1. Nazwa i adres organizatora:

Transkrypt

1 Centrum Aktywizacji Zawodowej Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim ul. Pierwszej Brygady Stargard Szczeciński Tel.: , fax urzad@pupstargard.pl pieczęć firmowa organizatora Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Na podstawie art. 53 ustawy z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) oraz art. 11 ustawy z dnia r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) składam wniosek o skierowanie osoby niepełnosprawnej w celu odbycia stażu¹. I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA 1. Nazwa i adres organizatora: Miejsce odbywania stażu Imię, nazwisko, stanowisko osoby reprezentującej organizatora (upoważnionej do zawierania umów) Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej przez organizatora do kontaktu z urzędem w sprawie realizacji wniosku: Telefon... Fax NIP REGON PKD 8. Forma prawna organizatora Rodzaj prowadzonej działalności Data rozpoczęcia prowadzenia działalności Liczba pracowników zatrudnionych w ramach umowy o pracę: (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) 11. Liczba osób aktualnie odbywających staż u organizatora: (należy uwzględnić wszystkie umowy zawarte przez organizatora z urzędami pracy na terenie kraju)

2 II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU I STANOWISK, NA KTÓRYCH OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE BĘDĄ ODBYWAŁY STAŻ 1. Liczba planowanych osób do odbycia stażu ²: 2. Okres odbywania stażu od... do Nazwa komórki organizacyjnej, w której organizowany będzie staż: Zmianowość i godziny wykonywania czynności ³ (proszę zaznaczyć odpowiednie znakiem X): a) I zmiana godziny od-do... b) II zmiany godziny od-do... c) III zmiany godziny od-do... d) w ruchu ciągłym e) praca w niedziele i święta f) praca w godzinach nocnych g) inna... W przypadkach wymienionych w punktach od b) do g), proszę o uzasadnienie takiego rozkłady czasu pracy dla stażysty: Opiekunem osoby niepełnosprawnej odbywającej staż będzie (imię, nazwisko, stanowisko) 6. Informacje dotyczące stanowisk pracy dla osób odbywających staż: Lp. Imię, nazwisko i PESEL kandydata stanowisko pracy (nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) pożądane kwalifikacje, poziom wykształcenia, predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Stopień niepełnosprawności proponowanego kandydata (oryginał orzeczenia do wglądu) Zatrudnienie osoby po zakończonym stażu (proszę zaznaczyć odpowiednie znakiem X): nie zatrudnię zatrudnię na czas... (czas określony, czas nieokreślony, inna umowa jaka)

3 III. DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W STARGARDZIE SZCZECIŃSKIM Informacja o umowach zawartych z organizatorem, w ciągu 12 pełnych miesięcy kalendarzowych poprzedzających złożenie niniejszego wniosku (dotyczy umów finansowanych ze środków PFRON): nr umowy o zorganizowanie stażu ze środków PFRON okres trwania umowy liczba osób skierowanych na staż liczba osób zatrudnionych po stażu liczba osób, które zostały zatrudnione po stażu i na dzień złożenia wniosku są zatrudnione nadal IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU 1. W ostatnich 12 miesiącach: korzystałam/em ze środków przyznawanych na rozpoczęcie działalności gospodarczej nie korzystałam/em ze środków przyznawanych na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 2. W okresie ostatnich 6-ciu miesięcy przeprowadzałam/em / nie przeprowadzałam/em redukcji zatrudnienia. 3. W stosunku do jednostki, którą reprezentuję, toczy się / nie toczy się postępowanie upadłościowe i został / nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 4. Zalegam / Nie zalegam z wypłatą wynagrodzeń wobec zatrudnionych pracowników. 5. Posiadam / Nie posiadam zaległości w opłacaniu składek ZUS/KRUS. 6. Posiadam / Nie posiadam zaległości, w opłacaniu podatków wobec Urzędu Skarbowego lub Urzędu Gminy lub innego organy podatkowego. Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art Kodeksu karnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Data (podpis i pieczątka organizatora lub upoważnionej osoby)

4 PROGRAM STAŻU Załącznik..... (nazwa pracodawcy) (nazwa komórki organizacyjnej) 1. Nazwa zawodu lub specjalności, której program dotyczy (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) Zakres zadań wykonywanych przez osobę niepełnosprawną w trakcie odbywania stażu: 3. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: 4. Sposobem potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie: 5. Opiekunem osoby objętej programem stażu będzie (imię i nazwisko, zajmowane stanowisko):. (podpis i pieczątka organizatora lub upoważnionej osoby)

5 DO WNIOSKU NALEŻY ZAŁĄCZYĆ: 1) Dokument potwierdzający formę prawną organizatora lub jego kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem: a) w przypadku spółek umowa spółki lub odpis z KRS, b) w przypadku stowarzyszeń i fundacji odpis KRS, c) w przypadku jednostek samorządu terytorialnego i innych jednostek sektora finansów publicznych dokumenty potwierdzające fakt powołania jednostki, statut, dokumenty, z których wynika upoważnienie do występowania w imieniu jednostki, d) w przypadku rolników dokument potwierdzający fakt posiadania gospodarstwa rolnego (decyzja nakaz płatniczy podatku rolnego lub zaświadczenie z właściwego urzędu gminy), e) w przypadku rolników prowadzących dział specjalny produkcji rolnej zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o prowadzeniu działów specjalnych produkcji rolnej. 2) Pełnomocnictwo osób wskazanych do reprezentacji podmiotu (jeśli nie wynika ono z innych dostarczonych dokumentów). 3) Program stażu. 4) Oświadczenie o niezaleganiu ze składkami wobec ZUS (lub KRUS w przypadku rolników). 5) Oświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami podatkowymi wobec Urzędu Skarbowego (lub właściwego urzędu gminy w przypadku rolników). 6) Orzeczenia o stopniu niepełnosprawności proponowanego kandydata (oryginał do wglądu). Wniosek zostanie rozpatrzony wyłącznie w przypadku dostarczenia wszystkich wymaganych dokumentów. WYJAŚNIENIA DO WNIOSKU: 1. Na staż do 6 miesięcy, finansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych może zostać skierowana osoba niepełnosprawna zarejestrowana jako poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu. Na staż do 12 miesięcy, finansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych może zostać skierowana osoba niepełnosprawna, zarejestrowana jako poszukująca pracy niepozostająca w zatrudnieniu, która nie ukończyła 30 roku życia. 2. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie osoby w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą (nie zatrudnia pracowników) staż może odbywać jednocześnie jedna osoba. 3. Czas pracy osoby niepełnosprawnej odbywającej staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a osoby niepełnosprawnej zaliczonej do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Osoba niepełnosprawna nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. O ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga pracy w niedzielę i święta lub systemie pracy zmianowej urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w takim rozkładzie czasu pracy. 4. Opiekun osoby odbywającej staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami odbywającymi staż u danego organizatora stażu. 5. Osoba niepełnosprawna nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych.