... /pieczęć firmowa pracodawcy/..., dnia... WNIOSEK W SPRAWIE GOTOWOŚCI UTWORZENIA MIEJSC PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH

Transkrypt

1 ... /pieczęć firmowa pracodawcy/..., dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie ul. Szymanowskiego Częstochowa WNIOSEK W SPRAWIE GOTOWOŚCI UTWORZENIA MIEJSC PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 11 kwietnia 2014 r. w sprawie przygotowania zawodowego dorosłych (Dz. U. z 2014 r. poz. 497) Nr I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa firmy Adres siedziby Miejsce prowadzonej działalności Telefon/fax/ NIP... REGON Nazwa i adres banku Nr konta bankowego: 8. Forma organizacyjno - prawna Rodzaj działalności... PKD Data rozpoczęcia działalności... Organ rejestrowy... Nr rejestru Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy oraz sposób reprezentacji (reprezentacja łączna / samodzielna*): nazwisko i imię nazwisko i imię 12. Imię i nazwisko, zajmowane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP...telefon :...

2 *niepotrzebne skreślić II DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH MIEJSC PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH: 1. Liczba przewidywanych miejsc przygotowania zawodowego dorosłych ogółem Forma przygotowania zawodowego dorosłych: praktyczna nauka zawodu /przyuczenie do pracy* 3. Proponowany czas trwania przygotowania zawodowego dorosłych: praktyczna nauka zawodu (6-12 miesięcy)... przyuczenie do pracy (3-6 miesięcy) 4. Nazwa zawodu...symbol cyfrowy zawodu.. nazwy kwalifikacji wyodrębnionych w zawodzie... (zgodne z klasyfikacją zawodów szkolnictwa zawodowego określoną w przepisach wydanych na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oznaczenie kwalifikacji (zgodne z podstawą programową kształcenia w zawodach) lub Nazwa zawodu...symbol cyfrowy zawodu.. (zgodne z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy określoną w przepisach wydanych na podstawie art. 36 ust. 8 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy). 5. Wykaz podstawowych zadań zawodowych przewidzianych do realizacji u pracodawcy: a) b) c) d) 6. Wykaz nabywanych kwalifikacji zawodowych lub umiejętności: 7. Wymagania dotyczące uczestników odbywających przygotowanie zawodowe dorosłych: wykształcenie

3 predyspozycje psychofizyczne predyspozycje zdrowotne: *niepotrzebne skreślić 8. Dopuszczalny maksymalny wymiar nieobecności na zajęciach przygotowania zawodowego dorosłych umożliwiający uczestnikowi realizację programu wynosi co stanowi % całkowitej liczby godzin zajęć przewidzianych programem: 9. Opiekun uczestnika przygotowania zawodowego dorosłych: imię i nazwisko (kwalifikacje) 10. Proponowany sposób uzyskania przez uczestników wiedzy teoretycznej niezbędnej do realizacji zadań zawodowych: (proszę wskazać) 11. Instytucja, w której może być przeprowadzony egzamin potwierdzający kwalifikacje w zawodzie: (proszę wskazać)

4 III WYKAZ WYDATKÓW, KTÓRE PONOSIŁ BĘDZIE PRACODAWCA NA UCZESTNIKÓW PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO DOROSŁYCH L.p. Nazwa zawodu Rodzaj wydatku Przewidywane koszty OGÓŁEM:... Pieczątka i podpis pracodawcy

5 Załączniki : 1. Kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje opiekuna, poświadczone za zgodność z oryginałem. 2. Program przygotowania zawodowego dorosłych załącznik nr 1 do wniosku. 3. Oświadczenie o udzielanej pomocy publicznej w okresie ostatnich trzech lat od złożenia wniosku załącznik nr 2 do wniosku. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r. (poz. 1543).