WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH

Transkrypt

1 (OR-020/1/15) Powiatowy Urząd Pracy w Wągrowcu ul. Kolejowa 22, Wągrowiec, tel./fax (67) powa@praca.gov.pl... Wągrowiec, dnia... pieczęć zakładu pracy WNIOSEK O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH na zasadach określanych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004,. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz.674, z późn. zm), w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. poz. 864 z 30 czerwca 2014 r r) oraz w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.UE L 352/1 z r.) w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. UE L 352/9 z r. lub we właściwych przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy publicznej w sektorze rybołówstwa i akwakultury oraz w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U.Nr 59 z 2007 r., poz. 404, z póżn.zm.). I. INFORMACJA O ZAKŁADZIE PRACY 1. Nazwa i adres zakładu pracy organizatora robót publicznych: Telefon:... Fax: Nazwisko i imię osoby uprawnionej do reprezentowania organizatora: 3. Miejsce prowadzenia działalności: 4. Numer identyfikacji nadany w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej REGON: 5. Numer identyfikacji podatkowej NIP: PKD (zgodnie z rozporządzeniem RM w sprawie polskiej klasyfikacji działalności z dnia r.) Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności: Rodzaj zadań statutowych:...

2 9. Przeciętna liczba pracowników zatrudnianych u wnioskodawcy w okresie ostatnich 12 miesięcy... w tym: a) pracowników stałych... b) umowy na czas określony... c) umowy zlecenie... d) młodociani Obecny stan zatrudnienia (na dzień złożenia wniosku)... w tym: a) pracowników stałych... b) umowy na czas określony... c) umowy zlecenie... d) młodociani Dokonywane zwolnienia w zakładzie (dotyczy zwolnień wynikających z różnicy w stanach zatrudnienia wskazanych w punktach 8 i 9): 12. Pełna nazwa i numer rachunku bankowego: Nazwa banku:... Numer rachunku: Rozliczenie z Urzędem Skarbowym następuje na podstawie Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe wynosi... % II. ZGŁOSZENIE ORGANIZOWANYCH ROBÓT PUBLICZNYCH: 1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia: OGÓŁEM W TYM KOBIET 2. Proponowany okres zatrudnienia:

3 3. Rodzaj wykonywanych prac w okresie obowiązywania umowy o organizację robót publicznych: a) nazwa zadania/inwestycji (krótki opis) b) źródło finansowania robót c) nazwa stanowiska zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Dz.U. z 2010 r. Nr 82 poz.537), dostępne na stronie internetowej d) zakres wykonywanych czynności 4. Wymagane kwalifikacje bezrobotnego: a) wykształcenie b) specjalność c) dodatkowe kwalifikacje 5. Miejsce wykonywania robót publicznych 6. Proponowany wymiar czasu pracy 7. Zmianowość 8. Proponowane wynagrodzenie (brutto) Wysokość opłacanej od wynagrodzenia składki na ubezpieczenia społeczne:...%. 10. Wnioskowana wysokość refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych: Wkład własny wnioskodawcy w ogólnych kosztach zatrudniania: Proponowana liczba bezrobotnych do zatrudnienia po zakończeniu robót publicznych: liczba osób... na okres Warunki pracy (możliwość zakwaterowania, dowozu do miejsca pracy)oraz uprawnienia jakie będą przysługiwały bezrobotnym:

4 III. Organizator z uwagi na to, że nie będzie jednocześnie pracodawcą dla skierowanych bezrobotnych wskazuje pracodawcę, adres jego siedziby, miejsce prowadzenia działalności ( TAK / NIE *). 1. Nazwa pracodawcy : Dane osób reprezentujących pracodawcę: Adres pracodawcy: Forma prawna: Miejsce prowadzenia działalności: Telefon/Fax: PKD: NIP: REGON: Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Wysokość opłacanej od wynagrodzenia składki na ubezpieczenie społeczne:... POUCZENIE: Organizator, który nie będzie jednocześnie pracodawcą, załącza do wniosku pisemne porozumienie zawarte ze wskazanym pracodawcą. Wskazany pracodawca do wniosku załącza oświadczenie stanowiące załącznik nr 1 do wniosku. OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Toczy się / nie toczy się * w stosunku do nas postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 2. Posiadamy / nie posiadamy* zaległości w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych oraz w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. 3. Nie zalegam / zalegam* z zapłatą wynagrodzeń pracownikom oraz innych danin publicznych. * niepotrzebne skreślić Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.), oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. ZAŁĄCZNIKI: 1. Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 2. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis.... /podpis i pieczątka wnioskodawcy/

5 OŚWIADCZENIE Świadomy(mi) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 par. 6 ustawy z dnia r. Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm. kodeks karny), oświadczam/oświadczamy: 1. Zapoznałem się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L325/1 z ) oraz rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9 z ). 2. W okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem/nie uzyskałem * pomoc publiczną de minimis. W przypadku odpowiedzi uzyskałem proszę wypełnić poniższą tabelę. (Wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych.) Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie Data udzielenia pomocy(dzieńmiesiąc-rok) W PLN Wielkość pomocy brutto W EUR Łączna wartość de minimis. /data, podpis i pieczątka wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić