Przerost lewej komory mięśnia sercowego u chorych na cukrzycę bez nadciśnienia tętniczego

Transkrypt

1 Dariusz Karasek, Janusz Gumprecht, Marcin Zychma, Joanna Żywiec, Wacław Burak, Ryszard August, Władysław Grzeszczak PRACA POGLĄDOWA Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu Przerost lewej komory mięśnia sercowego u chorych na cukrzycę bez nadciśnienia tętniczego Left ventricular hypertrophy in normotensive diabetic patients Dariusz Karasek W 1990 roku ukończył Wydział Lekarski Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu. Od 1993 roku jest pracownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu. W 1998 roku zdobył tytuł naukowy doktora nauk medycznych Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu za pracę pt. Badanie polimorfizmu M235T genu angiotensynogenu u chorych na zwyrodnienie wielotorbielowate dziedziczone w sposób autosomalny dominujący. Uzyskał specjalizację II o z zakresu chorób wewnętrznych. Abstract Patients with diabetes mellitus have excessive cardiovascular morbidity and mortality, even in the absence of hypertension. This fact is not fully explained by conventional risk factors. Left ventricular hypertrophy (LVH) is a well known risk factor and its presence is associated with a poor prognosis and a higher risk of sudden death. Results of the studies designed for testing the presence of LVH in patients with type 1 and type 2 diabetes and without hypertension indicate that diabetic patients without hypertension have higher left ventricular mass index (LVMI) than healthy controls. Two investigators groups indicated that ACE inhibitor ramipril and oral antidiabetic drug troglitazone can cause regression of LVH in normotensive patients with type 2 diabetes, independently of changes in systemic blood pressure. We conclude, that all diabetic patients, especially these with microalbuminuria, need echocardiography screening and monitoring for early detection and treating of LVH even in the absence of hypertension. key words: diabetes mellitus, left ventricular hypertrophy, normotensive Wstęp Adres do korespondencji: dr med. Dariusz Karasek Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śl. AM ul. 3 maja 13/15, Zabrze tel. +48 (0 prefiks 32) , faks: +48 (0 prefiks 32) Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2003, 3, 2, Copyright 2003 Via Medica, ISSN Współistnienie choroby wieńcowej i przerostu lewej komory serca (LVH, left ventricular hypertrophy) jest zjawiskiem dobrze znanym [1]. Ponadto prawdopodobnie choroba niedokrwienna serca może być konsekwencją LVH [2]. Przerost lewej komory serca jest efektem działania czynników hemodynamicznych i niehemodynamicznych [3]. Do czynników hemodynamicznych należą wzrost ciśnienia tętniczego oraz przeciążenie objętościowe. W licznych badaniach wykazano związek wartości ciśnienia tętniczego ze wskaźnikiem masy lewej komory serca (LVMI, left ventricular mass index) w populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym [4 6]. Wśród opisywanych czynników niehemodynamicznych mających wpływ na LVH wymienia się: zwiększoną zawartość sodu w diecie [7], wzrost lepkości krwi [8], otyłość [9], insulinooporność [10, 11], wiek [9] oraz czynniki genetyczne [12]. Już na przełomie lat 80. i 90. pojawiły się pierwsze doniesienia sugerujące, że hiperinsulinemia, nawet u osób bez rozpoznanej cukrzycy, może wywoływać LVH [13, 14]. Powyższe fakty potwierdzono w kolejnych badaniach. W 1996 r. Ohya i wsp. [15] przeprowadzili ocenę LVMI 137

2 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 2 w grupie 390 mężczyzn (w tym 210 bez nadciśnienia tętniczego oraz 180 z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym). U 336 osób, u których wykluczono cukrzycę, wykazano pozytywną korelację między stężeniem insuliny w surowicy krwi w drugiej godzinie doustnego testu obciążenia glukozą a grubością ściany lewej komory serca. Philips i wsp. [16] w 1998 r. wykazali, że u osób nieotyłych bez cukrzycy oraz z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego istnieje ujemna korelacja między współczynnikiem insulinowrażliwości a LVMI. Ilercil i wsp. przeprowadzili badanie Strong Heart Study (2002 r.), w którym oceniali parametry geometryczne lewej komory serca w badaniu UKG w grupie 1388 Indian bez cukrzycy, między innymi w odniesieniu do wartości insulinemii na czczo. Wykazali oni istnienie znamiennej dodatniej korelacji między logarytmem dziesiętnym stężenia insuliny w surowicy krwi na czczo a grubością ścian lewej komory oraz przegrody międzykomorowej [17]. Już w badaniach populacyjnych Framingham Heart Study wykazano echokardiograficzne cechy LVH u 20% oraz elektrokardiograficzne u 3% chorych na cukrzycę typu 2 [18]. Przerost lewej komory jest niezależnym czynnikiem ryzyka incydentów sercowych [2, 19 21]. Ponadto stwierdzono, że redukcja LVH poprawia rokowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym z obecnym LVH [20 22]. W badaniu populacyjnym NHANES II, obejmującym 7924 osoby w wieku lat, wykazano, że LVH 2-krotnie zwiększa ryzyko zgonów z przyczyn sercowych, a 1,9-krotnie ryzyko zachorowania na choroby układu krążenia [23]. Ponadto stwierdzono występowanie LVH u 2,99% chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz u 0,64% osób z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego. Po uwzględnieniu w analizie wieku okazało się, że osoby z LVH bez nadciśnienia tętniczego charakteryzują się podobnym przeżyciem jak pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i LVH. Zaobserwowano również, że okres przeżycia osób bez nadciśnienia tętniczego, u których stwierdzono LVH, jest krótszy niż u pacjentów bez nadciśnienia tętniczego i LVH oraz nawet niż u osób z nadciśnieniem tętniczym, ale bez LVH [23]. Przerost lewej komory serca u chorych na cukrzycę typu 2 Wydaje się więc ważne podjęcie próby oceny występowania LVH u chorych na cukrzycę, gdyż ryzyko zgonów sercowo-naczyniowych w tej grupie jest znacznie wyższe niż w populacji ogólnej i chorzy ci stanowią duży odsetek wśród osób hospitalizowanych na oddziałach kardiologicznych [24, 25]. Rutter i wsp. w 2000 r. poddali ocenie 58 chorych na cukrzycę typu 2 (w tym 29 osób z normoalbuminurią i 29 pacjentów z mikroalbuminurią) [26]. Grupy nie różniły się między sobą płcią, wiekiem, czasem trwania cukrzycy oraz wartościami ciśnienia tętniczego. Z badania wykluczono osoby z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca oraz objawami niewydolności krążenia. Wykazano częstsze występowanie LVH w grupie chorych na cukrzycę typu 2 ze stwierdzoną mikroalbuminurią (59 vs. 31%, p = 0,03). Jednak należy zwrócić uwagę, że badaniem tym objęto także chorych z nadciśnieniem tętniczym, a ponadto podgrupy znamiennie różniły się stosunkiem skurczowego ciśnienia tętniczego mierzonego w nocy do mierzonego w ciągu dnia [26]. Kolejną próbę oceny tego zjawiska w populacji chorych na cukrzycę typu 2 podjęli Mbanya i wsp. [27]. Do badań zakwalifikowano 40 osób bez nadciśnienia tętniczego. U 42,5% badanych stwierdzono mikroalbuminurię, a u 40% chorych cechy LVH (mimo że wykluczono osoby z nadciśnieniem tętniczym). Ponadto stwierdzono dodatnią korelację pomiędzy masą lewej komory a wielkością albuminurii w dobowej zbiórce moczu. Hiryama i wsp. [28] przeprowadzili badanie obejmujące 42 chorych na cukrzycę typu 2 bez nadciśnienia tętniczego oraz 47 osób zdrowych. Grupy nie różniły się płcią, wiekiem, wskaźnikiem masy ciała (BMI, body mass index), insulinemią na czczo oraz wartościami skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Stwierdzono znamiennie wyższe wartości masy lewej komory (217 ± 61 g vs. 141 ± 43 g) oraz LVMI (133 ± 34 vs. 86 ± 27 g/m 2 ), a także grubości przegrody międzykomorowej (11,8 ± ± 2,0 mm vs. 9,6 ± 1,8 mm) w grupie chorych na cukrzycę typu 2. Obserwowany LVH u chorych na cukrzycę typu 2 autorzy tłumaczą między innymi występowaniem powtarzających się epizodów hiperglikemii [15]. Ponadto wykazano istnienie dodatniej korelacji między LVMI a wartościami insulinemii na czczo, mimo że jej różnice między grupami nie osiągnęły znamienności statystycznej. Nie wykazano natomiast związku LVMI z wartościami glikemii na czczo, hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ) oraz BMI [28]. Ciekawe wydaje się doniesienie Sampsona i wsp. [19], którzy odkryli powiązanie występowania zwiększonego transportu sodowo-litowego w błonie erytrocytów z LVH w grupie 57 osób bez nadciśnienia tętniczego, w tym u 34 chorych na cukrzycę typu 2. Wzmożenie wymiany sodowo-litowej obserwowano u 57% pacjentów z LVH oraz tylko u 19% osób z prawidłową funkcją lewej komory (p < 0,05). Zwiększony transport sodowo-litowy w błonie erytrocytów jest wskaźnikiem LVH zarówno u osób zdrowych, jak i u chorych na cukrzycę typu 2 [19]. Przerost lewej komory serca u chorych na cukrzycę typu 1 Zaburzenia funkcjonalne i czynnościowe w obrębie mięśnia sercowego stwierdzono także u chorych na cu

3 Dariusz Karasek i wsp. Cukrzyca a przerost lewej komory serca krzycę typu 1, jednak mogą one mieć inne podłoże niż u chorych na cukrzycę typu 2. Carugo i wsp. [29] poddali badaniom 56 chorych na cukrzycę typu 1, w średnim wieku 35 lat, bez powikłań, z dobrym wyrównaniem metabolicznym. Grupę kontrolną stanowiło 20 osób zdrowych dobranych pod względem płci i wieku. U chorych na cukrzycę typu 1 stwierdzono wartości LVMI wyższe o 11%. Ponadto w wykonanych po 2 latach badaniach kontrolnych w grupie chorych na cukrzycę typu 1 stwierdzono znamienny spadek frakcji wyrzutowej o 7,2% oraz wzrost wymiaru końcoworozkurczowego lewej komory o 3,8%. W grupie kontrolnej nie obserwowano żadnych istotnych zmian, dlatego można stwierdzić, że nawet w niepowikłanej cukrzycy typu 1 wcześnie notuje się zaburzenia czynnościowe i strukturalne mięśnia sercowego. Ponadto część z tych zmian ulega niekorzystnej progresji, osiągając wartości znamienne statystycznie w krótkim, łatwo poddającym się obserwacji czasie [29]. W pracy Sato i wsp. [30] ocenie ultrasonograficznej poddano obraz serca w grupie 17 chorych na cukrzycę typu 1 z nefropatią cukrzycową w stadium mikroalbuminurii i porównano z grupą 34 chorych na cukrzycę typu 1, u których stwierdzono prawidłowe wydalanie albumin w dobowej zbiórce moczu. Z badań wykluczono osoby z nadciśnieniem tętniczym. Stwierdzono istotnie wyższy LVMI w grupie chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminurią w porównaniu z grupą osób z prawidłowym wydalaniem albumin (100,8 ± 10,3 vs. 88,2 ± 21,0 g/m 2 ; p = 0,02). Ponadto wykazano znamiennie większą grubość przegrody międzykomorowej w grupie chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminurią (9,4 ± 1,0 vs. 8,2 ± 1,3; p = 0,002). Obie grupy nie różniły się między sobą wartościami skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. W analizowanych podgrupach nie stwierdzono różnic dotyczących rozkładu genotypów ACE I/D oraz wartości stężeń osoczowych ACE [30]. Jednocześnie u osób z rozpoznaną mikroalbuminurią wykazano istotnie wyższe stężenia w surowicy krwi: HbA 1c (9,2 ± 1,2 vs. 8,4 ± 1,0; p < 0,05), reniny (28,4 vs. 16,8 mu/ml) i proreniny (603 vs. 296 mu/ml). Wyniki tej pracy sugerują, że niezależny od nadciśnienia tętniczego LVH może wpływać na wzrost śmiertelności w grupie chorych na cukrzycę typu 1 z nefropatią cukrzycową w stadium mikroalbuminurii, z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego, a hiperglikemia, mająca swe odbicie w glikacji nieenzymatycznej białek, oraz aktywacja układu renina-angiotensyna mogą być u tych chorych przyczyną LVH [30]. Należy jednak pamiętać, że badana przez autorów grupa nie była jednorodna, ponieważ w trakcie kwalifikacji do programu badawczego zastosowano obowiązujące w 1993 r. kryteria Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) rozpoznania nadciśnienia tętniczego, z punktem odcięcia na poziomie 160/95 mm Hg [30]. W efekcie w badanych podgrupach znaleźli się także chorzy z nadciśnieniem tętniczym. Leczenie Ważny wydaje się fakt, czy istnieje możliwość modyfikacji zagrożeń związanych z cukrzycą i jej powikłaniami. Pojawiły się już pierwsze doniesienia dotyczące wpływu leków na LVH u chorych na cukrzycę bez towarzyszącego nadciśnienia tętniczego. Nielsen i wsp. [31] opublikowali w 1998 r. pracę oceniającą wpływ ramiprilu na LVH u 38 chorych na cukrzycę typu 2, u których stwierdzono dobowe wydalanie albumin poniżej 100 mg. Autorzy wykorzystali fakt, że inhibitory konwertazy angiotensyny, w odróżnieniu od innych leków hipotensyjnych, redukują LVH nie tylko w mechanizmie obniżenia systemowego ciśnienia tętniczego [32]. Wpływ ramiprilu oceniono w randomizowanym badaniu, przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby. Objęto nim 31 chorych na cukrzycę typu 2 bez nadciśnienia tętniczego. Przez 6 miesięcy 16 chorych otrzymywało ramipril w dawce 5 mg/d., pozostali przyjmowali placebo. Średnie wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego mierzone w ciągu dnia i w godzinach nocnych nie różniły się na początku i po 6 miesiącach obserwacji w badanych podgrupach oraz między podgrupami w analogicznym okresie obserwacji. Na początku badania wszyscy chorzy spełniali kryteria LVH według Savage a i wsp. [33] (LVMI > 131 g/m 2 dla mężczyzn oraz LVMI > > 100 g/m 2 dla kobiet). Po 6 miesiącach wykazano spadek wartości LVMI (o 17,6 g/m 2 ) w grupie stosującej ramipril w porównaniu ze znamiennie mniejszym spadkiem wartości LVMI o 5,7 g/m 2 w grupie przyjmującej placebo (p = 0,037) [31]. Ponadto nie stwierdzono żadnych różnic dotyczących wyników badań biochemicznych ani oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy między grupami oraz w obrębie obydwu podgrup na początku i na końcu obserwacji. Można więc stwierdzić, że ramipril stosowany w dawce 5 mg/d. przez 6 miesięcy redukuje LVH u chorych na cukrzycę typu 2 z albuminurią dobową poniżej 100 mg. Efekt ten jest niezależny od redukcji systemowego ciśnienia tętniczego [31]. Także w tym przypadku należy zauważyć, że badana grupa była heterogenna, obejmowała zarówno osoby z normoalbuminurią, jak i z mikroalbuminurią. W 2001 r. autorzy japońscy [34] podjęli próbę oceny wpływu stosowania troglitazonu na masę lewej komory u chorych na cukrzycę typu 2. Badaniem objęto 12 mężczyzn z prawidłowym ciśnieniem tętniczym oraz 10 mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym. Przez 6 miesięcy obie podgrupy otrzymywały troglitazon w dawce 400 mg/d. Na koniec okresu obserwacji stwierdzono znamienny spadek wartości LVMI, ale efekt ten zanotowano jedynie w grupie chorych na cukrzycę typu 2 bez nadciśnienia tętniczego. Wyniki sugerują korzystny wpływ troglitazonu na LVH u chorych na cukrzycę typu 2 z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego [34]. Wadą powyższego badania jest mała liczebność badanych podgrup

4 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 2 Podsumowanie Celem pracy było przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat LVH u chorych na cukrzycę bez nadciśnienia tętniczego. Jak wynika z cytowanych publikacji, występowanie opisywanych zaburzeń strukturalnych stwierdza się także u chorych na cukrzycę z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego. Ponieważ LVH jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu sercowego, należy rozważyć wykonywanie przesiewowych badań UKG u wszystkich chorych na cukrzycę, niezależnie od jej typu oraz od stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego, szczególnie w grupie chorych z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem. Konsekwencją wykonanych badań powinno być rozważenie dołączenia do terapii leków, które mogą zredukować LVH. Wskazane wydaje się przeprowadzenie dalszych badań, ponieważ cytowane prace dotyczyły niewielkich grup chorych, różniły się sposobem kwalifikacji pacjentów (np. dawne kryteria nadciśnienia tętniczego wg WHO oraz wartości albuminurii w dobowej zbiórce moczu do 100 mg), który nie odpowiada stosowanym dziś kryteriom diagnostycznym oraz powoduje, że badane grupy są często niejednorodne, więc część wyników może być zafałszowana. Streszczenie U chorych na cukrzycę, nawet tych bez nadciśnienia tętniczego, zachorowalność i częstość zgonów jest większa niż w populacji ogólnej. Fakt ten nie do końca tłumaczą klasyczne czynniki ryzyka. Przerost lewej komory (LVH) jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka. Wiąże się z nim gorsze rokowanie i większe ryzyko nagłego zgonu. Wyniki prac, których celem była ocena częstości LVH u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 bez nadciśnienia tętniczego, wskazują, że pacjenci ci charakteryzują się wyższym wskaźnikiem masy lewej komory (LVMI) niż osoby z grupy kontrolnej. Ponadto 2 grupy badawcze udowodniły, że stosowanie ramiprilu lub troglitazonu powoduje regresję LVH u chorych na cukrzycę typu 2 w sposób niezależny od zmian wartości ciśnienia tętniczego. Podsumowując, należy stwierdzić, że wszyscy chorzy na cukrzycę, a zwłaszcza ci, u których stwierdza się mikroalbuminurię, nawet bez nadciśnienia tętniczego, wymagają wykonania przesiewowych i kontrolnych badań echokardiograficznych w celu wczesnego wykrycia i rozpoczęcia leczenia LVH. słowa kluczowe: cukrzyca, przerost lewej komory serca, prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego Piśmiennictwo 1. Levy D., Anderson K.M., Savage D.D., Kannel W.B., Christiansen J.C., Castelli W.P. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors. Ann. Intern. Med. 1990; 8: Levy D., Garrison R.J., Savage D.D., Kannel W.B., Castelli W.P. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N. Engl. J. Med. 1990; 22: Frolich E., Apstein C., Chobanian A.V. i wsp. The heart in hypertension. N. Engl. J. Med. 1992; 327: James M.A., Fotherby M.D., Potter J.F. Clinical correlates of left ventricular mass in elderly hypertensives. J. Hum. Hypertens. 1994; 8: Moulopoulos S.D., Stamatepoulos S.F., Zakapoulos N.A. i wsp. Effect of 24-hour blood pressure and heart rate variations on left ventricular hypertrophy and dilatation in essential hypertension. Am. Heart J. 1990; 119: Savage D.D., Daryer J.I.M., Henry W.L. i wsp. Echocardiographic assessment of cardiac anatomy and function in hypertensive subjects. Circulation 1979; 59: Schmieder R.E., Messerli F.H., Garavaglia G.E., Nunez B.D. Dietary salt intake: a determinant of cardiac involvement in essential hypertension. Circulation 1988; 78: Devereux R.B., Drayer J.I.M., Chien S. Whole blood viscosity as a determinant of cardiac hypertrophy in systemic hypertension. Am. J. Cardiol. 1984; 54: Messerli F.H., Sundgaard-Riise K., Ventura H.O., Dunn F.G., Oigman W., Frolich E.D. Clinical and hemodynamic determinants of left ventricular dimensions. Arch. Intern. Med. 1984; 144: Lind L., Andersson P.E., Andren B., Hanni A., Lithell H.O. Left ventricular hypertrophy in hypertension is associated with the insulin resistance metabolic syndrome. J. Hypertens. 1995; 13: Davis C.L., Kapuku G., Snieder H., Kumar M., Treiber F.A. Insulin resistance syndrome and left ventricular mass in healthy young people. Am. J. Med. Sci. 2002; 324 (2): Winnicki M., Somers V.K., Accurso V. i wsp. Alpha-Adducin Gly460Trp polymorphism, left ventricular mass and plasma renin activity. J. Hypertens. 