WNIOSEK. Imię i nazwisko... PESEL:.. Rodzaj dokumentu tożsamości:... ważny do... Seria nr wydany przez.. Adres zameldowania:...

Transkrypt

1 data wpływu. nr ewidencyjny/ nr wniosku.. *Wniosek wypełnić drukowanymi literami WNIOSEK Zwracam się o zakwalifikowanie mnie do zawarcia przedwstępnej umowy sprzedaży lokalu mieszkalnego w formie aktu notarialnego oraz umowy najmu tego lokalu położonego w Suwałkach przy ul. Pułaskiego (działka nr 25762/6) w ramach inwestycji realizowanej przez Zarząd Budynków Mieszkalnych w Suwałkach TBS sp. z o. o. I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko... PESEL:.. Rodzaj dokumentu tożsamości:... ważny do... Seria nr wydany przez.. Adres zameldowania:..... Adres aktualnego miejsca pobytu / adres zamieszkania..... Adres do korespondencji:... tel Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób (wymienić osoby, które wspólnie z wnioskodawcą zamieszkają w nabywanym lokalu): l.p. Imię i nazwisko PESEL Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca

2 Oświadczam, że zarówno ja, jak i pozostali członkowie gospodarstwa domowego nie jesteśmy /jesteśmy* właścicielami/współwłaścicielami*: lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego, spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego na terenie Gminy Miasto Suwałki, a także nie posiadamy spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu mieszkalnego na terenie Gminy Miasto Suwałki. * niepotrzebne skreślić 3. Obecnie zajmowany lokal mieszkalny jest własnością (właściwy zakreślić): a) komunalną b) spółdzielczą c) zakładową d) osoby prywatnej e) inny status mieszkania, jaki Dodatkowe informacje o obecnej sytuacji mieszkaniowo rodzinnej: (opcjonalnie - nieobowiązkowo) Zwracam się o zawarcie przedwstępnej umowy sprzedaży w formie aktu notarialnego oraz umowy najmu lokalu mieszkalnego nr., o pow. użyt.., z liczbą pokoi. (według poniższego katalogu mieszkań). W sytuacji większej ilości chętnych, na wybrane przeze mnie mieszkanie, wyrażam zgodę na wskazanie innego lokalu. 2

3 Katalog mieszkań: a) 2 - pok. o pow. użyt. - 45,08 m²: Klatka II, mieszkanie nr: 20, 24, 28, 32; Klatka III, mieszkanie nr: 33, 37, 41, 45; b) 2 - pok. o pow. użyt. 45,16 m²: Klatka I, mieszkanie nr: 4, 8, 12, 16; Klatka II, mieszkanie nr: 17, 21, 25, 29; c) 3 - pok. o pow. użyt. - 52,82 m²: Klatka I, mieszkanie nr: 3, 7, 11, 15; Klatka II, mieszkanie nr: 18, 19, 22, 23, 26, 27, 30, 31; Klatka III, mieszkanie nr: 34, 38, 42, 46; d) 3 - pok. o pow. użyt. - 54,21 m²: Klatka I, mieszkanie nr: 1, 5, 9, 13; e) 3 - pok. o pow. użyt. 54,28 m²: Klatka III, mieszkanie nr: 36, 40, 44, 48; f) 3 - pok. o pow. użyt. 64,82 m²: Klatka I, mieszkanie nr: 2, 6, 10, 14; Klatka III, mieszkanie nr: 35, 39, 43, 47; Rzuty poziome mieszkań wraz z pomieszczeniami przynależnymi dostępne są na stronie: w zakładce Lokale mieszkalne TBS oraz w siedzibie ZBM w Suwałkach TBS sp. z o.o. 6. Deklaruję gotowość wpłaty zadatku na poczet umowy przedwstępnej sprzedaży lokalu mieszkalnego wraz z pomieszczeniem przynależnym w formie aktu notarialnego w ramach inwestycji realizowanej przez ZBM w Suwałkach TBS sp. z o.o. w wysokości:. zł słownie:... zł (min. 15 % wartości mieszkania wyliczonej na podstawie średniego kosztu budowy budynku w przeliczeniu na 1m² powierzchni użytkowej lokalu, która na dzień opublikowania ogłoszenia wynosi 3 000,- zł) płatne przelewem na wskazany rachunek przed zawarciem przedwstępnej umowy sprzedaży w formie aktu notarialnego. Ostateczna cena sprzedaży lokalu mieszkalnego zostanie określona w umowie przedwstępnej sprzedaży w formie aktu notarialnego uwzględniając kwotę kredytu wraz z odsetkami oraz kosztami jego udzielenia. 3

4 7. Oświadczam, że w okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku nie zalegam z opłatami czynszowymi i niezależnymi za aktualnie zajmowane mieszkanie. 8. Oświadczam, że przestrzegam postanowienia regulaminu porządku domowego w aktualnie zajmowanym przeze mnie lokalu mieszkalnym oraz nie miałem uzasadnionej interwencji policji lub zarządcy budynku w tej sprawie. 9. Oświadczam, że jestem / nie jestem (niepotrzebne skreślić) najemcą lokalu mieszkalnego stanowiącego własność Gminy Miasto Suwałki (jeżeli tak to podać adres) 10. Oświadczam, że składałem / nie składałem (niepotrzebne skreślić) wniosek o najem lokalu komunalnego, który został rozpatrzony negatywnie wyłącznie z uwagi na przekroczenie kryterium dochodowego (jeżeli tak to podać kiedy).. II. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODU GOSPODARSTWA DOMOWEGO 1. Oświadczam, że gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: (wymienić osoby, które wspólnie z wnioskodawcą zamieszkają w nabywanym lokalu) Lp. Imię i nazwisko Miejsce pracy, nauki Źródło dochodu * Wysokość miesięcznego dochodu netto za okres I półrocza 2016 r. ** * Wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, własna działalność gospodarcza, renta, emerytura, alimenty, zasiłek dla bezrobotnych inne lub dziecko, uczeń, bezrobotny. 4

5 ** Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów uzyskania przychodu, składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe, chorobowe (określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych) chyba, że zostały zaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz po odliczeniu składki zdrowotnej i podatku dochodowego od osób fizycznych. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, świadczeń wychowawczych oraz dodatku mieszkaniowego. 2. Zgodnie ze złożoną deklaracją, średni łączny dochód miesięczny gospodarstwa domowego wnioskodawcy wynosi.. zł netto, słownie:.... zł 3. Oświadczam, że dochód nie podlega / podlega (niepotrzebne skreślić) obciążeniom na mocy wyroków sądowych lub innych tytułów (jeżeli tak to wpisać w jakiej wysokości i z jakiego tytułu) Suma miesięcznych zobowiązań kredytowych wnioskodawcy (1 + 2).... zł w tym: 1. suma miesięcznych rat kredytów lub pożyczek:... zł a. kwota raty.. zł kwota kredytu/pożyczki... zł pozostało do spłaty zł b. kwota raty... zł kwota kredytu/pożyczki.. zł pozostało do spłaty zł c. kwota raty.. zł kwota kredytu/pożyczki.. zł pozostało do spłaty.... zł d. kwota raty.. zł kwota kredytu/pożyczki.. zł pozostało do spłaty.... zł e. kwota raty.. zł kwota kredytu/pożyczki.. zł pozostało do spłaty zł 2. transakcji kredytowych wnioskodawcy o charakterze odnawialnym w szczególności kredytów odnawialnych, dopuszczalnych sald debetowych, posiadanych limitów kart kredytowych w wysokości 2,60 % przyznanych limitów zł 5. Suma miesięcznych innych zobowiązań finansowych wnioskodawcy takich jak podatki, alimenty, wypłacane renty, niepodlegająca kredytowaniu miesięczna wysokość składki z tytułu ubezpieczenia kredytu, kwota miesięcznej raty pożyczki udzielonej przez pracodawcę o ile nie została ona potrącona z wynagrodzenia itp. wynosi:.. a. kwota.... zł z tytułu.... b. kwota. zł z tytułu c. kwota. zł z tytułu..... d. kwota. zł z tytułu..... e. kwota. zł z tytułu.... 5

6 6. Oświadczam, że poręczycielem mojego zobowiązania będzie / będą (niepotrzebne skreślić): I Poręczyciel II Poręczyciel 1.Imie i nazwisko.. PESEL: 2. Rodzaj dokumentu tożsamości:... numer... seria. wydany przez dnia ważny do dnia Adres zameldowania: Adres zamieszkania:.. 5. Adres do korespondencji: tel: Imie i nazwisko.. PESEL:. 2. Rodzaj dokumentu tożsamości:... numer... seria.. wydany przez.. dnia.. ważny do dnia Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres do korespondencji: tel: Zgodnie z przedłożoną dokumentacją, średni łączny dochód miesięczny poręczyciela/li wynosi.. zł netto, słownie:..... zł 8. Suma miesięcznych zobowiązań kredytowych poręczyciela/li (1 + 2).. zł w tym: 1. suma miesięcznych rat kredytów lub pożyczek zł: a. kwota raty... zł kwota kredytu/pożyczki. zł pozostało do spłaty.. zł; b. kwota raty.... zł kwota kredytu/pożyczki... zł pozostało do spłaty.. zł; c. kwota raty.. zł kwota kredytu/pożyczki... zł pozostało do spłaty.. zł; 6

7 d. kwota raty. zł kwota kredytu/pożyczki..... zł pozostało do spłaty.. zł; e. kwota raty.. zł kwota kredytu/pożyczki... zł pozostało do spłaty.. zł; 2. transakcji kredytowych poręczyciela/li o charakterze odnawialnym w szczególności kredytów odnawialnych, dopuszczalnych sald debetowych, posiadanych limitów kart kredytowych w wysokości 2,60 % przyznanych limitów.. zł. 9. Suma miesięcznych innych zobowiązań finansowych poręczyciela/li takich jak podatki, alimenty, wypłacane renty, niepodlegająca kredytowaniu miesięczna wysokość składki z tytułu ubezpieczenia kredytu, kwota miesięcznej raty pożyczki udzielonej przez pracodawcę o ile nie została ona potrącona z wynagrodzenia itp.: a. kwota zł z tytułu... b. kwota zł z tytułu.... c. kwota zł z tytułu.... d. kwota zł z tytułu e. kwota zł z tytułu W sytuacji braku poręczycieli wskazać należy inne proponowane przez wnioskodawcę formy zabezpieczenia spłaty zobowiązania (np. weksel in blanco poręczony, gwarancja bankowa, itp.): data i czytelny podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz osób wchodzących w skład mojego gospodarstwa domowego do celów związanych z niniejszym wnioskiem przez Zarząd Budynków Mieszkalnych w Suwałkach TBS sp. z o.o data i czytelny podpis wnioskodawcy 7

8 Załączniki: 1. Ksero dowodu osobistego wnioskodawcy i poręczyciela. 2. Dokumenty potwierdzające uzyskiwanie dochodów: A. wnioskodawcy - PIT za 2015r.oraz: a. zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach na druku dostępnym na stronie: w zakładce Lokale mieszkalne TBS oraz w siedzibie ZBM w Suwałkach TBS sp. z o.o. wypełnionym przez pracodawcę, w przypadku osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, kontraktu, mianowania lub powołania; b. decyzja o przyznaniu lub waloryzacji emerytury lub renty w przypadku osób uzyskujących dochód z tytułu emerytury, renty lub świadczenia przedemerytalnego; c. formularz w zależności od rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w opłatach; B. poręczyciela: a. zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach na druku dostępnym na stronie: w zakładce Lokale mieszkalne TBS oraz w siedzibie ZBM w Suwałkach TBS sp. z o.o., wypełnionym przez pracodawcę w przypadku osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, kontraktu, mianowania lub powołania; b. decyzja o przyznaniu lub waloryzacji emerytury lub renty przypadku osób uzyskujących dochód z tytułu emerytury, renty lub świadczenia przedemerytalnego; c. formularz w zależności od rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o niezaleganiu w opłatach 3. Dokumenty poświadczające posiadanie centrum interesów osobistych i gospodarczych (centrum życiowe) poświadczenie zamieszkania, zatrudnienia, ksero legitymacji szkolnej dzieci itp. 4. Zaświadczenie o niekorzystaniu z dodatku mieszkaniowego w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 5. Zaświadczenie o niepełnosprawności (jeśli dotyczy). 6. Kserokopia dyplomu w przypadku ukończenia studiów lub zaświadczenie o ich kontynuowaniu w ramach ostatniego roku (jeśli dotyczy). 7. Umowa najmu obecnie zajmowanego lokalu. 8. Zaświadczenie z Biura Informacji Kredytowej BIK wnioskodawcy i poręczyciela (pozyskane w banku po uiszczeniu w stosownej opłaty). Zarząd Budynków Mieszkalnych w Suwałkach TBS sp. z o.o. informuję, że w przypadku gdy określenie sytuacji finansowej wnioskodawcy bądź poręczyciela na podstawie wyżej wymienionych dokumentów nie będzie możliwe lub będzie budzić wątpliwości wystąpi o dostarczenie dodatkowych dokumentów. 8

9 ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I ZAROBKACH Pieczęć pracodawcy Miejscowość Data Nazwa pracodawcy, adres pracodawcy, telefon pracodawcy 1 NIP pracodawcy 1 REGON pracodawcy 1 Zaświadcza się, że nr PESEL imię i nazwisko legitymujący/a się dowodem osobistym/paszportem/kartą stałego pobytu 2 seria nr wydanym przez jest zatrudniony/a na stanowisku dnia w pełnym wymiarze czasu w niepełnym wymiarze czasu pracy 3 pracy 3 na część etatu Od dnia na podstawie 3 umowy o pracę na czas nieokreślony kontraktu na czas nieokreślony mianowania/powołania na czas określony 2 pełnienia funkcji kadencyjnych umowy o pracę na czas określony do dnia kontraktu na czas określony do dnia mianowania/powołania 2 na czas określony do dnia średnie miesięczne wynagrodzenie netto wyżej wymienionego/ nej za okres I półrocza 2016 r. wynosi słownie waluta Wynagrodzenie powyższe 3 : nie jest obciążone na mocy wyroków sądowych, pożyczek pracowniczych lub innych tytułów jest obciążone miesięczną kwotą w wysokości z tytułu Wyżej wymieniony/a nie jest w okresie wypowiedzenia umowy o pracę ani w okresie próbnym. Pracodawca nie znajduje się w stanie likwidacji ani nie toczy się przeciwko niemu postępowanie upadłościowe. Zaświadczenie ważne jest 30 dni od daty wystawienia. W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność według przepisów prawa karnego. Zarząd Budynków Mieszkalnych w Suwałkach TBS sp. z o.o..zastrzega sobie prawo do weryfikacji informacji zawartych w niniejszym zaświadczeniu przez kontakt telefoniczny pracownika Zarządu Budynków Mieszkalnych w Suwałkach TBS sp. z o.o. z pracodawcą. Data Pieczęć funkcyjna i podpis pracodawcy lub osoby przez nią upoważnionej ⁴ Telefon kontaktowy do weryfikacji 1 Wypełnić, gdy brak informacji o pieczątce 2 Niewłaściwe skreślić 3 Proszę zaznaczyć odpowiednią opcję 4 W przypadku braku pieczęci funkcjonalnej podpis powinien być czytelny

10 Załącznik nr 2 do wniosku Formularz dla uproszczonej księgowości 1. Imię i nazwisko / pełna nazwa firmy. 2. Adres firmy 3. NIP REGON. A Dane z dochodów i kosztów 1. Przychody ze sprzedaży 2 Koszty bezpośrednie bez amortyzacji (a+b) a. Surowce b. Wynagrodzenia 3. Koszty sprzedaży 4. Amortyzacja 5. ZYSK [1-(2+3+4)] 6. Odsetki od kredytów i pożyczek 7. ZYSK BRUTTO (5-6) 8. Podatek 9. ZYSK NETTO (7-8) 10. Dywidendy, wypłaty własne właściciela B. Aktywa ( ) 1. Majątek trwały 2. Zapasy 3. Należności a. W tym z tytułu dostaw i usług 4. Środki pieniężne a. W tym środki pieniężne w kasie C. Zobowiązania 1. Zobowiązania długoterminowe (a+b) a. Kredyty/zobowiązania długoterminowe w bankach b. Pozostałe zobowiązania długoterminowe 2. Zobowiązania krótkoterminowe(a+b) a. Kredyty/zobowiązania krótkoterminowe w bankach b. Pozostałe zobowiązania krótkoterminowe - W tym z tyt. dostaw i usług I II III IV V VI... miejscowość, data pieczęć i podpis osoby upoważnionej

11 Załącznik nr 3 do wniosku Formularz dla pełnej księgowości 1. Imię i nazwisko / pełna nazwa firmy 2. Adres firmy 3. NIP REGON. BILANS AKTYWA I II III IV V VI A. Aktywa trwałe (I+II+III+IV+V) I. Wartości niematerialne i prawne (1 do 4) 1. Koszty zakończonych prac rozwojowych 2. Wartość firmy 3. Inne wartości niematerialne i prawne 4. Zaliczki na wartości niematerialne i prawne II. Rzeczowe aktywa trwałe (1 do 3) 1. Środki trwałe (a-e) a. Grunty (w tym prawo użytkowania wieczystego gruntu) b. Budynki, lokale, obiekty inżynierii lądowej i wodnej c. Urządzenia techniczne i maszyny d. Środki transportu e. Inne środki trwałe 2. Środki trwałe w budowie 3. Zaliczki na środki trwałe w budowie III. Należności długoterminowe (1 do2) 1. Od jednostek powiązanych 2. Od pozostałych jednostek IV. Inwestycje długoterminowe (1 do 4) 1. Nieruchomości 2. Wartości niematerialne i prawne 3. Długoterminowe aktywa finansowe (a-b) a. W jednostkach powiązanych Udziały lub akcje Inne papiery wartościowe Udzielone pożyczki Inne długoterminowe aktywa finansowe b. W pozostałych jednostkach Udziały lub akcje Inne papiery wartościowe Udzielone pożyczki Inne długoterminowe aktywa finansowe 4. Inne inwestycje długoterminowe V. Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe (1do 2) 1. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Inne rozliczenia międzyokresowe B. Aktywa obrotowe (I+II+III+IV) I. Zapasy (1 do 5) 1. Materiały 2. Półprodukty i produkty w toku 3. Produkty gotowe 4. Towary 5. Zaliczki na dostawy

12 II. Należności krótkoterminowe (1 do 2) 1. Należności od jednostek powiązanych (a-b) a. Z tytułu dostaw i usług w okresie spłaty Do 12 miesięcy Powyżej 12 miesięcy b. Inne 2. Należności od pozostałych jednostek (a-d) a. Z tytułu dostaw i usług w okresie spłaty Do 12 miesięcy Powyżej 12 miesięcy b. Z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń c. Inne d. Dochodzone na drodze sądowej III. Inwestycje krótkoterminowe 1. Krótkoterminowe aktywa finansowe (a-c) a) W jednostkach powiązanych Udziały lub akcje Inne papiery wartościowe Udzielone pożyczki Inne krótkoterminowe aktywa finansowe b) W pozostałych jednostkach Udziały lub akcje Inne papiery wartościowe Udzielone pożyczki Inne krótkoterminowe aktywa finansowe c) Środki pieniężne i inne aktywa pieniężne Środki pieniężne w kasie i na rachunku Inne środki pieniężne Inne aktywa pieniężne 2. Inne inwestycje krótkoterminowe IV. Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe AKTYWA RAZEM PASYWA I II III IV V VI A. Kapitał (fundusz) własny (I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII+IX) I. Kapitał (fundusz) podstawowy II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkości ujemne) III. Udziały (akcje) własne (wielkości ujemne) IV. Kapitał (fundusz) zapasowy V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny VI. Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych VIII. Zysk (strata) netto IX. Odpisy z zysku netto w ciągu roku Obrotowego (wielkość ujemna) B. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania (I+II+III+IV) I. Rezerwy na zobowiązania (1 do 3) 1. Rezerwy z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Rezerwy na świadczenia emerytalne i podobne a. Długoterminowe b. Krótkoterminowe 3. Pozostałe rezerwy a. Długoterminowe b. Krótkoterminowe II. Zobowiązania długoterminowe (1 do 2) 1. Wobec jednostek powiązanych 2. Wobec pozostałych jednostek (a d) a) Kredyty i pożyczki b) Z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) Inne zobowiązania finansowe

13 d) Inne III. Zobowiązania krótkoterminowe (1 do 3) 1. Wobec Jednostek powiązanych (a b) a) Z tytułu dostaw i usług w okresie wymagalności Do 12 miesięcy Powyżej 12 miesięcy b) inne 2. Wobec pozostałych jednostek (a-i) a. Kredyty i pożyczki b. Z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c. Inne zobowiązania finansowe d. Z tytułu dostaw i usług w okresie wymagalności Do 12 miesięcy Powyżej 12 miesięcy e. Zaliczki otrzymane na dostawy f. Zobowiązania wekslowe g. Z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń h. Z tytułu wynagrodzeń i. inne 3. Fundusze specjalne IV. Rozliczenia międzyokresowe 1. Ujemna wartość firmy 2. Inne rozliczenia międzyokresowe a. Długoterminowe b. Krótkoterminowe PASYWA RAZEM Treść A. Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi W tym od jednostek powiązanych I. Przychody netto ze sprzedaży produktów II. Zmiana stanu produktów (zwiększenia wartość dodatnia, zmniejszenie wartość ujemna) III. Koszty wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki IV Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. Koszty działalności operacyjnej I. Amortyzacja II. Zużycie materiałów i energii III. IV. Usługi obce Podatki i opłaty W tym podatek akcyzowy V. Wynagrodzenia VI. Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia VII. Pozostałe koszty rodzajowe VIII. Wartości sprzedanych towarów i materiałów C. Zysk (strata) ze sprzedaży (A B) D. Pozostałe przychody operacyjne I. Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Dotacje III. Inne przychody operacyjne E. Pozostałe koszty operacyjne I. Strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych II. Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych III. Inne koszty operacyjne F. Zysk (strata) z działalności operacyjne (C+D-E) RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT Stan na koniec okresu I II III IV V VI

14 G. Przychody finansowe I. Dywidendy i udziały w zyskach W tym jednostek powiązanych II. Odsetki W tym dla jednostek powiązanych III. Zysk ze zbycia inwestycji IV. Aktualizacja wartości inwestycji V. Inne H. Koszty finansowe I. Odsetki W tym dla jednostek powiązanych II. Strata ze zbycia inwestycji III. Aktualizacja wartości inwestycji IV. Inne I. Zyska (strata) z działalności gospodarczej (F+G-H) J. Wyniki zdarzeń nadzwyczajnych (J.I J.II) I. Zyski nadzwyczajne II. Straty nadzwyczajne K. Zysk (strata) brutto L. Podatek dochodowy M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenie zysku (zwiększenia straty) N. Zysk (strata) netto (K-L-M)..... miejscowość, data.. pieczęć i podpis osoby upoważnionej