Podstawy onkologii klinicznej

Transkrypt

1 Podstawy onkologii klinicznej Wydolność konwencjonalnych metod leczenia onkologicznego 25/100 - CHIRURGIA Aleksandra Łacko i Marcin Ekiert Katedra Onkologii AM we Wrocławiu 20/100 - RTH 10/100 - CTH / HTH Leczenie systemowe + miejscowe = leczenie skojarzone Chir +/- RTH +/- CTH/HTH Wyższa skuteczność! Możliwość leczenia oszczędzającego! Metody leczenia systemowego Leczenie systemowe Chemioterapia Hormonoterapia Immunoterapia Przeciwciała Immunotoksyny Radioimmunoterapia IL, IFN, LAK Leczenie celowane Inhibitory przekazu sygnału Inhibitory angiogenezy Przeciwutleniacze Inhibitory metallomatriksproteinaz Terapia genowa Leczenie indukcyjne Leczenie uzupełniające Leczenie paliatywne Postępowania radykalne w ramach leczenia skojarzonego CTH z intencją wyleczenia jako samodzielna metoda leczenia Leczenie indukcyjne Leczenie uzupełniające Zmniejszenie masy guza Ocena wrażliwości na stosowane leczenie Likwidacja mikroprzerzutów Umożliwienie leczenia miejscowego (Chir/RTH) Umożliwienie leczenia oszczędzającego w wybranych przypadkach Rak piersi Rak jajnika Niedrobnokomórkowy raka płuca (NDRP) Nowotwory głowy i szyi Mięsaki tkanek miękkich u dzieci Likwidacja domniemanych mikroprzerzutów Wydłużenie czasu wolnego od choroby Zmniejszenie ryzyka nawrotu Celowość z wybranych grupach chorych wyodrębnionych na podstawie ryzyka nawrotu Rak piersi Rak jajnika Niedrobnokomórkowy raka płuca (NDRP) Rak jelita grubego 1

2 Leczenie paliatywne Chemioterapia Zmniejszenie dolegliwości Poprawa komfortu życia Wydłużenie czasu przeżycia Stosowana w nowotworach chemiowrażliwych/ względnie chemiowrażliwych Nowotwory wrażliwe na leczenie systemowe Korzyści krótszy czas do uzyskania odpowiedzi uzyskanie wyleczeń w npl. chemiouleczalnych Większa liczba nowotworów wrażliwych Wady powikłania Oporność (krótki czas trwania odpowiedzi) nieznane czynniki predykcyjne odpowiedzi Hormonoterapia Korzyści skuteczność w leczeniu nowotworów hormonozależnych (rak piersi, gruczołu krokowego, trzonu macicy) dobry profil tolerancji znane czynniki predykcyjne odpowiedzi (obecność receptorów dla hormonów steroidowych) długotrwałe odpowiedzi brak oporności krzyżowej na leki o innym mechanizmie działania Wady dłuższy czas do uzyskania odpowiedzi brak skuteczności w przypadku guzów hormononiezależnych Hormonoterapia w raku piersi Przed menopauzą LH/FSH inhibitor owariektomia jajniki ESTROGEN Po menopauzie tkanka tłuszczowa guz i tkanki wokół guza inhibitor aromatazy osteoporoza zaburzenia gospodarki lipidowej Tamoksyfen oporność działanie agonistyczne rak trzonu macicy koagulopatie Leczenie celowane Wybrane, obecnie dostępne w leczeniu preparaty o działaniu celowanym: Przeciwciała monoklonalne trastuzumab- rak piersi rytuksimab- chłoniaki cetuksymab- rak jelita grubego, now. płaskonabłonkowe regionu głowy i szyi bewacyzumab- rak jelita grubego, rak piersi, NDRP Inhibitory kinazy tyrozyny imatynib- CML, GIST erlotynib- NDRP, rak trzustki sorafenib- jasnokomórkowy rak nerki sunitynib- jasnokomórkowy rak nerki 2

3 Powikłania leczenia onkologicznego Odwracalne vs nieodwracalne Związane z chorobą vs leczeniem vs chorobą i leczeniem Ocena czynników ryzyka wystąpienia działań niepożądanych Postępowanie monitorowanie leczenie zapobieganie Powikłania po chemioterapii ocena czynników ryzyka powikłań CHTH KOLEJNY CYKL neutropenia infekcje powikłania metaboliczne opóźnione NiW niedokrwistość zespół błon śluzowych wczesne NiW biegunki powikłania późne 0 (dni) mies., lata Nudności i wymioty najczęściej występujące i najbardziej uciążliwe dla chorego powikłanie CTH pomimo wprowadzenia nowych grup leków przeciwwymiotnych - problem nadal istnieje Patogeneza Leczenie przeciwnowotworowe CTH RTH Inne przyczyny związane z chorobą nowotworową np. niedrożność p.p. przerzuty do OUN i wątroby, hiperkalcemia stosowaniem leków np. opioidów Leki przeciwwymiotne Preparat Dawkowanie i droga Działania niepożądane Skuteczność podania Antagoniści Ondansetron Bóle głowy, podwyższenie Pełna kontrola N & W po receptora p.o.: mg lub 8 mg co 8 prób wątrobowych, DDP % serotoninowego godz. ;i.v.: 8 mg jednorazowo zaparcia Pełna kontrola N & W po Granisetron innych cytostatykach: 70% p.o.: 1 lub 2 mg jednorazowo i.v.: 1 mg jednorazowo Dolasetron p.o, iv.: 100 mg jednorazowo Palonosetron p.o. 125 mg jednorazowo Deksametazon p.o. lub i.v mg Bezsenność, ból żołądka W skojarzeniu z SA, podwyższa jednorazowo działanie przeciwwymiotne, może być także stosowany w monoterapii Metoklopramid p.o mg dwa razy Reakcje dystoniczne, Lek drugiego rzutu (po SA) dziennie i.v. 2-3 mg/kg akatyzja, pobudzenie, depresja Benzodiazepiny Np. Lorazepam Senność, hipotonia Skuteczność jedynie w p.o mg skojarzeniu, najwyższa i.v mg co 4-6 godzin w zapobieganiu wymiotom wyprzedzającym Aprepitant p.o. 125 mg Niższa skuteczność w fazie ostrej, zalecany w leczeniu wymiotów opóźnionych Nudności i wymioty Kategorie N i W związanych z leczeniem cytostatykami ostre opóźnione antycypacyjne przełamujące oporne Opóźnione nudności i wymioty Charakterystyka najczęściej występują po pochodnych platyny w wys. dawkach, lekach alkilujących i antracyklinach silny bodziec emetogenny źle kontrolowana faza ostra Postępowanie steryd + antagonista rec. dopaminowego antagonista receptora 5-HT3 w przypadku nieskutecznego leczenia konwencjonalnego korekta premedykacji w fazie ostrej antagonista rec. kininowego w dniu 1, 2, 3 3

4 Zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i gardła Zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i gardła Częste CTH % RTH - 60% CTH+RTH - 80% Wyniszczające, utrudniając: jedzenie, picie, połykanie, mówienie Przyczyna powikłań wtórnych Zakażenia (miejscowe i systemowe) Bakteryjne Grzybicze Konieczność stosowania analgetyków opioidowych Konieczność prowadzenia pełnego żywienia pozajelitowego z powodu trudności w przełykaniu Fazy zapalenia błony śluzowej Zapalenie błony śluzowej Zapobieganie (ograniczona skuteczność) mieszanki alkalizujące NLPZ Leczenie uzupełnienie niedoboru płynów (!), korekta zaburzeń elektrolitowych zapewnienie właściwej alimentacji leki p/grzybicze systemowo +/- miejscowo leki przeciwbólowe Zapobieganie powikłaniom wczesne leczenie p/grzybicze antybiotykoterapia systemowa i kortykosteroidy w przypadku nasilonych odczynów Ogólne zalecenia unikanie alkoholu i palenia tytoniu unikanie potraw gorących, ostrych płukanie j. ustnej po każdym posiłku: 0,9% NaCl /roztw. dwuwęglanu/roztw. chlorheksydyny (UWAGA: bolesność), nystatyna w zawiesinie Neutropenia i zakażenia Postępowanie w gorączce neutropenicznej (wzrost ciepłoty ciała>38 0 C, G <500/mm³) badanie fizykalne i wywiad pobranie materiału do badań bakteriologicznych i mykologicznych rtg klp, morfologia z rozmazem, biochemia empiryczna antybiotykoterapia Wybór antybiotyku G<500 monoterapia G<100 skojarzone G<100+ciężki stan/ards/mucositis +wanko i/lub karbapenem +/-lek p/grzybiczy LECZENIE AMBULATORYJNE (wszystkie warunki) stabilny stan kliniczny dobry PS prawidłowa czynność nerek i wątroby nieablacyjny charakter CTH przewidywanym krótkim okresem trwania neutropenii (<7dni). HOSPITALIZACJA (1 czynnik) początek w warunkach szpitalnych istotne ch. towarzyszące niekontrolowana choroba podstawowa zap. płuc niestabilny stan kliniczny HD CTH z przeszczepieniem komórek szpiku lub krwi zaburzenie funkcji nerek/ wątroby przewidywany stan głębokiej (<100 G/µl) i długotrwałej neutropenii (>7 dni). 4

5 Zasady leczenie gorączki neutropenicznej początek leczenia przed wynikiem badań mikrobiologicznych dobór antybiotyków zależnie od czasu trwania i głębokości neutropenii oraz objawów klinicznych i laboratoryjnych z uwzględnieniem charakterystyki mikrobiologicznej w leczeniu infekcji o łagodnym przebiegu przy dobrym stanie klinicznym chorego wystarcza monoterapia antybiotykiem iv zgodnym z antybiogramem stosowanie 2 lub 3 antybiotyków z lub bez antybiotyku glikopeptydowego (np. wankomycyna), gdy G <100 /µl i stan pacjenta zagraża rozwinięciem ciężkiej infekcji lub sepsy *wskazania do podania wankomycyny: nasilone zapalenie b.śluzowych, profilaktyczne stosowanie antybiotyków przed gorączką, nosicielstwo MRSA lub S. pneumoniae opornego na PNC i CEF, zakażenia odcewnikowe, spadek ciśnienia tętniczego Biegunki Patogeneza Leczenie przeciwnowotworowe biegunki z upośledzeniem absorpcji (jatrogenne zapalenia błony śluzowej) biegunki w przebiegu zespołu cholinergicznego (topotekan, irynotekan) Choroba nowotworowa zespół biegunkowy w przebiegu rakowiaka, raka rdzeniastego tarczycy, aktywnych hormonalnie nowotworów trzustki) Inne przyczyny antybiotykoterapia zakażenia bakteryjne zmniejszenie podaży pokarmu drogą doustną Biegunki Leczenie uzupełnienie niedoboru płynów monitorowanie/korekta stężenia elektrolitów diagnostyka mikrobiologiczna stolca w kierunku zakażenia bakteryjnego antybiotykoterapia w oparciu o antybiogram antybiotykoterapia empiryczna (gorączka + neutropenia) diagnostyka w kierunku krwawienia test na krew utajoną 5

6 Algorytm oceny i postępowania u chorych z jatrogenną biegunką BIEGUNKA NIEPOWIKŁANA nawodnienie (po) modyfikacja diety przerwanie CTH (jeśli w st.2) nawodnienie (po) modyfikacja diety przerwanie CTH (jeśli w st.2) Loperamid antybiotyk po obserwacja odpowiedzi Utrzymująca się biegunka OCENA wywiad dot. wystąpienia i czasu trwania liczba i charakter wypróżnień ocena objawów towarzyszących przyjmowanych leków diety Progresja do powikłanej BIEGUNKA POWIKŁANA (CTC st. 3 lub 4 lub st. 1 lub 2 ze): skurczowymi bólami brzucha NiW w st. > 2, obniżony PS gorączka, sepsa, neutropenia krwawienia, odwodnienie HOSPITALIZACJA oktreotyd płyny iv i antybiotyki badanie stolca, morfologia przerwanie CTH kolejne cykle CTH w obniżonych dawkach Algorytm oceny i postępowania u chorych z jatrogenną biegunką Utrzymująca się biegunka w st. 1-2 (bez gorączki, neutropenii, odwodnienia) Leczenie ambulatoryjne badanie stolca (krew, leukocyty, Clostridium, Salmonella, Escherichia, Compylobacter) morfologia badanie j. brzusznej uzupełnienie płynów/elektrolitów przerwanie podawania loperamidu leki II linii: oktreotyd, morfina Podsumowanie Leczenie systemowe jest zasadniczym elementem leczenia skojarzonego Jest także stosowane samodzielnie zarówno z założeniem radykalnym jak paliatywnym Jego stosowanie jest związane z ryzykiem działań niepożądanych Zasadnicze znaczenie ma właściwy dobór chorych i zapobieganie/leczenie powikłań 6