2002; 20(9): Sharp S.D., Williams R.R. Fasting insulin and left ventricular mass in hypertensive and normotensive controls. Cardiology 1992; 81: Swislocki A.L.M., Hoffmann B.B., Reaven G.M. Insulin resistance, glucose intolerance and hyperinsulinemia in patients with hypertension. Am. J. Hypertens. 1989; 2: Ohya Y., Abe I., Fujii K. i wsp. Hyperinsulinemia and left ventricular geometry in a work-site population in Japan. Hypertension 1996; 27: Phillips R.A., Krakoff L.R., Dunaif A., Finegood D.T., Gorlin R., Schimabukuro S. Relation among left ventricular mass, insulin resistance, and blood pressure in nonobese subjects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998; 83(12): Ilercil A., Devereux R.B., Roman M.J. i wsp. Associations of insulin levels with left ventricular structure and function in American Indians. The Strong Heart Study. Diabetes 2002; 51: Levy D., Labib S.B., Anderson K.M., Christiansen J.C., Kannel W.B., Castelli W.P. Determinants of sensitivity and specifity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. Circulation 1990; 81: Sampson M.J., Denver E., Foyle W.J., Dawson D., Pinkey J., Yudkin J.S. Association between left ventricular hypertrophy and erythrocyte sodium-lithium exchange in normotensive subjects with and without NIDDM. Diabetologia 1995; 38:

5 Dariusz Karasek i wsp. Cukrzyca a przerost lewej komory serca 20. Yuorenev A.P., Dyakonova H.G., Novikov I.D. i wsp. Management of essential hypertension in patients with different degrees of left ventricular hypertrophy. Am. J. Hypertens. 1992; 5: Lorenza Muiesan M., Salvetti M., Rizzoni D., Castellano M., Donato F., Agabiti-Rosie E. Association of change in left ventricular mass with prognosis during long-term antihypertensive treatment. J. Hypertens. 1995; 13: Koren M.J., Ulin R.J., Laragh J.H., Devereux R.B. Reduction of let ventricular mass during treatment of essential hypertension is associated with improved prognosis. Am. J. Hypertens. 1991; 4: 1A. 23. Brown D.W., Giles W.H., Croft J.B. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension. Am. Heart J. 2000; 140: Gall M.-A., Borch-Johnsen K., Hougaard P., Nielsen F.S., Parving H.-H. Albuminuria and poor glycemic control predicts mortality in NIDDM. Diabetes 1995; 44: Bloomgarden Z.T. The epidemiology of complications. (Perspectives on the news). Diabetes Care 2002; 25: Rutter M.K., McComb J.M., Forster J., Brady S., Marshall S.M. Increased left ventricular mass index and nocturnal systolic blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria. Diabet. Med. 2000; 17: Mbanya J.C., Sobngwi E., Mbanya D.S., Ngu K.B. Left ventricular mass and systolic function in African diabetic patients: association with microalbuminuria. Diabetes Metab. 2001; 27: Hirayama H., Sugano M., Abe N., Yonemochi H., Makino N. Determination of left ventricular mass by echocardiography in normotensive diabetic patients. Jpn. Circ. J. 2000; 64: Carugo S., Giannattasio C., Calchera I. i wsp. Progression of functional and structural cardiac alterations in young normotensive uncomplicated patients with type 1 diabetes mellitus. J. Hypertens. 2001; 19: Sato A., Tarnow L., Parving H.-H. Increased left ventricular mass in normotensive type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy. Diabetes Care 1998; 21: Nielsen F.S., Sato A., Ali S., Tarnow L. Beneficial impact of ramipril on left ventricular hypertrophy in normotensive nonalbuminuric NIDDM patients. Diabetes Care 1998; 21: Schmieder R.E., Martus P., Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: a meta-analysis of randomised double-blind studies. JAMA 1996; 275: Savage D.D., Garrison R.J., Kannel W.B. i wsp. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general population sample: The Framingham Study. Circulation 1987; 75 (supl. 1): Hirayama H., Sugano M., Abe N., Yonemoch H., Makino N. Troglitazone, an antidiabetic drug, improves left ventricular mass and diastolic function in normotensive diabetic patients. Int. J. Cardiol. 2001; 77: