1. Informacje o Wnioskodawcy MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU. Nr sprawy: Wniosek złożono. w dniu...

Transkrypt

1 MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Wniosek złożono Nr sprawy: w dniu... Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... nr... PESEL NR RACHUNKU BANKOWEGO DANE PERSONALNE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO, PEŁNOMOCNIKA Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... nr... PESEL ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... piętro... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu... ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu...

2 INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI * znaczny stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji / I grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy / II grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/ częściowa niezdolność do pracy/ III grupa Inwalidzka posiadane orzeczenie o niepełnosprawności ( dzieci do 16 roku życia ) Ważność dokumentu * stała okresowa do... Rodzaj niepełnosprawności*: dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inw. dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu *) właściwe zakreślić znakiem X inna dysfunkcja Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona str.2

3 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania Informacje statusie zawodowym wnioskodawcy zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą * osoba ucząca się lub studiująca osoba bezrobotna / poszukująca pracy * osoba posiadająca ustalone prawo do świadczeń emerytalnych / rentowych * posiadane wykształcenie... ( niepełne podstawowe, podstawowe, zawodowe, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, policealne, wyższe ) * ) niepotrzebne skreślić 4. Sytuacja mieszkaniowa Wnioskodawcy a) Opis budynku / mieszkania* dom jednorodzinny, * dom wielorodzinny budynek parterowy budynek piętrowy mieszkanie na... piętrze Ilość pokoi... z kuchnią z łazienką z wc łazienka wyposażona w : wannę brodzik+kabina prysznicowa umywalkę płytki ceramiczne ścienne terakota w mieszkaniu znajdują się instalacje: woda zimna woda ciepła kanalizacja centralne ogrzewanie prąd gaz b) Informacja o zamieszkiwaniu Wnioskodawcy* samotnie z rodziną z osobami nie spokrewnionymi *) właściwe zaznaczyć 5.Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy str.3

4 Oświadczam, że prowadzę... osobowe gospodarstwo domowe i miesięczny dochód netto wraz z osobami wspólnie prowadzącymi gospodarstwo domowe wynosi... zł. na 1 osobę 6. Cel likwidacji barier oraz wykaz planowanych przedsięwzięć Wnioskowana kwota dofinansowania Wartość przedsięwzięcia...zł (słownie zł.:...) w tym: wartość udziału własnego:... zł. ( słownie zł:... ) wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON :...zł. (słownie złotych:...) 8. Uzasadnienie składanego wniosku str.4

5 9.Informacje uzupełniające Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika Załączono (zaznaczyć właściwe) Uzupełniono (zaznaczyć właściwe) Data uzupełnienia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzających stopień niepełnosprawności lub niepełnosprawność (dzieci do 16 roku życia) wraz z oryginałami do wglądu 2. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzających stopień niepełnosprawności osób wspólnie zamieszkujących z Wnioskodawcą 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj nie jest określony w orzeczeniu wg załącznika 4. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkiwania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt własności, umowa najmu, przydział lokalu etc.) Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Sosnowcu przy ul. 3 Maja 33. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2011, Nr 127, poz. 721 z późniejszymi zmianami). Pozyskane dane nie będą udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z przepisów prawa. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. UWAGA! Podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. str.5

6 We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.... dnia...r. podpis Wnioskodawcy Weryfikacja wniosku: pozytywna negatywna data, podpis: str.6

7 Protokół z wizji w lokalu mieszkalnym osoby niepełnosprawnej dnia...r podpisy przedstawicieli MOPS str.7

8 załącznik Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sosnowcu w celu ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, technicznych i barier (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... Data urodzenia... Miejsce zamieszkania Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy: dysfunkcji narządu ruchu*, dysfunkcji narządu wzroku*, dysfunkcji narządu słuchu*, innej dysfunkcji* Charakterystyka posiadanej niepełnosprawności Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze: Wyżej wymieniony pacjent używa następujące przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze: (wyszczególnienie) miejscowość i data pieczęć i podpis lekarza specjalisty** * właściwe zakreślić znakiem X ** o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić str.8