Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie
|
|
- Daria Andrzejewska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1
2 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie pieczęć Oddziału A Ubezpieczający: Kobieta MęŜczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: wolny / wolna Ŝonaty / zamęŝna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa Wykształcenie: podstawowe zasadnicze średnie wyŝsze Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Data urodzenia dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia: Ulica nr nr lok. Obywatelstwo: Telefon Regon (wypełnia tylko firma): Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeŝeli adres inny niŝ zameldowania lub siedziby) NIP (wypełnia tylko firma): Seria i nr dowodu toŝsamości: PESEL: Ulica nr nr lok. Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców): Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branŝa): Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) B Ubezpieczony (wypełnić tylko gdy inny niŝ Ubezpieczający): Kobieta MęŜczyzna Osoba fizyczna Firma Stan cywilny: Wykształcenie: wolny / wolna Ŝonaty / zamęŝna rozwiedziony/a wdowiec/wdowa podstawowe zasadnicze średnie wyŝsze Imię (imiona) lub nazwa firmy Nazwisko dalsza część nazwy firmy Miejsce zameldowania lub siedziba firmy Data urodzenia dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia: Ulica nr nr lok. Obywatelstwo: Telefon Regon (wypełnia tylko firma): Adres korespondencyjny (wypełnić tylko w przypadku jeŝeli adres inny niŝ zameldowania lub siedziby) NIP (wypełnia tylko firma): Seria i nr dowodu toŝsamości: PESEL: Ulica nr nr lok. Nr paszportu (w przypadku cudzoziemców): Zawód wykonywany (stanowisko specjalność branŝa): Pozycja tabeli Forma zatrudnienia: umowa o pracę własna działalność gospodarcza inna forma zatrudnienia (jaka?) C UposaŜeni: Imię i Nazwisko Adres PESEL lub data urodzenia % rok miesiąc dzień świadczenia Razem 100% 2
3 DANE TECHNICZNE Nr Wiek wstępu Ubezpieczonego: lat Czas trwania umowy: lat Okres opłacania składek: lat D D UMOWA PODSTAWOWA (prosimy wybrać tylko jedną umowę): Terminowe ubezpieczenie na Ŝycie "INTER Moje śycie" Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa złotych Składka miesięczna/jednorazowa w złotych Terminowe ubezpieczenie na Ŝycie "INTER Bezpieczny Kredyt" Wysokość składki z umowy podstawowej z uwzględnieniem % zniŝki za wysokość składki: złotych E UMOWY DODATKOWE: Śmierć Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Suma ubezpieczenia w złotych Stawka taryfowa w złotych + ZwyŜka za zawód w % Składka miesięczna w złotych Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego + Inwalidztwo Ubezpieczonego Inwalidztwo Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Przejęcie opłacania składki w wyniku niezdolności Ubezpieczonego do pracy Wysokość składki do przejęcia w złotych Stawka taryfowa w złotych + ZwyŜka za zawód w % Składka miesięczna w złotych Suma składek miesięcznych za ubezpieczenie podstawowe oraz umowy dodatkowe (D+E): złotych F WYLICZE SKŁADKI DO ZAPŁATY: Częstotliwość opłacania składki miesięczna kwartalna x 3 x 098 półroczna x 6 x 096 roczna x 12 x 094 jednorazowa Składka do zapłaty z uwzględnieniem zniŝki za częstotliwość opłacania składki: złotych Sposób płatności składki: Wpłata gotówkowa w banku / na poczcie Stałe zlecenie Polecenie zapłaty (Ubezpieczający wypełnił upowaŝnienie na obciąŝanie rachunku) JeŜeli z powodu podwyŝszonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie nie więcej niŝ 5% wyraŝam zgodę na automatyczne jej obniŝenie. JeŜeli z powodu podwyŝszonego ryzyka suma ubezpieczenia ulegnie zmianie o więcej niŝ 5% proszę o zachowanie zadeklarowanej we wniosku: składki sumy ubezpieczenia G POTWIERDZE BEZPOŚREDJ WPŁATY PIERWSZEJ SKŁADKI PRZEZ UBEZPIECZAJĄCEGO: Potwierdzam odbiór pierwszej składki na poczet umowy ubezpieczenia w wysokości: złotych Słownie:... zł... gr. Data i podpis Ubezpieczającego Data i podpis Pośrednika 3
4 Nr H Informacje dotyczące Ubezpieczonego: Obecny oraz poprzedni lekarz pierwszego kontaktu (jeśli zmiana miała miejsce w ciągu ostatnich 12 miesięcy) Nazwisko i adres wybranego lekarza pierwszego kontaktu oraz poprzednich: 1. Czy waga uległa zmianie o ponad 5 kg w ciągu ostatnich 12 miesięcy? wzrost - spadek - o ile kilogramów? 2. Czy rodzice/rodzeństwo chorowali lub zmarli przed ukończeniem 65 roku Ŝycia w następstwie takich chorób jak: zawał serca choroba wieńcowa choroba nowotworowa udar mózgu nadciśnienie tętnicze cukrzyca marskość wątroby choroby nerek załamanie nerwowe epilepsja choroba neurologiczna stwardnienie rozsiane inne choroby dziedziczne lub wrodzone lub zmarli nagłą śmiercią przed ukończeniem 40 roku Ŝycia? 3. Czy kiedykolwiek uległ/a Pan/i wypadkowi zatruciu lub innym zewnętrznym albo wewnętrznym uszkodzeniom ciała? 4. Czy był/a Pan/i leczony/a szpitalnie operacyjnie lub sanatoryjnie? Wzrost cm Waga kg Ciśnienie krwi / Wiek lat Czym spowodowana była ewentualna zmiana wagi? JeŜeli proszę podać kto rozpoznanie choroby i wiek w momencie śmierci: JeŜeli proszę podać szczegóły: datę i rodzaj urazu dokumentację i ewentualne konsekwencje zdrowotne urazu: Jeśli proszę podać nazwisko i adres lekarza prowadzącego rozpoznanie choroby daty i okresy leczenia oraz miejsce leczenia (proszę o dołączenie kserokopii kart informacyjnych): 5. Czy jest Pan/i obecnie leczony/a lub korzysta z konsultacji lekarskich? 6. Czy ma Pan/i zamiar poddać się leczeniu zachowawczemu lub operacyjnemu? 7. Czy w ciągu ostatniego roku odczuwał/a Pan/i jakąkolwiek z wymienionych dolegliwości: zadyszka nieregularne bicie serca ból lub utraty przytomności krwioplucie uporczywy kaszel lub zmiana charakteru kaszlu trudności w połykaniu krew w stolcu zgaga wzdęcia brzucha lub kwaśne odbijanie powiększenie lub guzek sutka? JeŜeli proszę podać powód nazwisko lekarza prowadzącego rodzaj i adres placówki: JeŜeli proszę podać kiedy i dlaczego?: JeŜeli proszę podać szczegóły w tym rodzaj dolegliwości i częstość występowania: 8. Czy zaŝywa Pan/i leki? JeŜeli proszę podać jakie jak często jak długo jaką dawkę i z jakiej przyczyny?: 9. Czy w ostatnich 10 latach miał/a Pan/i wykonywane badania takie jak: USG EKG RTG urografia angiografia endoskopia tomografia komputerowa rezonans magnetyczny itp. lub zamierza się poddać takim badaniom? 10. Czy w ciągu ostatnich 2 lat był/a Pan/i dawcą krwi lub przyjmował/a transfuzję? 11. Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał/a Pan/i na zwolnieniu lekarskim dłuŝej niŝ 3 tygodnie? 12. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i skierowany/a na konsultacje lub leczenie związane z chorobą AIDS nosicielstwem wirusa HIV lub chorobą weneryczną? 13. Czy ma Pan/i wadę wzroku lub słuchu? JeŜeli proszę podać z jakiego powodu z jakim wynikiem i kiedy: JeŜeli proszę podać datę ostatniego pobrania lub datę transfuzji przetaczania krwi lub środków krwiopochodnych (transfuzji): JeŜeli proszę podać przyczynę i liczbę dni zwolnienia: JeŜeli proszę podać szczegóły: JeŜeli proszę podać szczegóły: 14. Czy pije lub pił/a Pan/i alkohol? Codziennie/prawie codziennie Raz/dwa razy w tygodniu Raz/dwa razy w miesiącu Tylko przy spec. okazjach Ile alkoholu wypija Pan/i średnio dziennie. JeŜeli Pan/i zaprzestał/a picia alkoholu proszę podać kiedy i dlaczego? 15. Czy zaŝywał/a lub zaŝywa Pan/i narkotyki np. marihuanę lub inne środki odurzające? 16. Czy palił/a lub pali Pan/i papierosy fajkę cygara? Jeśli proszę podać szczegóły: JeŜeli proszę podać rodzaj tytoniu jak długo ilość sztuk wypalanych dziennie oraz ewentualnie kiedy i dlaczego rzucił/a Pan/i palenie: 4
5 Nr H cd. Informacje dotyczące Ubezpieczonego: 17. Czy kiedykolwiek był/a Pan/i chory/a na którąkolwiek z poniŝej wymienionych chorób lub odczuwał/a inne dolegliwości związane z wymienionymi tu układami lub narządami: JeŜeli odpowiedź na którekolwiek z poniŝszych pytań brzmi proszę podać szczegóły w tym: które z poniŝszych chorób zostały rozpoznane lub leczone daty rozpoznania i leczenia czas trwania i miejsce leczenia oraz ewentualnej rehabilitacji dane lekarza prowadzącego) 17.1 choroby krwi i układu krwiotwórczego 17.2 guz torbiel choroba nowotworowa lub inna choroba złośliwa np. białaczka 17.3 choroba wieńcowa podwyŝszone ciśnienie tętnicze (proszę podać najwyŝsze i najniŝsze wartości i daty pomiarów) zaburzenia rytmu serca wady serca zawał serca przerost mięśnia sercowego lub inne choroby układu krąŝenia 17.4 astma oskrzelowa gruźlica sarkoidoza przewlekłe zapalenie oskrzeli lub inne choroby układu oddechowego (czy występują duszności krwioplucie chrypka lub kaszel) 17.5 cukrzyca hiperlipidemia hipercholesterolemia dna moczanowa choroby tarczycy lub inne choroby wydzielania wewnętrznego 17.6 niedokrwistość białaczki chłoniaki ziarnica złośliwa szpiczaki mnogie lub inne choroby krwi 17.7 niewydolność nerek kamica nerkowa zapalenie kłębków nerkowych torbielowatość nerek choroby dróg moczowych lub inne choroby układu moczowego 17.8 poraŝenia niedowłady padaczka utraty przytomności stwardnienie rozsiane bóle głowy lub inne choroby układu nerwowego 17.9 choroba psychiczna depresja nerwica próby samobójcze w przeszłości dolegliwości narządu ruchu lub kręgosłupa choroba reumatyczna (jeśli tak to czy wystąpiły powikłania ze strony serca) zwyrodnienia zesztywnienia zapalenia stawów dyskopatia rwa kulszowa lub inne choroby układu ruchu choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego lub narządów płciowych choroby układu pokarmowego nawracające stany biegunkowe zaburzenia pracy jelit zaparcia choroba wrzodowa Ŝołądka lub dwunastnicy choroby trzustki jelita cienkiego lub grubego marskość wątroby lub inne choroby wątroby i dróg Ŝółciowych choroby uszu oczunosa lub gardła alergie choroby skóry (jeśli tak to jakiego rodzaju) 18. Czy był Pan zwolniony lub otrzymał odroczenie słuŝby wojskowej z powodu przebytych chorób? Jeśli proszę podać szczegóły: 19. Czy kiedykolwiek ubiegał/a się Pan/i o rentę inwalidzką? Jeśli proszę podać szczegóły: 20. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na Ŝycie został odrzucony odroczony lub przyjęty na specjalnych warunkach? JeŜeli proszę podać datę i nazwę towarzystwa ubezpieczeniowego: 5
6 ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: exc STACK: /colspabc /DeviceGray
Nr wniosku. Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie
Nr wniosku Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na Ŝycie 1 Nr Pośrednik imię i nazwisko / nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-śYCIE Polska S.A. WNIOSEK o zawarcie
Bardziej szczegółowoWniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie
Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Nr wniosku Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń INTER
Bardziej szczegółowoWniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie
Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń
Bardziej szczegółowoWniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie
Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń
Bardziej szczegółowoWniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie
Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnego Ubezpieczenia na Życie PROSIMY O WYPEŁ DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI Pośrednik imię i nazwisko/nazwa Nr Nr wniosku Oddział Nr polisy wypełnia Towarzystwo Ubezpieczeń
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP
DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE INTER - ŻYCIE POLSKA - wariant VIP Kto może przystąpić do ubezpieczenia: Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 67
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / /
Wypełnia Ubezpieczyciel WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W / / 1 WARUNKI UBEZPIECZENIA 1.1 ZAKRES UBEZPIECZENIA Opieka dla Ciebie i Rodziny Zdrowie Zdrowie Premium Zdrowie
Bardziej szczegółowoI. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA NA JEGO RZECZ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OBJĘCIA OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ):
WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW LUB POŻYCZKOBIORCÓW BEZPIECZNY KREDYT SANTANDER CONSUMER BANK I. OŚWIADCZENIE KREDYTOBIORCY / POŻYCZKOBIORCY
Bardziej szczegółowoFORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA
Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE
Bardziej szczegółowopojawiają się w deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia INTER ŻYCIE, również oznaczone " udzielenia odpowiedzi TAK / NIE.
ul. Siedmiogrodzka 1 lok. 300 01-204 Warszawa www.swrn.org.pl tel. 22 401 72 36 tel. / fax. 22 401 72 36 biuro@swrn.org.pl Szanowni Państwo, Dziękujemy za wybór ubezpieczenia INTER ŻYCIE POLSKA. PROSIMY
Bardziej szczegółowoPrzedzabiegowa ankieta anestezjologiczna
SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;
Bardziej szczegółowoINDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
Nr wniosku * 7 5 5 9 0 3 0 1 * M P A 1 0 5 Pieczęć jednostki PZU Życie SA wpływu ankiety do jednostki obsługującej ubezpieczenie Kod załącznika INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ANKIETA MEDYCZNA DO WNIOSKU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a
WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY WNIOSKU (DOTYCZY NB) n UCZESTNICTWA
NUMER POLISY nnnnnnn PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI LITERAMI n ZMIENIAJĄCA W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH PROSIMY O ZAZNACZENIE PUNKTU, W KTÓRYM WPISANE SĄ ZMIENIONE DANE. DEKLARACJA OPIEKUN VIP NUMER SERYJNY
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO Rodzaj badania profilaktycznego Pozostała działalność profilaktyczna Wstępne (W) Okresowe (O); Kontrolne (K) monitoring stanu zdrowia (M), badanie celowane (C), czynne poradnictwo
Bardziej szczegółowoIPAS EGZEMPLARZ DLA ERGO HESTII WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA PTN. I. Dane Ubezpieczonego. II. Dane Ubezpieczającego
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE ASPIRA Nr polisy I. Dane Ubezpieczonego Segment Pakiet PTN Dokument stwierdzający tożsamość Numer dokumentu Stan cywilny Zawód wyuczony Zawód wykonywany Szczegółowy zakres
Bardziej szczegółowoŁączna wysokość składki (Miesięcznie) Proponowana data rozpoczęcia ubezpieczenia Częstotliwość opłacania składki
DOTYCZY WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO NR W001/1703/0214 INDYWIDUALNE UBEZPIECZE ZDROWOTNE OPIEKA DLA CIEBIE I RODZINY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NR 2/2016 PRODUKT
Bardziej szczegółowoZdjęcie kandydata D E K L A R A C J A. Niniejszym wyraŝam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012.
Zdjęcie kandydata D E K L A R A C J A Niniejszym wyraŝam chęć udziału w śeglarskiej Reprezentacji Szczecina w regatach The Tall Ships Races 2012. (wszystkie pola do wypełnienia obowiązkowo drukowanymi
Bardziej szczegółowoLp. Zakres świadczonych usług i procedur Uwagi
Choroby układu nerwowego 1 Zabiegi zwalczające ból i na układzie współczulnym * X 2 Choroby nerwów obwodowych X 3 Choroby mięśni X 4 Zaburzenia równowagi X 5 Guzy mózgu i rdzenia kręgowego < 4 dni X 6
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE. Materiały szkoleniowe. Do użytku wewnętrznego
Ubezpieczenie na Życie POLISA DLA CIEBIE Atuty Dożywotnia ochrona na życie ze stałą składką Brak badań lekarskich Prosta forma zawarcia umowy Atrakcyjna prowizja dla Agenta Możliwość gromadzenia środków
Bardziej szczegółowoANKIETA MEDYCZNA. (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna) rozwiedziony/a wdowiec/wdowa
ANKIETA MEDYCZNA Pan Pani Panna NAZWISKO i IMIONA... (Nazwisko panieńskie ewentualnie):... Data urodzenia: dzień... miesiąc... rok... Miejsce urodzenia:... Stan rodzinny: żonaty/zamężna wolny (kawaler/panna)
Bardziej szczegółowoSkładam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM
PREMIUM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE PREMIUM pieczęć RBH/Przedstawicielstwa ID Pośrednika Rodzaj pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa DANE DOTYCZĄCE
Bardziej szczegółowozostał(a) poddany(a) badaniom lekarskim wg poniższego wzoru: Szczegółowe informacje Jeśli TAK, proszę podać które, kiedy i w jakim wieku?
Wypełnia lekarz z klientem Protokół Badania Lekarskiego dla osób zaciągających w Euro Bank S.A. kredyt/pożyczkę hipoteczną zabezpieczoną hipoteką na nieruchomości. Stwierdza się że Pan/Pani: Imię (imiona)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT
SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony
Bardziej szczegółowoWniosek ZBI-W04. Zbiorowe ubezpieczenie na życie - Razem Bezpieczniej
Wniosek ZBI-W04 Zbiorowe ubezpiecze na życie - Razem Bezpieczj UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ
Wniosek o zawarcie Terminowego Ubezpieczenia na Życie i Dożycie oraz na wypadek Śmierci w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku PEWNA PRZYSZŁOŚĆ WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO
.. Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek RODZINA MAX+ wariant 5 Zakres ochrony Ubezpieczony WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA - (zł) KARENCJA Śmierć Ubezpieczonego w wyniku NW komunikacyjnego *
Bardziej szczegółowoTwój plan awaryjny, gdy poważnie zachorujesz
Twój plan awaryjny, gdy poważnie zachorujesz Gwarancja wsparcia w chorobie Dodatkowe ubezpieczenie na wypadek poważnego zachorowania KardioWsparcie + OnkoWsparcie W s p a r c i e 3 6 0 º O n k o W s p
Bardziej szczegółowoUbezpieczony: ... Data i podpis Ubezpieczonego
1. Kiedy ból w klatce wystąpił po raz pierwszy? B Ó L W K L A T C E P I E R S I O W E J 2. Prosimy o opisanie miejsca występowania bólu: 3. Do jakich części ciała ból promieniował? 4. Prosimy dokładnie
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance
Wniosek o zawarcie umowy Terminowego Ubezpieczenia na Życie Ochrona Phinance WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM 1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY Numer
Bardziej szczegółowozostał(a) poddany(a) badaniom lekarskim wg poniższego wzoru: Szczegółowe informacje Jeśli TAK, proszę podać które, kiedy i w jakim wieku?
Wypełnia lekarz z klientem Protokół Badania Lekarskiego dla osób zaciągających w Euro Bank S.A. kredyty/pożyczki hipoteczne zabezpieczone hipoteką na nieruchomości Stwierdza się że Pan/Pani: Imię (imiona)
Bardziej szczegółowoANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...
ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.
Bardziej szczegółowoPRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ IIEF-5
KWESTIONARIUSZ IIEF- Przed zastosowaniem leku Maxigra Go proszę sprawdzić czy występują u Pana zaburzenia erekcji. W tym celu proszę wypełnić poniższy kwestionariusz. Spośród odpowiedzi na każde pytanie
Bardziej szczegółowoOpiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu
Opiekun VIP Rozwiązanie dla ludzi biznesu Kontakt: Maciej Lichoński 509 601 741 Zespół Szkoleń Aviva 1 Wyjątkowy produkt dla wyjątkowych Klientów Opiekun VIP jest specjalnym ubezpieczeniem, dedykowanym
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZNIECZULENIA
Centrum Medycyny i Rehabilitacji Artkinezis Sp. z o. o. Sp. k. ul. Wiejska 19/21, Żyrardów 96-300 ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZCZULENIA Nazwisko: PESEL: Nr ks. od.: Informacja
Bardziej szczegółowoKARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT
KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona
Bardziej szczegółowo2. Praktyczne aspekty komunikacji: pielęgniarka pacjent Józef Skrzypczak Pytania sprawdzające Piśmiennictwo... 35
SPIS TREŚCI CZĘŚĆ I Zagadnienia ogólne... 15 1. Reakcje pacjenta wynikające z hospitalizacji Bogusław Stelcer... 17 1.1. Pacjent w szpitalu... 17 1.2. Specyfika leczenia szpitalnego... 21 1.3. Stres szpitalny
Bardziej szczegółowoWykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe
Wykaz dokumentów dla poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych Ubezpieczenia Grupowe 1. Śmierć Ubezpieczonego/Śmierć Ubezpieczonego na skutek Zawału Serca lub Udaru Mózgu, wypełniony przez każdego z Uposażonych
Bardziej szczegółowoINFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU
SKIEROWNIE: INFORMACJA O ZASADACH PRZYJĘCIA DO SZPITALA NA ODDZIAŁ REHABILITACJI NARZĄDU RUCHU Na Oddział Rehabilitacji Narządu Ruchu pacjent zostaje przyjęty na podstawie skierowania wystawionego przez
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII
ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII INFORMACJE WSTĘPNE- wypełnia pacjent Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia.
Bardziej szczegółowoDiagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych
Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Piśmiennictwo: Szczeklik E. Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. PZWL 1979 Bolechowski F. Podstawy ogólnej diagnostyki
Bardziej szczegółowoKARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL AGENT UBEZPIECZENIOWY UBEZPIECZONY = UBEZPIECZAJĄCY PODSTAWOWE INFORMACJE O UBEZPIECZENIU
Ubezpieczenie na Życie Polisa dla Ciebie KARTA PRODUKTU UBEZPIECZYCIEL POLISA-ŻYCIE TU S.A. Vienna Insurance Group Al. Jerozolimskie 162A 02-342 Warszawa AGENT UBEZPIECZENIOWY PLUS BANK S.A. Al. Stanów
Bardziej szczegółowoANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)
numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia: Wiek: Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość urodzenia: Dane fenotypowe: Wzrost:... Waga:... Kolor oczu:...
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA OPIEKUN VIP. I. Dane Ubezpieczającego pieczęć Ubezpieczającego. imię drugie imię obywatelstwo. data urodzenia płeć K/M PESEL nr telefonu
Kod kreskowy Placówka Avivy DEKLARACJA Kod kreskowy Biuro Główne Avivy numer polisy numer seryjny wniosku (dotyczy NB) I. Dane Ubezpieczającego nazwa firmy pieczęć Ubezpieczającego II. Dane Uczestnika
Bardziej szczegółowo"Audiatur et altera pars" Niechaj będzie wysłuchana i druga strona
"Audiatur et altera pars" Niechaj będzie wysłuchana i druga strona Horacy OFERTA GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE ZWIĄZANEGO Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM Przygotowana dla Pracowników Collegium
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA STANDARD + 55,60 miesiąc 68,90 miesiąc 82,00 miesiąc 95,00 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony
Bardziej szczegółowoZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA
ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA Ten kwestionariusz ma na celu pomoc w ustaleniu przyczyny zapalenia błony naczyniowej oka. Jest poufny. Dotyczy wywiadu rodzinnego oraz Pana/Pani
Bardziej szczegółowoWARTA DLA CIEBIE I RODZINY
WARTA DLA CIEBIE I RODZINY OPIS PRODUKTU NAZWA I RODZAJ PRODUKTU Ubezpieczenie na Życie WARTA DLA CIEBIE I RODZINY (produkt strategiczny) GRUPA DOCELOWA I ANTYGRUPA 1. Grupa docelowa: osoby z segmentów:
Bardziej szczegółowoMODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
Piekary Śląskie, dnia 21.04.2011r MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Dotyczy: przetargu nieograniczonego na usługi których przedmiotem zamówienia jest: ubezpieczenie grupowe na życie
Bardziej szczegółowoWniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (05/2019)
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego ubezpieczenia na życie Między Nami (05/2019) UWAGA! Przed wypełnieniem niniejszego wniosku należy przeprowadzić analizę potrzeb klienta WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoPROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji. oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012
PROGRAM UBEZPIECZENIOWY dla Funkcjonariuszy i Pracowników Cywilnych Policji oraz ich współmałżonków i pełnoletnich dzieci POLICJA 2012 na tle PROGRAMU POLICJA 2008 Toruń, 19.09.2011 r. KONSTRUKCJA PROGRAMU
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV ` RODZINA MINI 40,00 miesiąc 50 40 miesiąc 58,90 miesiąc 67,20 miesiąc Zakres ochrony Ubezpieczony
Bardziej szczegółowoSpecjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin
Oferta ubezpieczenia grupowego Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin Przygotowano we współpracy z Zarządem Wojewódkim NSZZ Policjantów woj. świętokrzyskiego Kontakt z agentem
Bardziej szczegółowoubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek
ubezpieczenia Optymalny Wybór AXA Dla nas. Na wszelki wypadek Ubezpieczenie na życie Optymalny Wybór AXA WARIANT I WARIANT II WARIANT III WARIANT IV SINGIEL 25,64 miesiąc 34 68 miesiąc 42,73 miesiąc 47,10
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WZÓR
HOLOGRAM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM. ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA
Bardziej szczegółowoSpecjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin
Oferta ubezpieczenia grupowego Specjalnie dla funkcjonariuszy, pracowników cywilnych i ich rodzin Przygotowano we współpracy z Zarządem Wojewódkim NSZZ Policjantów woj. świętokrzyskiego Agencja Terlecki
Bardziej szczegółowoCo leczy akupunktura?
Co leczy akupunktura? Akupunktura posiada bardzo szeroki zakres wskazań ukierunkowanych na przyniesienie ulgi choremu - często też okazuje się nie tylko tańsza, ale również bardziej skuteczna od stosowania
Bardziej szczegółowoI. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej)
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin HESTIA RODZINA data wejścia w życie o.w.u. 10 sierpnia 2007 r. I. Postanowienia typowe (zgodne z art. 12a ustawy o działalności
Bardziej szczegółowoUBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW MŁODZIEŻY ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W RYBNIKU W ROKU SZKOLNYM 2017/2018
UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW MŁODZIEŻY ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W RYBNIKU W ROKU SZKOLNYM 2017/2018 UBEZPIECZENIE REKOMENDOWANE PRZEZ RADĘ RODZICÓW Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO HESTIA
Bardziej szczegółowoSkładam wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na Życie i Dożycie PREMIUM lat polisowych
PREMIUM WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE PREMIUM pieczęć RBH/Przedstawicielstwa ID Pośrednika Rodzaj pośrednika Agent/Broker Data wpływu do RBH/Przedstawicielstwa DANE DOTYCZĄCE
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu
Ubezpieczenie na życie wraz z utratą dochodu Od maja 2016 roku funkcjonuje Ubezpieczenie na Życie wraz z Utratą Dochodu - Specjalna oferta dedykowana dla lekarzy wynegocjowana przez Brokera Ubezpieczeniowego
Bardziej szczegółowoANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII
ANKIETA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU ENDOSKOPII INFORMACJE WSTĘPNE- wypełnia pacjent Istotne jest skrupulatne wypełnienie ankiety, ponieważ na jej podstawie lekarz może dobrać odpowiedni rodzaj znieczulenia.
Bardziej szczegółowoKARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo pieczęć lekarza uprawnionego wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej,
Bardziej szczegółowoWydział Zdrowia Publicznego, Kierunek DIETETYKA, Studia I stopnia stacjonarne I rok, Rok akademicki 2013/2014
Grupa 1 1 63571 2.1 3.1 4.1 8.1 12.1 14.1 2 63572 2.2 3.2 4.2 8.2 12.2 14.2 3 63573 2.3 3.3 4.3 8.3 12.3 14.3 4 63574 2.4 3.4 4.4 8.4 12.4 14.4 5 63575 2.5 3.5 4.5 8.5 12.5 14.5 6 63576 2.6 3.6 5.1 9.1
Bardziej szczegółowoZwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..
Klinika Parc Karta informacji medycznej Saint-Lazare Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :.. Data planowanego przyjęcia do placówki
Bardziej szczegółowoODPOWIEDZI NA PYTANIA DO SIWZ NR 11/2018/N/Sandomierz
Strona 1 z 5 Wrocław, dn. 28.03.2018 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę grupowego ubezpieczenia na życie oraz następstw nieszczęśliwych wypadków pracowników oraz członków rodzin pracowników
Bardziej szczegółowoNA SZLAKU WIELKICH WYPRAW
Aktualne zdjęcie uczestnika DEKLARACJA UCZESTNIKA Niniejszym wyrażam chęć wzięcia udziału w rejsie edukacyjnym na żaglowcu s/y Kapitan Borchardt, w ramach projektu Na szlaku wielkich wypraw w terminie
Bardziej szczegółowoOferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes
Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Nr oferty LKO/945/104/05/2016 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży w wieku do 25 lat na rok szkolny
Bardziej szczegółowoOferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę.
- Oferujemy bardzo szeroki zakres ochrony, wraz z świadczeniami opiekuńczymi dla Ciebie i Twojej rodziny przez 24 godziny na dobę. - Dostosowujemy składkę do Twoich możliwości finansowych. - Umożliwiamy
Bardziej szczegółowoAltima, Aspira Terminowe ubezpieczenia na życie. Hestia Kontakt 801 107 107*, 58 555 5 555 * opłata za połączenie zgodna z cennikiem operatora
Altima, Aspira Terminowe na życie 1 Ubezpieczenie na Życie ALTIMA I. opis produktu Charakter Odbiorca produktu Warunki przystąpienia Okres Składka Składka dodatkowa Suma i zakres Umowy dodatkowe Indywidualne,
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA PACJENTKI. Imię:. Nazwisko:... Data urodzenia:
Data:... ANKIETA DLA PACJENTKI Imię:. Nazwisko:.... Data urodzenia: Szanowna Pani, serdecznie prosimy o poświęcenie 15 minut na wypełnienie poniższego dokumentu. Zawiera on pytania, które bardzo pomogą
Bardziej szczegółowoSpecjalnie dla pracowników firmy Playada
Oferta ubezpieczenia grupowego Specjalnie dla pracowników firmy Playada Agencja Terlecki Dla pracowników Dla rodziny Zgon w Rodzinie Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy
Bardziej szczegółowoOferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes
Zał. do polisy nr. 903011493946 Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Nr oferty LKO/945/103/05/2016 WARUNKI SZCZEGÓLNE DO UBEZPIECZENIA NNW HESTIA BIZNES DLA dzieci i młodzieży
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych 1. Prosimy skontaktować się z osobą obsługującą ubezpieczenie
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA oraz WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA w ubezpieczeniach grupowych 1. Prosimy skontaktować się z osobą obsługującą ubezpieczenie
Bardziej szczegółowoIle osób liczy Pana/i gospodarstwo domowe? /Proszę wskazać jedną odpowiedź/
KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA KANDYDATÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE PN. LEPSZA KONDYCJA PÓŹNEJ DOROSŁOŚCI WSPÓŁFINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO I BUDŻETU PAŃSTWA Kwestionariusz ankiety
Bardziej szczegółowoDla potrzeb niniejszej umowy ubezpieczenia wprowadza się następujące dodatkowe lub odmienne od w/w ogólnych warunków ubezpieczenia:
POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE OD OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA EDU PLUS zatwierdzonych uchwałą nr 05/07/05/2019 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z
Bardziej szczegółowoEDU PLUS PROGRAM OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ PERSONELU
EDU PLUS PROGRAM OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ DZIECI I MŁODZIEŻY ORAZ PERSONELU Zalety ubezpieczenia nw młodzieży szkolnej w Interrisk TU SA: - świadczenie 1,5% su za wystąpienie nie skutkującego uszczerbkiem
Bardziej szczegółowo1. Informacje Wnioskodawcy naleŝy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE. ADRES ZAMELDOWANIA (naleŝy wpisać, gdy jest inny niŝ adres zamieszkania)
W niosek złoŝono w... w dniu. Nr sprawy: WOR-RZ.8311..2014 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoZakres podstawowy, składka podstawowa 38 zł / składak klas sportowych 48 zł Suma Ubezpieczenia zł
Zakres podstawowy, składka podstawowa 38 zł / składak klas sportowych 48 zł Suma Ubezpieczenia 15.000 zł Polisa Hestia Biznes 903012756206 Płatności: Ergo Hestia 41 1240 6960 6013 9030 1275 6206 Ubezpieczający
Bardziej szczegółowoNiniejszy program ubezpieczenia uzyskał aprobatę NiezaleŜnego Samodzielnego Związku Zawodowego Policjantów
Niniejszy program ubezpieczenia uzyskał aprobatę NiezaleŜnego Samodzielnego Związku Zawodowego Policjantów podpisana została z PZU śycie S.A. umowa ubezpieczenia pn. Policyjny Program Ubezpieczenia Emerytów,
Bardziej szczegółowoAnkieta dla Pacjenta zgłaszającego się na terapię
Ankieta dla Pacjenta zgłaszającego się na terapię Dane osobowe Imię Nazwisko ur. Wykształcenie Zawód Aktywność zawodowa Aktywny Emeryt/ rencista Sytuacja rodzinna Żona/ mąż Dzieci/ wnuki Podstawowe informacje
Bardziej szczegółowoW ramach jednej składki ochroną ubezpieczeniową objęte są wszystkie dzieci Ubezpieczonego.
Pakiet Moje Dziecko O produkcie Pakiet MOJE DZIECKO to kompleksowy program ubezpieczeniowy, który zapewnia wsparcie finansowe na wypadek nieoczekiwanych zdarzeń losowych takich jak pobyt w szpitalu czy
Bardziej szczegółowoJesteś tutaj: Aktualności > Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla dzi...
Jesteś tutaj: Aktualności > Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla dzi... 27 marzec 2015 16:27 Wakacyjne turnusy rehabilitacyjne dla... W okresie wakacji 2015 roku KRUS zorganizuje turnusy rehabilitacyjne
Bardziej szczegółowoWZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..
nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej WZÓR Załącznik Nr 4. miejscowość i data wypełnienia Nr rejestracyjny badania.. Egz. pojedynczy KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY
Bardziej szczegółowoCHECKLISTA. 13. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej przestrzeganie diety cukrzycowej w wywiadzie
Załącznik nr 1 CHECKLISTA Imię i nazwisko Data wypełnienia ankiety. PESEL: Wykształcenie: podstawowe zawodowe średnie wyższe Proszę zaznaczyć charakter wykonywanej pracy Umysłowa Fizyczna Nie pracuje zawodowo
Bardziej szczegółowoKARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA Nazwa imprezy:- Termin imprezy:... Adres placówki:. I. POTWIERDZENIE PRZEZ RODZICÓW DANYCH DZIECKA 1. Nazwisko i imię 2. Data urodzenia. 3. Imiona rodziców 4. Adres zameldowania,
Bardziej szczegółowoP eć K M Obywatelstwo Adres sta y. Nazwisko i imię Pokrewieństwo Udział w % PESEL lub data urodzenia 01 MM RRRR
Wniosek o zawarcie umowy indywidualnego Wniosek zawarcie umowy indywidualnego na życie Między Nami WNIOSEK WYPE NIĆ D UGOPISEM, na życie DRUKOWANYMI Między Nami LITERAMI Pośrednik Numer wniosku Nazwa Grupy
Bardziej szczegółowoZakres podstawowy. Rodzaj świadczenia (świadczenia związane z następstwem nieszczęśliwego wypadku) Wysokość wypłaty
Oferta Ubezpieczenia NNW w Hestii Biznes na rok szkolny 2016/2017 Podstawa prawna: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Hestia Biznes B-IHB-01/16 oraz warunki szczególne Nr. BWO/112/235/04/2016 Pełna treść ww.
Bardziej szczegółowoANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA
ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?
Bardziej szczegółowoUbezpieczenie na życie i od innych zdarzeń dla Klientów mbanku
Ubezpieczenie na życie i od innych zdarzeń dla Klientów mbanku Spis treści 1. Ubezpieczenie na życie i od innych zdarzeń do kredytu lub pożyczki hipotecznej w mbanku Ubezpieczenie w pigułce Ogólne warunki
Bardziej szczegółowo- w przypadku leczenia onkologicznego Małe zabiegi klatki piersiowej X konieczność spełnienia warunków określonych w zał.
Katalog grup Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 81/2014/DSOZ Załącznik nr 1a do zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ produktu Nazwa Uwagi A31 5.51.01.0001031 Choroby nerwów obwodowych A32 5.51.01.0001032 Choroby
Bardziej szczegółowoI N A NS O W A E DO F Z T T U PA Ń S. www.concordiaubezpieczenia.pl
MYŚLĄC O BLISKICH I KREDYCIE UBEZPIECZAJ SIĘ NA ŻYCIE DO F I N A NS O W A NI E DŻE W A Z BU T T U PA Ń S OFERTA ŻYCIE KOMFORT DLA KLIENTA BANKU, INSTYTUCJI KREDYTOWEJ I FINANSOWEJ Jesteś Klientem banku?
Bardziej szczegółowoWniosek o wznowienie umowy ubezpieczenia/ przekształcenie umowy bezskładkowej w umowę z regularnie opłacaną składką
Wniosek o wznowienie umowy ubezpieczenia/ przekształcenie umowy bezskładkowej w umowę z regularnie opłacaną składką WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X
Bardziej szczegółowoInterRisk Kontakt Wniosek/Polisa seria
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl UBEZPIECZAJĄCY InterRisk Kontakt 22 212 20 12 Wniosek/Polisa seria 1100036176941 EDU-A/P numer 041271
Bardziej szczegółowoZbiór taryf ubezpieczeń indywidualnych. Warszawa, luty 2014
Zbiór taryf ubezpieczeń indywidualnych Warszawa, luty 204 SPIS TREŚCI. Indywidualne terminowe ubezpieczenie na życie PZU TWOJA OCHRONA... 4 2. Indywidualne ubezpieczenie na życie PZU OCHRONA ŻYCIA...
Bardziej szczegółowoSZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Załącznik nr 2 do ogłoszenia o zamówieniu SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1) Przedmiotem zamówienia jest usługa grupowego ubezpieczenia na życie pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska
Bardziej szczegółowoWYBRANE OPCJE DODATKOWE 16 RÓŻNYCH OPCJI DODATKOWYCH POMOC REHABILITACYJNA DLA PRACOWNIKA PERSONELU PLACÓWKI OŚWIATOWEJ, KTÓRY W WYNIKU
Przedsiębiorstwo: InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie przy ul. Stanisława Noakowskiego 22, wpisane do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
Bardziej szczegółowo