WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Procedur PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w Oddziale PFRON w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych (Informacje o programie: zakładka Programy PFRON ) 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu...nr m.... Powiat... Województwo... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś Telefon: nr kier...nr tel

2 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY narząd ruchu narząd słuchu narząd wzroku epilepsja ogólny stan zdrowia niepełnosprawność sprzężona inne przyczyny, jakie... ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY zatrudniony na podstawie umowy o pracę zawód wykonywany:... miejsce pracy (wraz z adresem): inna forma zatrudnienia, jaka... nie zatrudniony zarejestrowany w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:... DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku* numer rachunku bankowego... nazwa banku... * - dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania str. 2

3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON A. Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego PCPR lub MOPR): tak nie Uwaga! informacja w części A nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu STUDENT lub STUDENT II Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: B. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął str. 3

4 C. Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT : tak nie i/lub STUDENT II : tak nie Jeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II, jaka forma kształcenia była dofinansowywana (można wskazać kilka odpowiedzi) jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Oddział PFRON, który przyznał dofinansowanie Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Forma kształcenia która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku (można wskazać kilka odpowiedzi) Uwaga! Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać na podstawie niniejszego wniosku o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia. jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole...(ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie str. 4

5 4. Informacje o szkole w której pobiera naukę Wnioskodawca Uwaga! W przypadku gdy Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia poniższą Tabelę ( Informacje o szkole w której pobiera naukę Wnioskodawca) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Pełna nazwa: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział... Kierunek nauki... Rok nauki Semestr nauki Dane dotyczące roku akademickiego (szkolnego) który ma zostać objęty dofinansowaniem w ramach programu STUDENT II, podane zgodnie z ustaloną w ww. szkole organizacją roku akademickiego (szkolnego): Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego).../... Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok)... Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok)... Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)... Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)... Data rozpoczęcia obowiązkowych praktyk (dzień, miesiąc, rok)... Data zakończenia obowiązkowych praktyk (dzień, miesiąc, rok)... Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego).../... Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok)... Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok)... Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)... Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok)... Data rozpoczęcia obowiązkowych praktyk (dzień, miesiąc, rok)... Data zakończenia obowiązkowych praktyk (dzień, miesiąc, rok)... str. 5

6 5. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Jeżeli tak w tabeli poniżej koszty nauki należy podać w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Wnioskodawca występuje o przyznanie dofinansowania na pokrycie następujących kosztów nauki: Uwaga! Należy wskazać (poprzez zapis: koszt przed rozpoczęciem semestru ) które koszty muszą zostać poniesione przez Wnioskodawcę przed datą rozpoczęcia danego semestru potrzebę poniesienia kosztów przed datą rozpoczęcia semestru należy uzasadnić w Tabeli 6 Informacje dodatkowe Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego).../...: Lp. Rodzaje kosztów Wartość ogółem w zł RAZEM: Wnioskowana na pierwsze półrocze kwota dofinansowania:...zł (słownie złotych:...) Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego).../...: Lp. Rodzaje kosztów Wartość ogółem w zł RAZEM: Wnioskowana na drugie półrocze kwota dofinansowania:...zł (słownie złotych:...) str. 6

7 Uwaga! Zgodnie z postanowieniami programu STUDENT II łączna wysokość dofinansowania udzielonego jednemu Wnioskodawcy nie może przekroczyć w jednym półroczu pięciokrotności najniższego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.), tj. minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującego w grudniu roku poprzedniego, ustalanego na podstawie odrębnych przepisów. Przez półrocze należy rozumieć okres, na który może zostać przyznane dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki w szkole, obejmujący zajęcia dydaktyczne, sesję egzaminacyjną oraz obowiązkowe praktyki; datą rozpoczęcia półrocza jest data rozpoczęcia danego semestru. Przykładowe rodzaje kosztów, które mogą być dofinansowane w ramach programu wymienione zostały w rozdziale V ust. 2-5 programu STUDENT II. Osoby mające wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich mogą ubiegać się o przyznanie dofinansowania wyłącznie na pokrycie opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego. Zgodnie z postanowieniami programu, wyklucza się możliwość dofinansowania w ramach programu kosztów zakupu sprzętu komputerowego; pod pojęciem sprzętu komputerowego należy rozumieć całość lub część fizycznego sprzętu komputerowego (hardware), takiego jak: procesor, pamięć komputerowa (z wyłączeniem pamięci przenośnej USB, dysków optycznych oraz dyskietek), drukarka, skaner, monitor, klawiatura, twardy dysk. 6. Informacje dodatkowe str. 7

8 7. Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika 1. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzających stopień niepełnosprawności. 2. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. 3. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. 4. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym uzyskanych w roku kalendarzowym poprzedzającym rok, w którym złożono wniosek (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku do wniosku). 5. W przypadku Wnioskodawców którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). Załączono (zaznaczyć właściwe) Uzupełniono (zaznaczyć właściwe) Data uzupełnienia wypełnia PFRON UWAGA! Jeżeli z przyczyn niezależnych od Wnioskodawcy (opisanych przez Wnioskodawcę we wniosku w Tabeli 6 Informacje dodatkowe ), nie jest możliwe załączenie do wniosku dokumentów, o których mowa w Tabeli 7 ( Załączniki wymagane do wniosku ) w pkt 2 i 3, dopuszcza się możliwość przedłożenia tych dokumentów w terminie późniejszym, uzgodnionym z PFRON. W przypadku, gdy Wnioskodawca będący studentem polskiej szkoły wyższej i zakwalifikowany na wyjazd stypendialny za granicę lub będący studentem uczelni zagranicznej lub odbywający staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej, przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. str. 8

9 Oświadczam, że: 1) podane informacje są zgodne z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 2) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 dni od daty otrzymania pisma z Oddziału PFRON oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 3) przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie w dniu podpisania umowy; 4) byłem(am) / nie byłem(am)* stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, 5) wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PFRON dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). *-niepotrzebne skreślić......r. miejscowość data... podpis Wnioskodawcy We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. str. 9

10 WYPEŁNIA PFRON Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów: pieczątka imienna, podpis pracownika Oddziału PFRON data, podpis: Weryfikacja formalnoprawna wniosku: pozytywna negatywna Maksymalna kwota dofinansowania wyliczona zgodnie z Procedurą: Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego).../...: Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego).../...:...zł...zł pieczątka imienna, podpis pracownika Oddziału PFRON data, podpis: WERYFIKACJA MERYTORYCZNA WNIOSKU: pozytywna negatywna Uzasadnienie (w przypadku weryfikacji negatywnej):... pieczątka imienna, podpis pracownika Oddziału PFRON data, podpis: Data przekazania wniosku Pełnomocnikom Zarządu PFRON:...r. str. 10

11 DECYZJA PEŁNOMOCNIKÓW ZARZĄDU PFRON - w przypadku decyzji negatywnych uzasadnienie Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego).../... Lp. Rodzaje kosztów Kwota przyznana na pierwsze półrocze:...zł słownie złotych:... Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego).../... Lp. Rodzaje kosztów Kwota przyznana na drugie półrocze:...zł słownie złotych: dnia...r podpisy Pełnomocników str. 11