperacyjnej niezależnie od zakresu wykonanej operacji, co jest istotne w odniesieniu do stosowania CTH przedoperacyjnej); okres pooperacyjny prowadzenie ćwiczeń oddechowych i biernych operowanej kończyny od 1. doby po operacji z rozszerzeniem zakresu ćwiczeń po usunięciu drenów ssących;
17 Mięsaki kości Tabela 6. Schemat obserwacji po leczeniu pierwotnych złośliwych nowotworów kości u dzieci i młodzieży Miesiące 1. i 2. rok Badanie kliniczne Morfologia krwi Jonogram z Ca/PO4 Aminotransferazy Kreatynina Mocz badanie ogólne Inne badania w zależności od sytuacji klinicznej EKG; ECHO; RR; HR Spirometria (gazometria) Hormon wzrostu Profil hormonów płciowych Badanie przesiewowe hormonów tarczycy (TSH, ft4) Kontrola miejsca po ognisku pierwotnym RTG (w razie wątpliwości MR/KT) 0 X X X X X X X X X 1,5 X X 3 X X X X 4,5 X X 6 X X X X X X X 7,5 X X 9 X X X X 10,5 X X 12 X X X X X X X X 3. rok 3 X X X 6 X X X X X 9 X X X 12 X X X X X X X X 4. rok 6 X X X X X 12 X X X X X X X X X 5. i kolejne lata X X X X X X X RTG KLP USG KT klatki piersiowej Scyntygrafia kości oraz badania obrazowe w przypadku wątpliwości EKG elektrokardiografia; ECHO echokardiografia; RR ciśnienie tętnicze; HR czynność serca; RTG rentgenografia; KT komputerowa tomografia; MR magnetyczny rezonans; USG ultrasonografia; KLP klatka piersiowa okres CTH pooperacyjnej wykorzystanie ćwiczeń w domu i ocena postępów w trakcie pobytu na oddziale podczas kolejnych cykli CTH oraz wiele miesięcy po zakończeniu leczenia (czasami konieczne są okresowe intensywne ćwiczenia w warunkach stacjonar- 455
18 Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych 2013 r. 456 nych, z czego wynika niezbędność udziału rehabilitanta w wielospecjalistycznym zespole diagnostyczno-terapeutycznym). Istotne dla chorego jest wsparcie psychologiczne, którego formą są grupy wsparcia chorych [np. Stowarzyszenie Chorych na Mięsaki Sarcoma ( Fundacja Spełnionych Marzeń, Fundacja Herosi, Fundacja Dla Dzieci z Chorobą Nowotworową i inne]. Obserwacja po leczeniu Prowadzenie obserwacji po zakończeniu skojarzonego leczenia jest nieodłącznym obowiązkiem zespołów prowadzących leczenie radykalne. Zespoły ponoszą odpowiedzialność za prowadzenie wieloletnich obserwacji i prawidłowe leczenie niepowodzeń. Większość nawrotów u chorych na mięsaki kości występuje w ciągu 2 3 lat po zakończeniu leczenia, co uzasadnia częstsze (rytm 3 miesiące) wizyty kontrolne. W czasie wizyt należy wykonać badanie RTG okolicy operowanej kości oraz klatki piersiowej. W kolejnych latach badania kontrolne mogą być rzadsze (rytm 6 12 miesięcy). Następstwem intensywnego leczenia skojarzonego chorych na mięsaki kości może być wystąpienie wtórnych nowotworów (7 10% chorych leczonych z powodu mięsaków drobnokomórkowych). Istotne są również inne późne powikłania leczenia skojarzonego (np. niewydolność sercowo-naczyniowa, niepłodność, powikłania endoprotezoplastyki), co uzasadnia konieczność wieloletniej obserwacji chorych. Obserwacja dzieci i młodzieży z pierwotnymi nowotworami złośliwymi kości powinna być prowadzona w 1. i 2. roku co 6 tygodni, w 3. roku co 3 miesiące, w 4. roku co 6 miesięcy, a od 5. roku po zakończeniu leczenia i w latach kolejnych co 12 miesięcy (tab. 6). Zalecane piśmiennictwo Bacci G., Picci P., Ruggieri P. Primary chemotherapy and delayed surgery (neoadjuvant chemotherapy) for osteosarcoma of the extremities. Cancer 1990; 65: Benz M.R., Tchekmedyian N., Eibler F.C. i wsp. Utilization of positron emmision tomography in the management of patients with sarcoma. Curr. Opin. Oncol. 2009; 21: Bramer J.A., van Linge J.H., Grimer R.J. i wsp. Prognostic factors in localised extremity osteosarcoma: a systematic review. Eur. J. Surg. Oncol. 2009; 35: Carrle D., Bielack S.S. Current strategies of chemotherapy in osteosarcoma. Int. Orthop. 2006; 30: Dorfman H.D., Czerniak B. Bone cancers. Cancer 1995; 75: Gelderblom H., Hogendoorn P.C.W., Dijkstra S.D. i wsp. Oncologist 2008; 13: Grier H.E. The Ewing family of tumors: Ewing s sarcoma and primitive neuroectodermal tumors. Pediatr. Clin. North Am. 1997; 44: Leavey P.J., Collier A.B. Ewing sarcoma: prognostic criteria, outcomes and future treatment. Exp. Rev. Anticancer. Treat. 2008; 8: Meyers P.A., Schwartz C.L., Krailo M.D. i wsp. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall survival a report from the Children s Oncology Group. J. Clin. Oncol. 2008; 26: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Bone Cancer. Wersja Ruka W. Pierwotne nowotwory złośliwe kości u dorosłych. W: Krzakowski M. (red.). Onkologia kliniczna. Borgis, Warszawa 2006; Rutkowski P., Mazurkiewicz T., Krzakowski M. i wsp. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dorosłych chorych na pierwotne nowotwory złośliwe kości. Onkol. Prakt. Klin. 2010; 6: Spanier S., Shuster J., Vander Griend R. The effect of local extent of the tumor on prognosis in osteosarcoma. J. Bone Joint. Surg. 1990; 72: Thomas D., Henshaw R., Skubitz K. i wsp. Denosumab in patients with giant-cell tumor of bone: an open-label, phase 2 study. Lancet Oncol. 2010; 11: Woźniak W. Nowotwory lite u dzieci. W: Krzakowski M. (red.). Onkologia kliniczna. Borgis, Warszawa 2006; Yasko A.W., Johnson M.E. Surgical management of primary bone sarcomas. Hem. Oncol. Clin. N. Am. 1995; 9:
Mięsaki kości. Redakcja: Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz. Zespół autorski:
Mięsaki kości Redakcja: Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz Zespół autorski: Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz, Jacek Fijuth, Urszula Grzesiakowska, Zbigniew I. Nowecki, Janusz Ryś, Tomasz Świtaj,
SPIS TREŚCI Przedmowa Mięsaki kości charakterystyka kliniczna i metody leczenia Objawy radiologiczne zmian nowotworowych kości Guzy z tkanki kostnej
SPIS TREŚCI Przedmowa... 7 1. Mięsaki kości charakterystyka kliniczna i metody leczenia... 9 Zbigniew I. Nowecki, Piotr Rutkowski 1.1. Wstęp... 9 1.2. Epidemiologia i etiologia...... 9 1.3. Objawy kliniczne
Mięsaki kości. Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz (red.)
Mięsaki kości Piotr Rutkowski, Tomasz Mazurkiewicz (red.) Współautorzy: Jacek Fijuth, Urszula Grzesiakowska, Zbigniew I. Nowecki, Janusz Ryś, Tomasz Świtaj, Wojciech Woźniak Wstęp Prawidłowe rozpoznanie
NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH
Załącznik nr 1 opis programu MINISTERSTWO ZDROWIA DEPARTAMENT POLITYKI ZDROWOTNEJ Nazwa programu: NARODOWY PROGRAM ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH Nazwa zadania: OGRANICZENIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI U DZIECI
Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder
Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Efektywna kontrola ścisła obserwacja po leczeniu
Nowotwory złośliwe skóry. Katedra Onkologii AM w Poznaniu
Nowotwory złośliwe skóry Katedra Onkologii AM w Poznaniu Nowotwory złośliwe skóry Raki: rak podstawnokomórkowy rak kolczystokomórkowy rak płakonabłonkowy Czerniak Nowotwory złośliwe skóryrak podstawnokomórkowy
ZŁOŚLIWE GUZY KOŚCI ZGK Złośliwe guzy kości rozwijają się ze zmienionych nowotworowo pierwotnych komórek kości oraz komórek pochodzących z innych tkanek i narządów. Do rozwoju przerzutów nowotworowych
ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU
ZBYT PÓŹNE WYKRYWANIE RAKA NERKI ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU 14 czerwca 2012 r dr n. med. Piotr Tomczak Klinika Onkologii U.M. Poznań Epidemiologia raka nerki RCC stanowi 2 3% nowotworów złośliwych
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA ROZDZIA 4 NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE Arkadiusz Jeziorski W Polsce do lekarzy onkologów zgłasza się rocznie ponad 130 tysięcy nowych pacjentów; około 80 tysięcy
Podstawy diagnostyki onkologicznej. Podstawy diagnostyki onkologicznej. Marcin Stępie. pień
Marcin Stępie pień Katedra Onkologii i Klinika Onkologii Ginekologicznej AM Wrocław, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu. Cele diagnostyki rozpoznanie choroby nowotworowej; ocena zaawansowania
Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011
Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,
VII. ŚWIADCZENIA MEDYCYNY NUKLEARNEJ. LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczeń
VII. ŚWIADCZENIA MEDYCYNY NUKLEARNEJ LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczeń 1. Scyntygrafia i radioizotopowe badanie czynnościowe tarczycy 1) gamma kamera planarna lub scyntygraf;
S T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI
WCZESNE OBJAWY CHOROBY NOWOTWOROWEJ U DZIECI Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Początki choroby nowotworowej u dzieci Kumulacja wielu zmian genetycznych
Radioterapia radykalna i paliatywna w szpiczaku plazmocytowym. Dr n. med. Katarzyna Pudełek
Radioterapia radykalna i paliatywna w szpiczaku plazmocytowym Dr n. med. Katarzyna Pudełek Rola radioterapii w szpiczaku plazmocytowym Radykalna radioterapia szpiczaka odosobnionego kostnego i pozakostnego
Ośrodki medyczne wykonujące procedury diagnostyczno-terapeutyczne powinny mieć następujące możliwości:
REKOMENDACJE KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ ORAZ POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ W ZAKRESIE DIAGNOSTYKI I LECZENIA CHORYCH NA RAKA JELITA GRUBEGO REKOMENDACJE
Założenia i cele. Ogromny postęp, który dokonał się w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej w ostatnich dekadach, sprawił, że stało się możliwe
Założenia i cele. Ogromny postęp, który dokonał się w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej w ostatnich dekadach, sprawił, że stało się możliwe zaopatrywanie rozległych ubytków poresekcyjnych praktycznie
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)
Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C-34)
Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C-34) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH
Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2012 Leczenie glejaków mózgu Załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 r.
Załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 r. Nazwa programu: LECZENIE GLEJAKÓW MÓZGU ICD-10 C71 nowotwór złośliwy mózgu Dziedzina medycyny: Onkologia kliniczna,
GUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO. (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz
Sformatowano GUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz 1. Materiał chirurgiczny: przełyk, Ŝołądek, jelito
www.korektorzdrowia.pl www.watchhealthcare.eu PORADNIK DLA PACJENTÓW Biopsja
www.korektorzdrowia.pl www.watchhealthcare.eu PORADNIK DLA PACJENTÓW Biopsja Rak piersi Najczęściej występujący nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce 2004 r. ponad12 000 nowych zachorowań na raka piersi
Moje dziecko czeka TORAKOTOMIA - zabieg operacyjny klatki piersiowej
Moje dziecko czeka TORAKOTOMIA - zabieg operacyjny klatki piersiowej Jednym z najczęstszych miejsc, gdzie nowotwory narządu ruchu dają przerzuty, są płuca Część zmian stwierdzanych w płucach będzie wymagała
nowotworów u osób doros"ych, u dzieci odsetek ten jest wy#szy i wynosi 5-7 %
!!Stanowi! 0,5-1 % wszystkich nowotworów u osób doros"ych, u dzieci odsetek ten jest wy#szy i wynosi 5-7 %!!Mi$saki wywodz! si$ z ró#nych komórek które wchodz! w sk"ad ko%cinajcz$stszy, osteosarcoma (powstaje
Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego - zalecenia
Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego - zalecenia Radioterapia w leczeniu raka pęcherza moczowego może być stosowana łącznie z leczeniem operacyjnym chemioterapią. Na podstawie literatury anglojęzycznej
Rak piersi. Doniesienia roku Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Rak piersi Doniesienia roku 2014 Renata Duchnowska Klinika Onkologii Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Miejscowe leczenie Skrócone napromienianie części piersi (accelerated partial breast irradiation;
Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji
Nowotwory narządu ruchu u dzieci i młodzieży
Nowotwory narządu ruchu u dzieci i młodzieży Pierwotne nowotwory narządu ruchu stanowią niewielki procent chorób rozrostowych u dzieci i młodzieży. Niemniej jednak ich specyfika wymusza ściśle określone
Program dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia pacjentów włączonych do programu do dnia 30.03.2008.
załącznik nr 7 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Program dotyczy wyłącznie kontynuacji leczenia pacjentów włączonych do programu do dnia 30.03.2008. 1. Nazwa programu:
Mięsaki kości - przegląd europejskich wytycznych
Mięsaki kości - przegląd europejskich wytycznych Pierwotne nowotwory kości należą do rzadkich chorób, stanowiąc poniżej 0,2 % wszystkich nowotworów złośliwych człowieka. Dominują u dzieci oraz u osób w
NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH ZASADY ROZPOZNAWANIA I LECZENIA
NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH ZASADY ROZPOZNAWANIA I LECZENIA Nowotwory tkanek miękkich pochodzą z mezenchymy. Nie wywodzą się z komórek nabłonka! - tkanka łączna - tkanka tłuszczowa - mięśnie gładkie i poprzecznie
Rak piersi - zagrożenie cywilizacyjne
Rak piersi - zagrożenie cywilizacyjne dr n. med. Marcin Wiszniewski, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi Regionalny Ośrodek Onkologiczny II Ogólnopolska Konferencja Medycyny Pracy
Leczenie i przeżycia 5-letnie dolnośląskich kobiet chorych na nowotwory złośliwe piersi z lat 2004-2008
Leczenie i przeżycia 5-letnie dolnośląskich kobiet chorych na nowotwory złośliwe piersi z lat 2004-2008 W latach 2004-2008 w Dolnośląskim Rejestrze Nowotworów zarejestrowaliśmy 6.125 zachorowań na inwazyjne
LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 492 Poz. 66 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe
BADANIA RADIOLOGICZNE, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, REZONANS MAGNETYCZNY W DIAGNOSTYCE
BADANIA RADIOLOGICZNE, TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA, REZONANS MAGNETYCZNY W DIAGNOSTYCE SZPICZAKA MNOGIEGO Bartosz Białczyk Ośrodek Diagnostyki, Terapii i Telemedycyny KSS im. Jana Pawła II Szpiczak mnogi multiple
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34)
Załącznik B.63. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji 1) rozpoznanie histologiczne lub cytologiczne raka gruczołowego
LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 511 Poz. 42 Załącznik B.4. LECZENIE ZAAWANSOWANEGO RAKA JELITA GRUBEGO (ICD-10 C 18 C 20) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie zaawansowanego
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 825 Poz. 71 Załącznik B.63. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji 1) rozpoznanie
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 731 Poz. 48 Załącznik B.63. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU (ICD-10 C 34) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji 1) rozpoznanie
Dr hab. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka 2006
Pierwotne nowotwory złośliwe tkanek miękkich u dorosłych Dr hab. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka 2006 Charakterystyka pierwotne nowotwory złośliwe układu narządu ruchu obejmują wszystkie nienabłonkowe nowotwory
Leczenie skojarzone w onkologii. Joanna Streb, Oddział Kliniczny Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego
Leczenie skojarzone w onkologii Joanna Streb, Oddział Kliniczny Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego Zastosowanie leczenia skojarzonego w onkologii Chemioradioterapia sekwencyjna lub jednoczasowa: Nowotwory
Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...
FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa
Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa Nefrektomia Nefrektomia jest metodą umożliwiającą całkowite wyleczenie
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU I NINTEDANIBU (ICD- 10 C 34)
Załącznik B.63. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA Z ZASTOSOWANIEM AFATYNIBU I NINTEDANIBU (ICD- 10 C 34) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji 1) rozpoznanie histologiczne lub cytologiczne
Część A Programy lekowe
Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających z zakresu programów zdrowotnych (lekowych) Część A Programy lekowe 1.1 WARUNKI 1. LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B 1.1.1 wymagania formalne Wpis w rejestrze
Nowotwory kobiece narządu płciowego: diagnostyka i terapia
Nowotwory kobiece narządu płciowego: diagnostyka i terapia Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe narzadu płciowego u kobiet w Polsce w latach 1987, 1996, 3 i szacunkowe na 1 r. 1987 1996 3 1 Zachorowania
Personalizacja leczenia rozsianego raka nerki.
RAFAŁ STEC Personalizacja leczenia rozsianego raka nerki. Warszawa, 13 października 2018 roku Opis przypadku nr 1. Rozpoznanie Data rozpoznania: 07.11.2007 r. Pacjent: 65 lat, K Dane na temat guza: - Stopień
LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2
załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Warszawa, dnia 3 lipca 2018 r. Poz. 52
Warszawa, dnia 3 lipca 2018 r. Poz. 52 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2 lipca 2018 r. w sprawie mierników oceny prowadzenia diagnostyki onkologicznej i leczenia onkologicznego Na podstawie art.
Obrazowanie narządu ruchu w medycynie nuklearnej: przypadki kliniczne
Obrazowanie narządu ruchu w medycynie nuklearnej: przypadki kliniczne Iwona Sudoł-Szopińska Zakład Diagnostyki Obrazowej II WL WUM Przypadki uzyskano dzięki uprzejmości Prof. Leszka Królickiego Zakład
Leczenie zaawansowanych (nieresekcyjnych i/lub przerzutowych) GIST Nieoperacyjny lub rozsiany GIST jest oporny na konwencjonalną chemioterapię.
Leczenie zaawansowanych (nieresekcyjnych i/lub przerzutowych) GIST Nieoperacyjny lub rozsiany GIST jest oporny na konwencjonalną chemioterapię. Rola radioterapii nie jest ostatecznie ustalona. Dotychczasowe
Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dorosłych chorych na pierwotne nowotwory złośliwe kości
REKOMENDACJE Piotr Rutkowski 1, Tomasz Mazurkiewicz 2, Maciej Krzakowski 1, Konrad Ptaszyński 1, Teresa Klepacka 3, Urszula Grzesiakowska 1, Sławomir Falkowski 1, Tomasz Świtaj 1, Zbigniew Nowecki 1, Tadeusz
BADANIA KONTROLNE CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE
BADANIA KONTROLNE CHORYCH NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE Marian Reinfuss CENTRUM ONKOLOGII ODDZIAŁ W KRAKOWIE OCENA WARTOŚCI CENTRUM ONKOLOGII ODDZIAŁ W KRAKOWIE PROWADZENIA BADAŃ KONTROLNYCH 1. długość przeŝycia
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości
Wydłużenie życia chorych z rakiem płuca - nowe możliwości Pulmonologia 2015, PAP, Warszawa, 26 maja 2015 1 Epidemiologia raka płuca w Polsce Pierwszy nowotwór w Polsce pod względem umieralności. Tendencja
c) poprawa jakości życia chorych z nieziarniczym chłoniakiem typu grudkowego w III i IV stopniu
Nazwa programu: Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2012 Załącznik nr 9 do zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011r. LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH ICD-10 C 82 chłoniak grudkowy
LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4)
Załącznik B.53..docx LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego
typ 3, sporadyczny; Techniki Obrazowe
Guz neuroendokrynny żołądka typ 3, sporadyczny; Techniki Obrazowe Mariusz I.Furmanek CSK MSWiA i CMKP Warszawa Ocena wyjściowa, metody strukturalne WHO 2 (rak wysoko zróżnicowany); Endoskopia i/lub EUS;
Pracownia Patologii Ogólnej i Neuropatologii, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny
POZAGONADALNE I POZACZASZKOWE GUZY GERMINALNE (EXTRAGONADAL GERM CELL TUMOR) Ewa IŜycka-Świeszewska Pracownia Patologii Ogólnej i Neuropatologii, Katedra Pielęgniarstwa, Gdański Uniwersytet Medyczny 1.
Leczenie nowotworów tarczycy Dr hab. n. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka 2007
Leczenie nowotworów tarczycy Dr hab. n. med. Sylwia Grodecka-Gazdecka 2007 Klasyfikacja guzów tarczycy wg WHO Guzy nabłonkowe 1. Łagodne 2. Złośliwe Gruczolak pęcherzykowy Inne gruczolaki 2.1. Rak pęcherzykowy
LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4)
Załącznik B.53. LECZENIE WYSOKO ZRÓŻNICOWANEGO NOWOTWORU NEUROENDOKRYNNEGO TRZUSTKI (ICD-10 C25.4) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego
OPIS PRZEDMIOTU UMOWY Część L - Opis świadczenia POZYTONOWA TOMOGRAFIA EMISYJNA (PET)
Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 88/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2013 r. OPIS PRZEDMIOTU UMOWY Część L - Opis świadczenia POZYTONOWA TOMOGRAFIA EMISYJNA (PET) 1. Charakterystyka
Nowotwory narządu ruchu - aspekt kliniczny
Nowotwory narządu ruchu - aspekt kliniczny Grzegorz Szczęsny, W.Glinkowski Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: Prof.dr hab.med. P.Małdyk Nowotwory
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA TARCZYCY. Michał Brzewski Anna Jakubowska Zakład Radiologii Pediatrycznej AM Warszawa
DIAGNOSTYKA ULTRASONOGRAFICZNA TARCZYCY Michał Brzewski Anna Jakubowska Zakład Radiologii Pediatrycznej AM Warszawa 1 PROBLEMY DIAGNOSTYCZNE Wady rozwojowe Wole Guzki tarczycy Nowotwory tarczycy Zaburzenia
Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne
Problemy kostne u chorych ze szpiczakiem mnogim doświadczenia własne dr n.med. Piotr Wojciechowski Szpiczak Mnogi Szpiczak Mnogi (MM) jest najczęstszą przyczyną pierwotnych nowotworów kości u dorosłych.
LECZENIE MIĘSAKÓW TKANEK MIĘKKICH (ICD-10 C48, C49)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 525 Poz. 86 Załącznik B.8. LECZENIE MIĘSAKÓW TKANEK MIĘKKICH (ICD-10 C48, C49) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie mięsaków tkanek miękkich
SpiS TreśCi chirurgia narządowa 40. nowotwory głowy i szyi VII
Spis treści CHIRURGIA NARZĄDOWA... 545 40. Nowotwory głowy i szyi... 547 40.1. Rak części ustnej języka Marcin Kozakiewicz... 547 40.1.1. Epidemiologia... 547 40.1.2. Etiologia i czynniki ryzyka... 547
Przerzut raka żołądka do migdałka podniebiennego
Dariusz Kaczmarczyk Przerzut raka żołądka do migdałka podniebiennego Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: Prof. dr hab. med. Alina Morawiec Sztandera Opis
LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 546 Poz. 71 Załącznik B.3. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48) ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Leczenie adjuwantowe
LECZENIE RAKA PIERSI (ICD-10 C 50)
Załącznik B.9. LECZENIE RAKA PIERSI (ICD-10 C 50) ŚWIADCZENIOBIORCY ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU 1. Leczenie
Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2009 Leczenie raka piersi Załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku
Załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE RAKA PIERSI ICD-10 C 50 nowotwór złośliwy sutka Dziedzina medycyny: onkologia kliniczna I. Cel
LECZENIE RAKA PIERSI ICD-10 C
załącznik nr 5 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu: LECZENIE RAKA PIERSI ICD-10 C 50 nowotwór złośliwy sutka Dziedzina medycyny: onkologia kliniczna I. Cel
LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64)
Załącznik B.10. LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU 1 2 3 1. Leczenie
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 269 15678 Poz. 1593 1593 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 8 grudnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Na podstawie
Zaawansowany. Zaliczenie pierwszego semestru z anatomii i z patologii
1 Kierunek: PILĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko wykładowcy
Agencja Oceny Technologii Medycznych
Agencja Oceny Technologii Medycznych www.aotm.gov.pl Rekomendacja nr 30/2014 z dnia 28 stycznia 2014 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie usunięcia świadczenia gwarantowanego obejmującego
SpiS TreśCi chirurgia narządowa 51. nowotwory układu pokarmowego VII
Spis treści CHIRURGIA NARZĄDOWA... 1005 51. Nowotwory układu pokarmowego... 1007 51.1. Nowotwory przełyku Andrzej W. Szawłowski... 1007 51.1.1. Wstęp... 1007 51.1.2. Patologia... 1008 51.1.3. Rozpoznanie...
Opis programu Leczenie radioizotopowe
Opis programu Leczenie radioizotopowe I. Leczenie radioizotopowe z zastosowaniem 131-I Leczenie dotyczy schorzeń tarczycy (choroby Graves-Basedowa, wola guzowatego, guzów autonomicznych). Polega ono na
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 519 Poz. 42 Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji 1.1 Pierwsza
c) poprawa jakości życia chorych z nieziarniczym chłoniakiem typu grudkowego w III i IV stopniu
Nazwa programu: Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2009 Załącznik nr 10 do zarządzenia Nr 98/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 27 października 2008 roku LECZENIE CHŁONIAKÓW ZŁOŚLIWYCH ICD-10 C 82 chłoniak grudkowy
Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne
Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Świerblewski M. 1, Kopacz A. 1, Jastrzębski T. 1 1 Katedra i
Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2010 Leczenie raka nerki Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 8/2010/DGL Prezesa NFZ z dnia 20 stycznia 2010 roku
Załącznik nr 42 do zarządzenia Nr 8/2010/DGL Prezesa NFZ z dnia 20 stycznia 2010 roku Nazwa programu: LECZENIE RAKA NERKI ICD-10 C 64 Dziedzina medycyny: Nowotwór złośliwy nerki za wyjątkiem miedniczki
LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64)
Załącznik B.10. LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU 1 2 3 1. Leczenie
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)
Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W ŚWIADCZENIOBIORCY PROGRAMIE RAMACH
Piotr Potemski. Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi
Piotr Potemski Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Szpital im. M. Kopernika w Łodzi VI Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy, Warszawa, 10-12.08.2016 1 Obserwowane są samoistne regresje zmian przerzutowych
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)
Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34) ZAKRES WIADCZENIA GWARANTOWANEGO WIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji 1.1 Pierwsza linia leczenia 1.1.1 Leczenie przy wykorzystaniu
Rola zespołów wielodyscyplinarnych w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego
Rola zespołów wielodyscyplinarnych w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego Lucjan Wyrwicz Klinika Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie Multi-disciplinary
Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu?
Rak piersi to najpowszechniej występujący nowotwór kobiecy w Polsce czy nauka poznała przyczyny powstawania tego nowotworu? Wiele czynników na które mamy bezpośredni wpływ, zwiększa ryzyko zachorowania
Rak pęcherza moczowego - chemioterapia jako element leczenia skojarzonego
Rak pęcherza moczowego - chemioterapia jako element leczenia skojarzonego Elżbieta Senkus-Konefka Klinika Onkologii i Radioterapii Gdański Uniwersytet Medyczny Kliknij ikonę, aby dodać obraz 888 cystektomii
Spis treści. Przedmowa Barbara Czerska... 11 Autorzy... 17 Wykaz skrótów... 19
Przedmowa Barbara Czerska.................................. 11 Autorzy.................................................... 17 Wykaz skrótów.............................................. 19 Rozdział I.
Szpiczak plazmocytowy. Grzegorz Helbig Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Szpiczak plazmocytowy Grzegorz Helbig Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach MM - epidemiologia 90% przypadków rozpoznaje się powyżej 50 r.ż., Mediana wieku
Odrębności diagnostyki i leczenia raka piersi u młodych kobiet
Odrębności diagnostyki i leczenia raka piersi u młodych kobiet Barbara Radecka Opolskie Centrum Onkologii Amadeo Modigliani (1884-1920) 1 Młode chore Kto to taki??? Daniel Gerhartz (1965-) 2 3 Grupy wiekowe
LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64)
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 538 Poz. 86 Załącznik B.10. LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Recenzja pracy doktorskiej lek. Bogumiły Szyszki-Charewicz pt. Analiza skuteczności napromieniania przerzutów do mózgu u chorych na czerniaka
Lublin, 27 lutego, 2015 roku Recenzja pracy doktorskiej lek. Bogumiły Szyszki-Charewicz pt. Analiza skuteczności napromieniania przerzutów do mózgu u chorych na czerniaka Jedyną metodą radykalnego leczenia
Kurs dla studentów i absolwentów
Kurs dla studentów i absolwentów Profilaktyka, rozpoznanie i leczenie raka piersi. Etapy postępowania fizjoterapeutycznego u pacjentek po mastektomii Cel główny kursu: Przygotowanie do praktycznej pracy
OD ROZPOZNANIA DO NAPROMIENIANIA. Edyta Dąbrowska
OD ROZPOZNANIA DO NAPROMIENIANIA Edyta Dąbrowska METODY LECZENIA NOWOTWORÓW - chirurgia - chemioterapia - radioterapia CEL RADIOTERAPII dostarczenie wysokiej dawki promieniowania do objętości tarczowej
LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34)
Załącznik B.6. LECZENIE NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA (ICD-10 C 34) ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Kryteria kwalifikacji 1.1 Pierwsza linia leczenia 1.1.1 Leczenie przy wykorzystaniu
NOWOTWORY SKÓRY. W USA około 20% populacji zachoruje nowotwory skóry.
NOWOTWORY SKÓRY Nowotwory skóry są zmianami zlokalizowanymi na całej powierzchni ciała najczęściej w miejscach, w których nastąpiło uszkodzenie skóry. Najważniejszym czynnikiem etiologicznym jest promieniowanie
LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64)
Załącznik B.10. LECZENIE RAKA NERKI (ICD-10 C 64) ZAKRES WIADCZENIA GWARANTOWANEGO WIADCZENIOBIORCY SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU 1 2 3 1. Leczenie
Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych
Karolina Klara Radomska Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych Streszczenie Wstęp Ostre białaczki szpikowe (Acute Myeloid Leukemia, AML) to grupa nowotworów mieloidalnych,