... WNIOSEK Syn/córka... Nazwisko i imię/imiona. Seria... Nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... Data ur...

Transkrypt

1 pieczęć OPS numer kolejny wniosku WNIOSEK... pieczęć i podpis pracownika data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona imię ojca Seria... Nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... Data ur... nr kodu poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr tel. /faxu... Proszę o dofinansowanie... ( należy podać rodzaj usługi/ miejsce usługi) w łącznej ilości godzin...w łącznej wysokości :... zł (słownie... zł) pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Dane tłumacza języka migowego: Nazwisko imię / imiona, adres zamieszkania Numer tłumacza wg. Rejestru tłumaczy Krótkie uzasadnienie składanego wniosku: 1

2 I. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacj dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu 5. dysfunkcja narządów mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny (lub orzeczenie równoważne) 2. umiarkowany (lub orzeczenie równoważne) 3. lekki (lub orzeczenie równoważne) 4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 r.ż. III. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi V. Oświadczenie o miesięcznych dochodach wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca Razem dochody Źródło dochodu Średni miesięczny dochód brutto z ostatnich 3 miesięcy VI. Średni dochód miesięczny brutto z ostatnich 3 m-cy na 1 osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy wynosi:... VII. Korzystanie ze środków finansowych PFRON (1) 1. na likwidację barier funkcjonalnych ( architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się: a) nie korzystał b) korzystał ( w tym ze środków przyznanych przez PERON O/ Śląski) przedmiot dofinansowania data otrzymania dofinansowania kwota dofinansowania oraz numer i data zawarcia umowy 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 2

3 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczał się VIII. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) Wykształcenie zaznacz rodzaj źródła utrzymani zaznacz Niepełne podstawowe wynagrodzenie za pracę Podstawowe przychody z działalności gospodarczej Zawodowe renta stała */emerytura* Średnie ogólnokształcące renta okresowa Średnie zawodowe renta szkoleniowa Policealne zasiłek dla bezrobotnych Wyższe zasiłek socjalny Wyższe z tytułem naukowym stypendium alimenty */inne* IX. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel 1. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, danych osobowych innych osób wymienionych w niniejszym wniosku, przez Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. Żużlowa 25, Rybnik, dla celów związanych z procedowaniem przewidzianym w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511), oraz ustawach szczególnych dotyczących świadczeń z zakresu rehabilitacji społecznej. Dane zostały przekazane w celu przewidzianym w art.6 ust.1 lit f w związku ze złożeniem wniosku. Jednocześnie wyrażam zgodę na przesyłanie przez Administratora, na mój adres lub wykorzystanie mojego nr telefonu w celu informacji dotyczących realizacji wniosku. 2. Oświadczam, iż zapoznałem się z Klauzulą Informacyjną przekazaną zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych zwanego RODO. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2017r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni.... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) 3

4 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona imię ojca PESEL...Data ur... seria dowodu... nr... wydany w dniu... przez... nr kodu... poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... dn.... repet. nr... *niepotrzebne skreślić (1) wstaw x we właściwej rubryce Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku: 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu). 2. kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia (oryginał do wglądu). 3. kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą 4. wydruk z rejestru tłumaczy potwierdzający uprawnienia usługodawcy 5. kosztorys (oferta cenowa) usługi tłumacza/ zgoda na świadczenie usługi. 6. pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby Niepełnosprawnejniezdolnej do złożenia podpisu na wniosku 7. dowód osobisty wnioskodawcy 4

5 Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Ośrodka Pomocy Społecznej w Rybniku w celu ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... Data urodzenia... Miejsce zamieszkania Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy: słuchu mowy inne (jakie) Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza - przewodnika (zaznaczyć właściwe): nie tak uzasadnienie:... miejscowość i data pieczęć i podpis lekarza * właściwe zakreślić znakiem X 5