Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika / PCPR Nowy Dwór Mazowiecki

Transkrypt

1 WNIOSEK NR... /... o dofinansowanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę się zapoznać z informacjami dot. udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do w/w usług, jakie są dostępne w siedzibie PCPR i na stronie internetowej: 1. Dane Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej) UWAGA: (proszę wypełnić drukowanymi literami) imię (imiona) i nazwisko:... dokładny adres zamieszkania:.. seria i nr dokumentu tożsamości (np. dowodu osobistego):..... wydany w dniu.... r. przez.... nr PESEL nr tel./faxu ( z nr kier. )... e mail (o ile dotyczy):... nazwa banku: nr rachunku bankowego 2. Dane przedstawiciela ustawowego ( dla małoletniego Wnioskodawcy ), opiekuna prawnego lub pełnomocnika imię (imiona) i nazwisko:... dokładny adres zamieszkania:... seria i nr dokumentu tożsamości (np. dowodu osobistego):.. wydany w dniu.... r. przez.... nr PESEL nr tel./faxu ( z nr kier. ) e mail (o ile dotyczy):... nazwa banku: nr rachunku bankowego CZĘŚĆ A. Informacje o Wnioskodawcy (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. Stan prawny związany z niepełnosprawnością ZNACZNY stopień UMIARKOWANY stopień LEKKI stopień Orzeczenie o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia) I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka inne orzeczenie wydane przed 01 stycznia 1998 r. np. KRUS. (jakie?). Orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność jest ważne: do dnia.. bezterminowo 2. Rodzaj niepełnosprawności deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe) dysfunkcja narządu słuchu Strona 1 z 5 schorzenie psychiczne dysfunkcja narządów słuchu i mowy dysfunkcja narządu wzroku (osoba niedowidząca) dysfunkcja narządu wzroku (osoba niewidoma) dysfunkcja narządu wzroku (osoba głuchoniewidoma) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu ruchu bez konieczności poruszania się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu ruchu (wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk) inna dysfunkcja narządu ruchu, (jaka?) epilepsja schorzenie neurologiczne niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia

2 rozliczona w trakcie rozliczania Nierozliczona Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika / PCPR Nowy Dwór Mazowiecki inny rodzaj niepełnosprawności, (jaka?) Przyczyna niepełnosprawności podana w treści posiadanego orzeczenia (np. symbol/symbole przyczyny niepełnosprawności): 3. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (dotyczy 3 ostatnich lat licząc od dnia złożenia wniosku) Stan rozliczania umowy l.p. Nr i data zawarcia umowy Nazwa instytucji udzielającej dofinansowania (np. Oddział PFRON, PCPR) Cel dofinansowania (nazwa programu PFRON, zadania np. likwidacja barier architektonicznych) Przedmiot dofinansowania Kwota dofinans owania Data rozliczenia NIE DOTYCZY RAZEM Podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON TAK NIE Podmiot ubiegający się o dofinansowanie był w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie TAK NIE CZĘŚĆ B. Informacje dotyczące przedmiotu i celu dofinansowania (proszę wstawić X we właściwej rubryce): 1. Przedmiot dofinansowania: usługa tłumacza języka migowego / usługa tłumacza-przewodnika 2. Miejsce realizacji zadania: Cel dofinansowania (z krótkim uzasadnieniem): 4. Przewidywany koszt brutto realizacji zadania (100%):... zł. ( słownie:... zł. ) 5. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON:... zł. ( słownie:... zł. ). 6.Wnioskowana liczba godzin świadczenia usługi: Planowany termin rozpoczęcia zadania: Przewidywany czas realizacji zadania:... dni Strona 2 z 5

3 Usługa Termin świadczenia usługi Liczba godzin świadczenia usługi Stawka (kwota brutto) za 1 godzinę świadczenia usługi Przewidywany koszt brutto realizacji zadania Miejsce świadczenia usługi Tłumacza języka migowego RAZEM zł Tłumaczaprzewodnika RAZEM zł 9. Dane tłumacza (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię i nazwisko:.. Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN) Imię i nazwisko:.. Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN) CZĘŚĆ C. Oświadczenia: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. (słownie:....) (UWAGA!!! Składając oświadczenie o dochodzie rodziny należy dodać dochody wszystkich członków gospodarstwa domowego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Później należy podzielić uzyskany wynik na 3 (tj. wyliczyć średni miesięczny dochód), a następnie trzeba podzielić wynik przez liczbę osób w gospodarstwie domowym. Osoby składające wniosek w miesiącach styczeń marzec składają oświadczenie o dochodach wyliczone z IV kwartału roku poprzedzającego rok złożenia wniosku tj. z miesięcy: październik grudzień. Następnie wnioski składane w miesiącach kwiecień czerwiec powinny zawierać oświadczenia dotyczące I kwartału roku w którym są składane tj. z miesięcy: styczeń marzec. Analogicznie pozostała część roku Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:... (UWAGA!!! w przypadku samodzielnie prowadzonego gospodarstwa domowego osoba niepełnosprawna wpisuje cyfrę: 1 ) Osoby pozostałe we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne). Średni dochód miesięczny netto (w zł) 1 Wnioskodawca. zł Osoby spokrewnione (należy wpisać wyłącznie stopień pokrewieństwa np. ojciec, córka) i inne niepełnosprawność stopień rodzaj 2. zł 3. zł 4. zł 5. zł 6. zł RAZEM. zł Strona 3 z 5

4 Oświadczam, że*: a) w przypadku przyznania dofinansowania zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków PFRON kwotą dofinansowania TAK NIE b) dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. TAK NIE c) zobowiązuje się informować w ciągu 14 dni o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku TAK NIE d) o dofinansowanie przedsięwzięcia/zakupu, będącego przedmiotem niniejszego wniosku ubiegam się wyłącznie w PCPR w Nowym Dworze Mazowieckim TAK NIE... podpis wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / * proszę wstawić x we właściwej rubryce opiekuna prawnego / pełnomocnika UWAGA!!!: Osoba nie mogąca pisać, lecz mogąca czytać może złożyć oświadczenie woli w formie pisemnej, bądź w ten sposób, że uczyni na dokumencie tuszowy odcisk palca a obok tego odcisku inna osoba wpisze jej imię i nazwisko, umieszczając swój podpis, bądź też w ten sposób, że zamiast składającego oświadczenie podpisze się inna osoba a jej podpis będzie poświadczony przez notariusza lub wójta, burmistrza, prezydenta miasta, starostę lub też marszałka województwa z zaznaczeniem, że został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. Osoba nie mogąca czytać może złożyć oświadczenie woli na piśmie lecz powinno ono być złożone w formie aktu notarialnego. Zaś w przypadku, gdy osoba nie jest w stanie wyrazić swojej woli w żaden z powyższych sposobów ze względu na swoje schorzenie lub wiek powinna mieć ustanowionego opiekuna prawnego. Osoby pragnące odebrać oryginały dokumentów rozliczeniowych (np. faktur), mogą się zgłaszać po ich odbiór w Starostwie Powiatowym w Nowym Dworze Mazowieckim w terminie 30 dni od wypłaty dofinansowania Do niniejszego wniosku można dołączyć zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty, emerytury, wyroki sądowe w przypadku alimentów, itd.), kopię dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika bądź opiekuna, jak również kopię dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dot. opiekunów prawnych, pełnomocników itp.); oryginał do wglądu Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy Wnioskodawcę, że administratorem danych osobowych podanych przez niego w treści niniejszego wniosku jest: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Paderewskiego 6; Nowy Dwór Mazowiecki tel./fax Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji: - zadań określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.); - zadań określonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz z późn. zm.) - zadań określonych prawem, realizowanych dla dobra publicznego Dane osobowe nie będą udostępnione innym odbiorcom. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia niniejszego wniosku. Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. CZĘŚĆ D. Adnotacje urzędowe PCPR W dniu rozpatrzenia wniosku przeciętne miesięczne wynagrodzenie wynosiło... zł, z czego 2% stanowiła kwota:... zł Decyzja o przyznaniu dofinansowania: ( data i podpis Dyrektora PCPR) Strona 4 z 5

5 Załączniki do wniosku o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika nr /... wymagane (pozycja 1) oraz dodatkowe (WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR!!!) l.p Załączniki 1 Kopia orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim 2 zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności sporządzone zgodnie z załącznikiem do wniosku (ważne 3 miesiące od wystawienia) Oryginał aktualnego zaświadczenia ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w 3 przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku lata. Kopia dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dotyczy opiekunów 4 prawnych i pełnomocników itp.) Kopia dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGON(dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) lub 5 dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje w zakresie wnioskowanych usług. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym 6 w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy, Zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. 7 zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty, emerytury, wyroki sądowe w przypadku alimentów, itd.), 8 Kopia dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika bądź opiekuna, Załączon o do wniosku TAK/NIE Data uzupełnienia (data, pieczęć i podpis pracownika PCPR) Strona 5 z 5